1、1精神卫生服务的伦理与法律问题精神卫生服务的伦理与法律问题2内容大纲内容大纲精神卫生服务的伦理特点患者权益保障的要求产生医患纠纷的主要问题3精神卫生服务的伦理特点精神卫生服务的伦理特点4人类对精神疾病的认识人类对精神疾病的认识远古时代：远古时代：魔鬼附体、冒犯神灵后的惩罚魔鬼附体、冒犯神灵后的惩罚希波克拉底时代希波克拉底时代 ：体液不协调体液不协调中世纪中世纪 ：原罪原罪文艺复兴时期：文艺复兴时期：神经网络故障（疯人院）神经网络故障（疯人院）16-1716-17世纪：世纪：大禁闭、社会控制（总医院）大禁闭、社会控制（总医院）18-1918-19世纪：世纪：人道主义解放运动人道主义解放运动202
2、0世纪以后：世纪以后：法律保障法律保障5精神卫生机构的总体现状精神卫生机构的总体现状偏见歧视较为普遍偏见歧视较为普遍规模较大但设备设施简陋陈旧规模较大但设备设施简陋陈旧封闭式管理、非自愿治疗封闭式管理、非自愿治疗服务观念和方式落后服务观念和方式落后发展动力不足、岗位缺乏吸引力发展动力不足、岗位缺乏吸引力患者权益缺少有效保障患者权益缺少有效保障6精神科临床工作的特殊性精神科临床工作的特殊性患者就诊形式患者就诊形式特殊的治疗方法（如特殊的治疗方法（如ECTECT）药物副作用明显药物副作用明显约束隔离约束隔离 强制治疗强制治疗隐私与保密隐私与保密危险行为危险行为7患者权益保障的有关要求患者权益保障的
3、有关要求8在精神卫生机构中的权益和条件在精神卫生机构中的权益和条件指定的专业机构（精神病人）获得及时、规范的医疗救治保证私密性和通讯自由不被强迫劳动，自愿劳动有报酬独立的医学伦理委员会9患者的权益患者的权益隐私保护隐私保护医疗相关信息未经许可不应泄露给第三方医疗相关信息未经许可不应泄露给第三方特定的例外情形特定的例外情形对泄露隐私要加以处罚对泄露隐私要加以处罚获取信息获取信息自由而完整地获取临床信息自由而完整地获取临床信息特定的例外情形特定的例外情形知情同意知情同意10知情同意知情同意患者和患者和/或监护人、近亲属应被告知或监护人、近亲属应被告知:诊断诊断病情病情治疗方法及其可能后果治疗方法及
4、其可能后果患者和患者和/或监护人、近亲属有权接受或拒绝治疗或监护人、近亲属有权接受或拒绝治疗特定的例外情形特定的例外情形强制住院和治疗强制住院和治疗临床需要限制知情的情况临床需要限制知情的情况11知情同意（续）知情同意（续）针对精神障碍的手术治疗：针对精神障碍的手术治疗：两名以上副主任以上职称专科医师决定两名以上副主任以上职称专科医师决定告知患者和告知患者和/或监护人、近亲属可能后果或监护人、近亲属可能后果取得书面知情同意取得书面知情同意经医学伦理委员会审查批准经医学伦理委员会审查批准患者接受新药、新的治疗方法临床试验必须患者接受新药、新的治疗方法临床试验必须:告知实验的目的、方法及可能产生的
5、后果告知实验的目的、方法及可能产生的后果取得书面知情同意取得书面知情同意12隐私保护（范围）隐私保护（范围）病情、诊断结论、治疗方案、预后判断病情、诊断结论、治疗方案、预后判断个人史、过去史、家族史内容个人史、过去史、家族史内容书信、日记等资料书信、日记等资料肖像或视听资料肖像或视听资料13隐私保护（特殊问题）隐私保护（特殊问题）疾病和医疗信息建档跟踪监测与患者隐私疾病和医疗信息建档跟踪监测与患者隐私保护保护为第三方服务与隐私保护为第三方服务与隐私保护患者获取信息与特定信息的保密患者获取信息与特定信息的保密14非自愿住院形式非自愿住院形式15约束与隔离约束与隔离由专科医师医嘱决定由专科医师医嘱
6、决定避免可能对自身或他人的伤害避免可能对自身或他人的伤害按照操作规范执行按照操作规范执行禁止利用约束或隔离惩罚患者禁止利用约束或隔离惩罚患者16产生医患纠纷的主要问题产生医患纠纷的主要问题17定定 义义 损害结果：损害结果：身体伤害、精神伤害、身体伤害、精神伤害、欺骗欺骗损害结果并不全由侵害或者疏忽所导致损害结果并不全由侵害或者疏忽所导致侵害重于疏忽侵害重于疏忽死于术后好过死于手术台上死于术后好过死于手术台上 医疗过失医疗过失（医学术语）（医学术语）：未能恰当地执行诊疗计：未能恰当地执行诊疗计划，或者选择了错误的诊疗计划划，或者选择了错误的诊疗计划 医疗事故医疗事故（法学术语）（法学术语）：由
7、于未遵从医疗标准而：由于未遵从医疗标准而导致了（原本可以避免的）损害结果导致了（原本可以避免的）损害结果国家标准高于地方标准国家标准高于地方标准按医疗事故处理条例赔偿按医疗事故处理条例赔偿 医疗过错医疗过错（法学术语）：涉及民事赔偿的损害结果（法学术语）：涉及民事赔偿的损害结果18医疗过失医疗过失 昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根新的，但未插入患者胃内根新的，但未插入患者胃内 护士在使用该鼻饲管前给患者作护士在使用该鼻饲管前给患者作X X线透视，发现线透视，发现管子在患者肺内管子在患者肺内 重新进行插管，未造成任何后果重新进行插管，未造成任何后
8、果19损害结果损害结果 昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根新的，但未插入患者胃内根新的，但未插入患者胃内 护士给其鼻饲时，患者因插管在肺内而发生窒护士给其鼻饲时，患者因插管在肺内而发生窒息、咳嗽息、咳嗽 患者患者出现发烧等症状，使用抗生素治疗后好转，出现发烧等症状，使用抗生素治疗后好转，2 2天后肺部感染完全控制天后肺部感染完全控制20医疗事故医疗事故 昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根新的，但未插入患者胃内新的，但未插入患者胃内 护士给其鼻饲时，患者因插管在肺内而发生窒息、护士给其鼻饲时，患者因
9、插管在肺内而发生窒息、咳嗽咳嗽 虽全力抢救，患者仍在虽全力抢救，患者仍在1 1周后因肺炎而死亡周后因肺炎而死亡21医疗过错医疗过错 昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根昏迷患者丁某鼻饲管滑脱，刘医生给其重插一根新的，但未插入患者胃内新的，但未插入患者胃内 护士给其鼻饲时，患者因插管在肺内而发生窒息、护士给其鼻饲时，患者因插管在肺内而发生窒息、咳嗽咳嗽 虽然全力抢救，患者仍在虽然全力抢救，患者仍在1 1周后因肺炎而死亡周后因肺炎而死亡 法院认定，刘医生违反了公认的医疗标准，且院法院认定，刘医生违反了公认的医疗标准，且院方未发现鼻饲管插错，丁某家人获得方未发现鼻饲管插错，丁某家人获得2626
10、万元赔偿万元赔偿22精神科医患纠纷精神科医患纠纷/事故的主要原因事故的主要原因住院患者自杀（或未遂）诊断（有异议）/药物（过量、导致依赖或副作用）躯体疾病漏诊 监护纠纷/费用纠纷 治疗精神疾病失败约束（导致瘫痪或骨折）住院患者擅自离院患者伤害他人住院患者发生其他意外（猝死、跌伤、食物窒息等）2310%-16%10%-16%的自杀发生于住院精神疾病患者的自杀发生于住院精神疾病患者病房中最常见的自杀方式是上吊病房中最常见的自杀方式是上吊,窗帘钩和皮带最常用窗帘钩和皮带最常用约约1/41/4的住院自杀死亡发生于入院后第一周的住院自杀死亡发生于入院后第一周约约1/51/5的住院自杀发生于常规巡视的间隔
11、期的住院自杀发生于常规巡视的间隔期约约1/3-1/21/3-1/2的自杀死亡是在请假出院期间的自杀死亡是在请假出院期间精神疾病过程中的自杀往往起意于几秒精神疾病过程中的自杀往往起意于几秒-几小时之间，且几小时之间，且意图强烈；稍有不慎，就会乘机自杀意图强烈；稍有不慎，就会乘机自杀 精神卫生工作者通常认为住院自杀可以避免精神卫生工作者通常认为住院自杀可以避免 英国的调查英国的调查住院患者的自杀行为住院患者的自杀行为24诊断方面诊断方面 不可预测的自杀：未能合理评估不可预测的自杀：未能合理评估 可预测的自杀：未能合理记录；诊断和评估不恰当可预测的自杀：未能合理记录；诊断和评估不恰当治疗方面（可预测
12、的自杀）治疗方面（可预测的自杀）未能合理地观察未能合理地观察 未加约束（高危患者）未加约束（高危患者）过早出院（如假出院）过早出院（如假出院）过失出院过失出院 不当的允许自由活动不当的允许自由活动住院患者自杀的诉讼原因住院患者自杀的诉讼原因25年发生率：5.12%-37.06%少数患者有反复发生的倾向：1.17次-2.71次/人少数造成严重后果：71.4%-95.4%未造成明显的危害后果 英国资料英国资料住院患者的擅自离院住院患者的擅自离院26住院患者擅自离院的原因住院患者擅自离院的原因 未得到适当的治疗未得到适当的治疗 感到在病房里不安全感到在病房里不安全 病房里噪声太大病房里噪声太大 无法
13、外出无法外出 被工作人员强迫服药被工作人员强迫服药 与工作人员争吵或意见与工作人员争吵或意见不合不合 被工作人员骚扰被工作人员骚扰 受到其他病员威胁但未受到其他病员威胁但未能得到工作人员帮助能得到工作人员帮助 工作人员不肯倾听患者工作人员不肯倾听患者的诉说的诉说 工作人员对患者蛮横或工作人员对患者蛮横或态度粗暴态度粗暴 工作人员作弄患者工作人员作弄患者 工作人员的态度让患者工作人员的态度让患者感觉自己不受欢迎感觉自己不受欢迎27患者起诉医院的主要原因患者起诉医院的主要原因34%35%5%10%8%8%与医生沟通的问题与医生沟通的问题医生态度问题医生态度问题患者期望过高患者期望过高患者经济原因患者经济原因医生贬低先前的治疗医生贬低先前的治疗媒体/律师的蛊惑媒体/律师的蛊惑28控制潜在风险控制潜在风险29知法守法知法守法熟悉相关法律法规、规章制度、专业规范检查和治疗决定符合专业标准了解法律救济途径和司法程序主动运用法律手段30保护性医疗保护性医疗加强软、硬件建设保留医疗记录签署“零伤害协议”熟练运用书面协议的用语保护自己和同行
