1、.1消化科病例巡讲消化科病例巡讲.2患者，男，患者，男，2828岁，工人。岁，工人。主因主因“呕血、黑便呕血、黑便4 4天天”入院。入院。4 4天前，无诱因发现大便发黑，成形，量如常，天前，无诱因发现大便发黑，成形，量如常，继而呕血一次，量约继而呕血一次，量约10ml10ml。此后间断黑便，每此后间断黑便，每日日1-31-3次，诊所治疗不佳。次，诊所治疗不佳。1 1天前，再次呕血一天前，再次呕血一次约次约150ml150ml，当地建议住院治疗，因外地打工不当地建议住院治疗，因外地打工不便，遂乘机返回本市，当日落地后再次排黑色便，遂乘机返回本市，当日落地后再次排黑色成形便成形便1 1次，呕血次，
2、呕血1 1次约次约400ml400ml，并出现晕厥，苏并出现晕厥，苏醒后拔打醒后拔打120120送入我院。送入我院。平素体健，无胃、肝病史，无烟、酒嗜好。平素体健，无胃、肝病史，无烟、酒嗜好。.3 T36.9 T36.9，P126P126次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP121/64mmHgBP121/64mmHg。神志清楚，脉细速，面色、睑结膜苍白，巩膜无神志清楚，脉细速，面色、睑结膜苍白，巩膜无黄染，双肺（黄染，双肺（-），），HR126HR126次次/分，律齐，无杂音。分，律齐，无杂音。腹平软，胃脘部压痛，肝脾肋下未触及，移动性腹平软，胃脘部压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（浊
3、音（-）。.4 一、初步诊断：一、初步诊断：1、急性上消化道大出血急性上消化道大出血 消化性溃疡？消化性溃疡？2、失血性休克失血性休克二、诊断依据：二、诊断依据：1、青年，男性青年，男性 2、呕血、黑便呕血、黑便4天天 3、一过性晕厥一过性晕厥 4、胃脘部压痛胃脘部压痛.5 5 5、不支持：既往无病史，出血速不支持：既往无病史，出血速度快、量大，失血性休克度快、量大，失血性休克 .6三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？1、支持证据：急起发病，出血速度快、量大，支持证据：急起发病，出血速度快、量大，失血性休克失血性休克 2、不支持证据：无乙
4、肝等肝病史、年龄较轻及不支持证据：无乙肝等肝病史、年龄较轻及无黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。无黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。.7 1、I I级护理、报病重、留陪人、禁饮食、绝对卧床、级护理、报病重、留陪人、禁饮食、绝对卧床、心电血压呼吸监护等。心电血压呼吸监护等。2、立即建立双静脉通路、立即建立双静脉通路 3、迅速扩张血容量：羟乙基淀粉、晶体液（生理盐迅速扩张血容量：羟乙基淀粉、晶体液（生理盐水等）水等）4、立即抽血化验、配血、约血（血浆及红细胞）立即抽血化验、配血、约血（血浆及红细胞）.8 5、抑酸：质子泵抑制剂（兰索拉唑）静点抑酸：质子泵抑制剂（兰索拉唑）静点 6、抑制胃肠道血供：
5、生长抑素：抑制胃肠道血供：生长抑素：500ug/h持续持续微量泵入微量泵入 7 7、联系外科会诊，必要时手术止血联系外科会诊，必要时手术止血 入院后急查：入院后急查：血常规：血常规：WBC7.17WBC7.1710101212/L/L，HbHb：39g/L39g/L，PLTPLT：818110101212/L L，BUNBUN、CrCr、血糖、电解质正常，血糖、电解质正常，肝功能肝功能ALTALT、ASTAST、ALPALP、GGTGGT正常，正常，CHECHE：2142U/L2142U/L，ALB28.7g/LALB28.7g/L。.9 入院入院1h1h后，再次呕血约后，再次呕血约800ml
6、800ml，测血压降至测血压降至80/47mmHg80/47mmHg。经扩容、止血及输血等处理后，生命体经扩容、止血及输血等处理后，生命体征逐渐平稳，征逐渐平稳，于于2020：0000测血压测血压100/59mmHg100/59mmHg。夜间患者未再。夜间患者未再呕血、黑便，血压稳定、上升，心率下降。呕血、黑便，血压稳定、上升，心率下降。.10 次日，家属到院后，追问病史，得知患者母次日，家属到院后，追问病史，得知患者母亲生前患有亲生前患有“乙肝乙肝”。结合化验所示，考虑。结合化验所示，考虑“乙乙肝、肝硬化肝、肝硬化”可能。可能。下午行急诊胃镜检查：重度食管静脉曲张并下午行急诊胃镜检查：重度食
7、管静脉曲张并出血（见下片）出血（见下片）检查进行时，建议患者行内镜下套扎止血治检查进行时，建议患者行内镜下套扎止血治疗，患者家属拒绝。疗，患者家属拒绝。.11.12 入院化验示外周血小板、血清白蛋白明显低入院化验示外周血小板、血清白蛋白明显低于正常。于正常。2016-11-142016-11-14检查：乙肝标志：检查：乙肝标志：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）2016-11-15 2016-11-15检查检查 血常规：血常规：WBC：3.441012/L，HGB：88g/L，PLT：471012/L。B B超：超：肝硬化、脾大、门脾静脉增宽、腹腔积肝硬化、脾大、门脾静脉增宽
8、、腹腔积液。液。.13 至此，至此，疾病诊断明确：疾病诊断明确：乙肝后肝硬化，失代偿期，食管静脉曲乙肝后肝硬化，失代偿期，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克张破裂出血，失血性休克 继续抑酸、降门脉压等止血及扩容输血、继续抑酸、降门脉压等止血及扩容输血、保肝等治疗，出血未停止，严密观察。保肝等治疗，出血未停止，严密观察。.14 2016-11-192016-11-19应家属要求，行应家属要求，行内镜下食管静脉曲张套扎术治疗（内镜下食管静脉曲张套扎术治疗（EVLEVL）。.15.16 2016-1-21 2016-1-21乙肝病毒定量：乙肝病毒定量：HBV-DNA：1.43E+05（正常正常5.00
9、E+025.00E+02）制定抗病毒治疗方案，嘱出院后长期坚制定抗病毒治疗方案，嘱出院后长期坚持治疗，定期随访复查。持治疗，定期随访复查。.17 1、是否存在休克？是否存在休克？神志清楚，血压不低，神志清楚，血压不低，BP121/64mmHg BP121/64mmHg，能否能否排除休克？当然不能！患者有过排除休克？当然不能！患者有过晕厥晕厥情况，情况，说明存在严重说明存在严重体位性低血压，体位性低血压，是休克存在的是休克存在的有力证据有力证据！结合脉细速、心率增快（！结合脉细速、心率增快（P/HRP/HR：126126次次/分）等，考虑休克早期（微循环缺血分）等，考虑休克早期（微循环缺血期），
10、期），休克必须早期识别休克必须早期识别，才能有效抢救，才能有效抢救，否则延误时机，后果严重。否则延误时机，后果严重。.18 2 2、是否输血？是否输血？既然有休克，当然要立即输血，因为是既然有休克，当然要立即输血，因为是失血性休克失血性休克啊！啊！可以先晶可以先晶/胶体扩容，但胶体扩容，但必须输血必须输血，要么就是要么就是血的代价！血的代价！HbHb不是输血的主要指标，消化道不是输血的主要指标，消化道出血输血指征首先是有无休克。出血输血指征首先是有无休克。.193、上消化道出血原因鉴别：、上消化道出血原因鉴别：最常见原因仍为消化性溃疡，大出血并不罕最常见原因仍为消化性溃疡，大出血并不罕见，结合年龄、病史，本病例首先考虑该病，见，结合年龄、病史，本病例首先考虑该病，没有问题，抢救原则是一样的。当然，最终没有问题，抢救原则是一样的。当然，最终确诊依赖胃镜，而且镜下治疗可作为止血手确诊依赖胃镜，而且镜下治疗可作为止血手段。段。.20 4 4、食管静脉曲张套扎术：食管静脉曲张套扎术：EVL EVL具有立即止血及预防再出血的作用，具有立即止血及预防再出血的作用，在肝硬化食管静脉曲张出血指南中，列为一在肝硬化食管静脉曲张出血指南中，列为一级级/二级预防措施。二级预防措施。.21
