1、 泌 尿 系 统 梗 阻 福建医大附属协和医院泌尿外科福建医大附属协和医院泌尿外科 蔡伟忠蔡伟忠 第一节 概 论 泌尿系统梗阻也称尿路梗阻(Obstruction of urinary tract)。 泌尿系统从肾小管开始肾盏肾盂 输尿管膀胱尿道，都是管道，管道 不畅就会影响尿的分泌和排出。 泌尿系许多疾病与梗阻常为因果。 上尿路梗阻与下尿路梗阻。 尿液的正常排出，有赖于尿路通畅及排 尿功能正常。 o按其梗阻性质分按其梗阻性质分: 机械性梗阻机械性梗阻 功能性梗阻功能性梗阻 o按其梗阻部位分按其梗阻部位分: 上尿路梗阻上尿路梗阻 下尿路梗阻下尿路梗阻 o按其梗阻程度分按其梗阻程度分: 尿路部份
2、梗阻尿路部份梗阻 尿路完全梗阻尿路完全梗阻 o按其梗阻时间分按其梗阻时间分: 急性尿路梗阻急性尿路梗阻 慢性尿路梗阻慢性尿路梗阻 梗阻病因梗阻病因 肾：结石、肿瘤、炎症、结核肾积水 肾盂输尿管交界处梗阻（先天性狭窄、 异位血管、纤维束） 肾小管梗阻受压多囊肾、海绵肾、尿 酸肾 肾脏肾脏 输尿管输尿管 结石、肿瘤、炎症、结核梗阻 先天性畸形、输尿管膨出梗阻 异位开口、腔静脉后输尿管梗阻 输尿管膀胱壁段的活瓣作用消失返流 梗阻 毗邻器官的炎症牵拉、肿瘤压迫梗阻 盆腔脓肿、妊娠压迫梗阻 医源性损伤：结扎、创伤疤痕梗阻 输尿管镜损伤输尿管梗阻 膀膀 胱胱 常见为膀胱颈梗阻。 前列腺增生、纤维化、肿瘤、
3、膀胱石 梗阻 膀胱调节功能障碍动力性梗阻 尿尿 道道 尿道狭窄（炎症、损伤、后尿道瓣膜、 结石、肿瘤、结核、憩室） 梗阻 尿道周围或阴道疾病梗阻 病理生理病理生理 泌尿系梗阻梗阻以上的尿路扩张、肾 积水，肾功能衰竭 上尿路梗阻初期管壁增厚、增加收缩 力后期失去代偿力管壁变薄张力减 退。 膀胱以下梗阻膀胱尿潴留输尿管与 膀胱连接部活瓣作用丧失尿液返流 肾积水。 泌尿系梗阻肾盂内压升高达到肾小 球滤过压肾小球停止滤过尿液形成 停止；“安全阀”开放尿液进入肾实 质的静脉、淋巴管肾组织萎缩、肾实 质变薄。 肾积水肾盂扩张、肾盂壁变薄肾乳 头萎缩变平、肾实质萎缩肾盂容积增 大全肾变成无功能的巨大水囊（直
4、至 超过1000ml） 泌尿系梗阻细菌进入血循环、有细菌 的尿经肾盏穹隆部裂隙血液合并感 染菌血症、肾盂肾炎、肾周围炎 泌尿系梗阻肾小球 滤过率降低，肾 血 流量减少，尿浓缩能力下降，尿酸化能 力损害。 尿路梗阻尿流停滞与感染结石形成 第二节第二节 肾积水肾积水 （Hydronephrosis） 尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压升高 肾盂扩张肾实质萎缩，称为肾积水。 临床表现 由于引起肾积水的原因不一，临床表现 也不一致，可以有症状，也可以无症状， 有些症状被其他病症所掩盖，有些症状 可暂时缓解，有些逐渐加重。 肾积水肾积水肾体积增大腹部包块 下尿路梗阻：排尿困难尿潴留肾积 水较晚肾功受损贫血乏
5、力、食欲不 振、恶心 肾积水肾积水感染寒战、高热、腰痛 脓肾 肾积水（长期）肾积水（长期）肾功能减退 双侧梗阻无尿 诊断：先确定肾积水，而后查明病因、 部位、程度、有无合并感染、肾功能是 否受损。 腹部包块可能是肾积水的表现。 实验室检查：血常规、血生化、尿常规+ 尿培养，必要时查T.B菌及脱落细胞检查。 X-ray：A、IVP：显影时间延长，出现浓 的肾影是急性梗阻的特点； B、R.P：双侧积水切忌两侧同时 造影 分肾功能，患侧尿检； C、穿刺造影； B-u.s：了解增大的肾是积水或实质的。 积水的程度：皮质萎缩情况 C.T：肾积水的程度、部位、病因 MR：MRI成像 肾扫描：了解肾损害程度
6、及分肾功能 肾图：有无梗阻及性质 治疗： 1、病因治疗：去除病因，保存患肾（根据病 因进行相 应手术如：取石、解除狭窄等） ESWL、膀胱手术 2、肾造瘘：若病情危急，可先行造瘘：暂时 性或永久性；双J管内引流 3、肾切除：肾积水严重、肾皮质薄、并发感 染、积脓、对侧肾功能好、患侧可切除。 第三节第三节 良性前列腺增生良性前列腺增生 （Benign prostatic hyperplasia） 良性前列腺增生简称前列腺增生，是老 年男性常见病，从病理角度讲细胞增多 的为增生，细胞增大为肥大，前列腺增 生是细胞增多，不是肥大，所以正确命 名应为前列腺增生。它占我院泌尿外科 病房住院病例的第三位。
7、 病因：前列腺增生的病因尚不十分清楚。 前列腺并没有内分泌功能，它分泌的前 列腺液为精液的一部分，是精子的营养 基。前列腺是内分泌的效应器官，它的 正常生理状态须要体内有足够的雄激素 始能维持，它的增生也与雌激素作用有 关。老年和有功能睾丸是BPH的两大因 素。性激素的失调是BPH的因素。 病理：前列腺增生始于围绕尿道精阜部 位的腺体移行带（5），其余的95 腺体由外周带（占3/4），中央带（占 1/4）组成。前列腺癌多起源于外周带。 前列腺增生主要是尿道周围移行带的腺 体、结缔组织和平滑肌的增生。 前列腺增生有两类结节：基质型、腺泡 型。前列腺增生以间质增生为主，增生 的前列腺体可将外周腺体
8、压扁形成假包 膜。增生使前列腺部尿道弯曲、伸长， 尿道受压变窄，引起排尿困难。其精阜 也随增生腺体下移至接近外括约肌处。 正常前列腺一般在20g, 增生多少与尿流 受阻的程度不一定成比例。 BPH引起排尿困难的因素 1、机械性梗阻 2、动力性梗阻 3、继发膀胱功能障碍 前列腺增生病因梗阻膀胱逼尿肌增厚粘 膜表面出现小梁形成小室、假性憩室。如若 膀胱容量较小、逼尿肌退变，顺应性差不稳 定收缩尿频、尿急急迫性尿失禁 输尿管间嵴增厚排尿困难加重膀胱扩张 输尿管末端活瓣作用丧失膀胱输尿管返流 肾积水，肾功能受损。 梗阻尿潴留、充盈性尿失禁感染和结石形 成 1、尿频：前列腺增生最初出现的症状， 尤以夜间
9、为著。尿频随梗阻加重而加重。 膀胱顺应性差逼尿肌不稳定尿频更为明 显。 2、排尿困难：前列腺增生的重要症状表 现为进行性排尿困难，常表现为排尿迟 缓、断续、排尿无力、射程变短、分叉、 尿后滴沥、尿线细。 临床表现临床表现 3、尿潴留：梗阻进一步发展，每次排尿 不能排尽全部尿液，出现膀胱残余尿， 过多的残余尿使膀胱失去收缩力，直至 表现充盈性尿失禁。 前列腺增生过程中可因气候变化、饮酒、 劳累引起前列腺突然充血，水肿而致急 性尿潴留。 4、其他症状： A、前列腺增生并感染或结石时：出现尿 频、尿急、尿 痛、发热等。 B、血尿。 C、肾积水、肾功不全。 D、腹部疝出现。 E、脱肛、内痔。 诊诊 断
10、断 1、病史与体检：50岁以上、男性、排尿 困难、下腹膨隆、直肠指诊：前列腺增 生。 2、辅助检查： A、B-u.s：经直肠探头检查：测定前列腺 三径、尿潴留、残余尿；对前列腺内部 结构分辨更精确。 B、尿流动力学检查：最大尿流率及平均 尿流率。排尿时间、尿道阻力；了解逼 尿肌功能、不稳定及顺应性情况。 C、膀胱内残余尿测定（不作常规检查）； D、膀胱镜检查（不作常规检查） 鉴别诊断鉴别诊断 1、膀胱颈挛缩：慢性炎症引起，年龄较 轻； 2、前列腺癌：前列腺结节较硬，活检、 及PSA（游离PSA及总PSA） 3、膀胱癌：血尿，膀胱镜检，B-u.s，X- ray造影，细胞学检查，流式细胞计检查；
11、4、尿道狭窄：损伤、感染史。 5、神经原性膀胱功能障碍：神经系统受 损伤史、下肢、会阴神经功能障碍。 治治 疗疗 1、等待观察：长期症状很轻者可以密切随访。 2、药物治疗： A、1受体阻滞剂：高特灵、哈乐、竹林胺、多 沙唑嗪 高特灵 1mg q.d 竹林胺 5mg q.d-Bid 哈 乐 0.2mg q.d B、5 还原酶抑制剂：保列治 C、植物提取物：通尿灵、柏诺特、保前列、爱 普列特（西发通）、 舍尼通、前列康 D、激素：雌激素：（乙底酚）（副作用大） 3. 手术治疗： A、腔道泌尿外科：TURP、TUVP；钬（Ho)激光 B、经尿道气囊高压扩张术； C、开放性手术： a.耻骨上经膀胱前列
12、腺摘除术； b.耻骨后前列腺摘除术； c.经会阴前列腺摘除术。 D、其他：微波、射频、冷冻、螺旋支架 第四节第四节 尿潴留尿潴留 （ retention of urine) 急性尿潴留是泌尿门诊常遇到的问题 急性尿潴留 慢性尿潴留 病病 因因 1、机械性梗阻：A、前列腺增生； B、 尿道狭窄； C、尿道损伤；D、尿道扩张 术后； E、膀胱、尿道的结石、肿瘤、 异物； F、毗领器官的压迫；G、畸形 2、动力性梗阻： A、麻醉、手术引起； B、炎症； C、肿瘤侵犯神经； D、药物： 阿托平、654-II、普鲁苯辛； E、低钾； F、高热、昏迷。G、糖尿病 治疗：解除病因，恢复排尿治疗：解除病因，恢复排尿 1、解除明确的病因，解除梗阻，取出结 石； 2、针灸； 3、导尿：无菌操作，慢速导出尿液，分 次、间断开放导尿管； 4、耻骨上膀胱穿刺抽尿或造瘘。 谢 谢!
