1、护理疾病查房_矽 肺 矽肺又称硅肺。是尘肺中最为常见的一种类型，是由于长期、持续、过量地吸入含有游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛结节性纤维化为主的一种慢性病。是尘肺中最常见、进展最快、危害最严重的一种类型。矽肺的基本病变是形成矽结节和肺间质广泛纤维化：1、矽结节的形成 典型的矽结节是同心圆排列的胶原纤维，酷似洋葱的切面。胶原纤维中间可有矽尘，矽尘可随组织液流向他处形成新结节。由于矽尘作用缓慢，所以脱离矽尘作业后，矽肺病变仍可以继续进展。2、肺间质改变 肺泡间隔和血管、支气管周围大量粉尘沉着以及尘细胞聚集，致使肺泡间隔增厚。以后纤维组织增生，肺弹性减退。小结节融合和增大，使结节间肺泡萎陷。在纤
2、维团块周围可出现代偿性肺气肿，甚至形成肺大泡。3、肺的淋巴系统改变 尘细胞借其阿米巴样运动，进入淋巴系统，造成淋巴结纤维组织增生，特别是肺门淋巴结出现肿大、硬化。随之而来的是淋巴逆流，尘细胞随淋巴液从肺门向周围聚积，并到达胸膜。4、胸膜改变 胸膜上尘细胞和矽尘淤滞，也可引起纤维化和形成矽结节；胸膜增厚、粘连。在重症病例，膈胸膜的肺大泡破裂时，因胸膜粘连，自发性气胸往往是局限性的。支气管-肺炎型 变态反映性曲菌病 曲菌球 继发性肺曲菌病 胸闷心悸 胸痛 刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困难 头昏乏力 失眠 咯血咯血（可由于呼吸道长期慢性炎症引起粘膜血管损伤，痰申带少量血丝;也可能由于大块纤维化病灶的溶解破
3、裂损及血管而使血量增多。）食欲减退 临床表现有3种形式：慢性矽肺、急性矽肺和介于两者之间的 加速性矽肺，这两种临床表现形式与接触粉尘浓度、矽肺含量与接尘年限有显著关系，临床以慢性矽肺最为常见。1、肺功能检查2、X线表现 X线胸片是诊断矽肺的主要方法。主要表现为结节阴影（直径一般在13mm）、网状阴影或（和）大片融合病灶。其次为肺门改变、肺纹理改变和胸膜改变。肺结核 肺部感染 慢性支气管炎及阻塞性肺气肿 自发性气胸护理诊断 1：气体交换受损相关因素：与肺组织纤维化导致肺通气换气功能障碍、肺泡-微血 管膜改变有关，表现为气喘。预期目标：1、病人能掌握有效的呼吸技巧。2、病人主诉喘憋症状减轻。3、病
4、人动脉血气分析值在正常范围内。评估：1、评估病人的神志、精神状况 2、评估呼吸频率、节律、深度，紫绀状况及脉搏和血压。3、评估动脉血气分析值变化措施：1、协助病人取半坐卧位或摇高床头30度，有利于呼吸和 咳痰。2、指导并鼓励病人有意识地使用呼吸技术（缩唇呼吸和 腹式呼吸），以增加肺活量。3、保持病室温度2022，湿度5070%，过冷或干燥 的空气会引起呼吸道痉挛。（可在病房内用电风扇，脸 盘盛水以调节温、湿度。）4、保持病室内空气新鲜，每天定时通风两次，每次2030 分钟，冬天注意保暖。5、劝病人戒酒，减少对肺部的刺激。6、做好氧气雾化及用药护理。7、必要时吸氧并做好相关护理。护理诊断2：低效
5、性呼吸型态相关因素：与肺活量减少、支气管病变有关。表现为活动后喘息 样呼吸。预期目标：1、病人能维持最佳呼吸型态。2、呼吸平稳，规律。评估：1、评估病人的呼吸型态、呼吸频率、节律、深度。2、评估病人有无紫绀，监测动脉血气分析值措施：1、给病人提供有利于呼吸的体位。2、每天监督指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸和腹 式呼吸。3、解除病人焦虑：在病人呼吸困难期间，有家属或医护 人员陪在病人身边。4、必要时吸氧以及做好管道护理。护理诊断3：清理呼吸道无效。相关因素：与呼吸道炎症、阻塞有关，表现为白色粘痰，不易 咳出。预期目标：1、病人能有效地咳出痰液 2、病人呼吸道通畅。评估：1、评估病人痰的颜色、
6、性状、量、气味及其粘稠度等。2、评估病人咳嗽的频率、程度等。3、评估病人的体力情况，包括能否咳出痰液。措施：1、保持呼吸道通畅：鼓励病人有效咳嗽，指导有效的排 痰方法。2、端坐位/半卧位，协助病人拍背 3、指导病人多饮水，饮水量在20003000ml左右/日.4、用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物/雾化，观察 药物的疗效及不良反应。5、做好口腔护理，保持口腔清洁。护理诊断 4：焦虑相关因素：与病情反复发作、担心预后有关。表现为心 神不安，疑问增多。预期目标：1、病人能说出焦虑的原因。2、病人能采取减轻焦虑的应对措施。3、病人主诉焦虑感减轻或消失。措施：1、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人
7、 一起分析产生焦虑的原因。2、提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。3、鼓励病人家属关心、参与病人护理，并避免在病 人面前暴露出不耐烦情绪。4、引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面 适时给予鼓励。5、与病人谈心交流，在行各种诊疗和护理操作前 后，向病人详细说明检查的目的、配合方法的，以 消除紧张情绪。护理诊断5：有感染的危险。相关因素：与肺的防御功能受损、白细胞减少、血红蛋白降低、前列腺增生有关。预期目标：1、病人感染的危险因素降到最低。2、病人住院期间不发生感染。评估：1、听诊肺部呼吸音，监测呼吸音的异常改变，罗音可能提 示有肺部感染。2、评估病人痰液的改变：如痰液突然增加，颜色改变
8、、粘 稠度等。3、评估感染的症状和体征：发烧、寒战、咳嗽加重、白细 胞增高等。4、评估病人的口腔黏膜有无异常。5、评估病人的尿色、尿量、性状，解尿时尿液是否成线，有无尿急、尿频、尿痛情况。措施：1、保持病室内空气新鲜，每天定时通风两次，每次2030 分钟。2、鼓励病人有效咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留。3、督促病人每日做做深呼吸和有效咳嗽。4、每日饮水量在20003000ml左右。5、督促病人饭前、饭后漱口，保持口腔清洁，建议用软毛 牙刷刷牙。6、鼓励病人应用含乳酸杆菌多的饮料（如酸奶）。护理诊断6：营养失调：低于机体需要量相关因素：与食欲下降（疲乏、不思饮食所致）有关，表现 为胃纳差（缺少
9、量化）。预期目标：1、病人能叙述基本的饮食营养知识。2、病人一周内进食量增加，并逐渐维持食量在 45两/日间 3、病人体重无明显减轻，住院期间体重减少不 超过2公斤。评估：1、监测并记录病人的进食量。2、评估引起病人食欲下降的因素。3、监测检验结果，注意白蛋白及电解质情况 措施：1、进餐前30分钟停止进行治疗护理，减少不良刺激，让病人在轻松的环境下进食。2、向病人讲解摄取充足的营养物质对恢复健康的重要 性。3、指导病人低盐低脂饮食，提供营养丰富易消化的食 物，少量多餐。4、选择多样化饮食，增加饮食的色、香、味、美，刺 激病人食欲。5、在不影响治疗的前提下，尽量满足病人想吃的食品。6、指导病人保
10、持口腔清洁舒适，增进食欲。护理诊断7：睡眠形态紊乱相关因素：与夜间咳嗽有关，表现为易醒。预期目标：1、病人能叙述出妨碍睡眠的原因、促进睡眠的方法。2、1周后，病人夜间连续睡眠6小时。评估：1、评估具体原因，如入睡困难、易醒等。2、监测具体睡眠时数。措施：1、夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干 扰病人睡眠。2、睡前喝杯牛奶，禁饮浓茶、咖啡等影响睡眠的食物。及 3、时妥善处理好排泄问题。4、保持环境安静，保证病人的舒适，睡前协助病人擦洗 泡脚等生活护理 5、尽量减少病人白天的睡眠次数和时间。6、避免与处在焦虑状态的病人接触。7、睡前排尿，将便器放在病人易拿取的地方。护理诊断8：有受伤的危
11、险相关因素：与高血压、药疗引起的血压降低、疲乏/无力、双足抽 搐、血小板减少有关。预期目标：1、病人及家属能认识到潜在的危险因素，为病人提供 安全的防护措施。2、病人的血压维持在正常范围内。3、病人主诉症状减轻或消失。4、病人住院期间无撞伤/跌伤，皮肤、黏膜无出血。评估：1、观察和询问病人有无不适。2、用降压药时密切监测血压变化。3、评估环境中潜在的危险因素，如；活动场所光线暗、拥 挤，地面滑、鞋子不合适。4、监测病人的凝血情况，如血小板减少、出血时间延长等。5、监测全血细胞和血红蛋白。6、评估皮肤表面有无出血症状：出血点、紫癜、血肿、黏 膜出血等。措施：1、病人头晕、头痛等不适时，嘱病人卧床
12、休息。2、保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不 良刺激。3、指导并督促病人按时、正确服药，不可擅自增减药物。4、病人下床活动时有人陪伴在身边。5、活动中动作宜缓，避免碰磕。6、在病人静脉注射部位，拔针后增加按压时间。7、尽量避免肌肉注射。8、嘱病人避免突然改变体位。9、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。10、指导病人穿大小合适，鞋底不滑的鞋子。11、护士经常巡视病房，协助病人所需。护理诊断 9：活动无耐力相关因素：与氧的供需失调、身体虚弱有关。表现为表现为疲惫、乏力。预期目标：1、病人活动量增加时无喘憋症状。2、病人主诉进行活动时虚弱、疲惫感减轻或消失。3、病人能掌握交替活动
13、和休息的方法。评估：1、评估病人对日常活动的耐受程度。2、评估病人活动无耐力的表现。措施：1、卧床休息，避免剧烈活动，必要时吸氧。2、将病人日常使用的生活用品（如：卫生纸、茶杯等）放 在病人容易拿取的地方。3、根据病情或病人需要，协助其日常生活活动，以减少能 量消耗。4、鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。5、指导病人使用床栏、扶手等辅助设施，以节省体力和避 免摔伤。6、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。护理诊断10：排便异常：便秘相关因素：与活动量减少有关预期目标：1、病人能够说出预防便秘的措施。2、每12天排便一次评估：1、评估引起便秘的因素。2、评估病人过去的排便习惯。3
14、、评估病人大便次数和性状。措施：1、介绍含纤维素多的食物种类：如带皮的新鲜水果和各种 蔬菜。2、如果没有禁忌，鼓励病人每天补充足够的水分，饮水量 达到2000ml3000ml/日。3、指导病人每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，每次10分钟，以增加肠蠕动，以促进排便。4、病情允许情况下，鼓励病人增加活动量。5、指导病人养成定时排便的习惯。6、督促病人生活有规律，避免有意识地抑制便意。护理诊断11：知识缺乏：缺乏疾病的相关知识预期目标：病人能掌握深呼吸、有效排痰的方法，掌握饮食、锻 炼、正确服药等相关知识。评估：1、评估病人的文化程度及接受能力。2、评估病人对疾病知识的了解程度。措施：1、给病人讲解本
15、病的基本知识：发病诱因、感染的症状和 体征。2、授予病人深呼吸、有效排痰的方法，并督促病人每天坚 持做。3、饮食指导：1）给足够热量、低脂、低盐、低胆固醇、低碳水 化合物的食物，如植物蛋白、酸奶、鱼、瘦肉、蛋类等；少吃高脂肪、高热量食物，如巧克力、肥肉等。2）避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马 铃薯和胡萝卜等。3）避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马 铃薯和胡萝卜等。4）避免易引起便秘的食物，如油腻食物、干果、坚果等。5）多吃新鲜水果及蔬菜，黑木耳、红枣、红豆、黑豆、花 生等煮烂服用。4、指导病人正确服药，告知病人不能擅自增加或减少药 量。5、戒酒。康复练习 可以使进行性气流阻塞、严
16、重呼吸困难而很少活动的病人明显改善活动，提高生活质量。是COPD病人的一项重要治疗措施，主要包括呼吸生理治疗、肌肉锻炼、营养支持和精神治疗等多方面措施。呼吸生理治疗是指帮助病人有效咳嗽及排痰等。肌肉锻炼方法包括全身性运动和呼吸肌锻炼。全身性运动：病人合适的非剧烈运动，如打太极拳、练气功、游泳、散步、康复器械等，鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。应持之以恒。呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼缩唇呼吸 病人先闭嘴用鼻缓慢吸气数秒钟，然后将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出；深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020分钟，每日2次，争取成为自然呼吸习惯 缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼
17、病人先闭嘴用鼻缓慢吸气数秒钟，然后将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出；深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020分钟，每日2次，争取成为自然呼吸习惯缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼 1）取仰卧位，护士将双手放在病人腹部，指导病人吸气；2）吸气时病人放松肩膀，通过鼻吸入气体，并将腹部向外突出，顶着护士的双手，屏气13秒钟，以保持肺泡张开。3）呼气时，护士双手在病人的腹部轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体。4）应护士与病人一同练习，病人掌握后再将自己练习，学会后每日2次，每次1020min，每分钟78次，反复训练。5）掌握仰卧位操作后，可坐位或站立前倾位继续练习。膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸 1）坐位，身体稍前倾 2）进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒 3）连续23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。4）用手按压上腹部，也可帮助拍痰
