1、循证医学证据检索,2017-10-31,主要内容,一、循证医学实践,循证医学发展 循证医学与传统医学 循证医学实践过程,1、循证医学是什么,Evidence-Based Medicine 遵循证据的临床医学 定义：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施” -David L.Sackett,循证医学是一种理念,将最佳证据与医师的临床经验以及病人的需求和价值观三者结合起来对病人进行最有利的临床决策的过程。,EBM三要素,1、循证医学是什么,Patient Concerns,Best
2、Research Evidence,Clinical Expertise,EBM,7,医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?,面对不同杂志所得到的不同的结论；面对不同的病人；我们应用的是最佳的治疗方法吗？,临床问题,上级医生 指示,个人经验,教科书,专业著作 期刊文献,可能带有不同程度的偏倚、相互矛盾,上述资料,证据及其质量是循证医学的关键,2、传统医学循证医学,2、传统医学与循证医学,EBM模式下临床医师需要,选择最适宜的诊断方法； 提供最安全、经济、有效的治疗方法； 进行最精确的预后估计。,3、循证医学实践过程,3、循证医学实践过程,3、循证医学实践过程,EBM,提供
3、最佳证据,应用最佳证据,临床流行病学家 各专业临床学家 医学统计学家 医学信息工作者 （协作）,根据临床实践中的问题，到现有生物医学文献中收集、分析、评价及综合最佳研究成果（即证据）。 检索查全为主,联系自己在工作中所遇到的实际问题，查找、认识和理解最新最佳的证据，结合实际情况，客观、正确地应用。 检索查准为主,临床工作者 医疗管理决策者 卫生政策决策者 ,可相互转换,循证医学实践,证据使用者：如何获取高质量的文献 系统评价文献、随机对照试验文献、指南 证据提供者：撰写系统评价、Meta分析 角色不同，检索原则不同 应用临床证据 临床问题 产生临床证据 循证实践 临床研究 User Doer,
4、1、循证医学是什么,证据分类 证据分级 循证医学资源：,二、证据分类及资源选择,三、证据分类及常用证据资源,1、循证医学证据分类,1、循证医学证据分类,老五级新五级新九级GRADE分级,2、循证医学证据分级,老五级：,老五级新五级新九级GRADE分级,2、循证医学证据分级,新五级：,老五级新五级新九级GRADE分级,2、循证医学证据分级,新九级：,2、循证医学证据分级,老五级新五级新九级GRADE分级,EBM 2大核心：证据要分级 推荐有级别,GRADE证据质量和推荐强度,由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定 明确界定了证据质量和推荐强度 清楚地评价了不同治疗方案的重要结局 对不同级别证
5、据的升级与降级有明确综合的标准 从证据到推荐全过程透明 明确承认终端用户的价值观和意愿 就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南,GRADE分级优势：,GRADE证据质量和推荐强度,Example：Grade 2A “A”代表高质量证据，该证据可能来自设计良好、结果一致的随机对照试验，未来的研究不太可能推翻此结论。 “2”代表该推荐强度不高，是弱推荐。即此处理方案对患者的利弊相当或不明确，推荐仅代表作者观点，读者在运用此推荐到自己的患者时应谨慎结合实际情况和患者意见，必要时可以选择其他更好的方案。 “2A”综合起来意思就是
6、有充足的证据证明，运用此推荐方案无明显的利或弊或利弊不明确，但作者倾向此方案。,GRADE证据质量和推荐强度,循证医学证据结构5S模型,计算机决策支持系统,循证数据库和指南,循证杂志摘要,系统评价,原始研究,加拿大McMaster 大学临床流行病学与生物统计学教授R. Brian Haynes提出,二次研究证据,一次研究证据,3、循证医学资源,Systems （系统）,例:计算机决策支持系统 通过电子病案，将患者个体信息与当前可得的最好证据自动链接，并提醒或告知医护人员治疗的关键所在。 但是 现今的系统能达到如此完善程度的廖廖无几 只涵盖有限临床问题的系统 且多为各机构自己创建,循证医学证据结
7、构5S模型,Summaries（总结）,例:临床实践指南类和证据总结类数据库（NGC、CE、PIER、Up to date、Best Practice等） 整合了较低层次（摘要、综述、原始研究)当前可得的最佳证据，针对某一具体疾病提供有关其治疗选择的全面证据 总结的汇总性相对于单个摘要、综述、原始研究甚至它们的总和，都更具有优势。 但是 现有总结涉及的疾病种类不全面 制作成本高,循证医学证据结构5S模型,Synopses（摘要）,例：循证期刊类和证据评价类数据库（ACP Journal Club、CRD、EBMR等） 对单个原始研究和（或）系统综述的简要描述文献。 但是 单个摘要，可能说服力不
8、足 多个摘要（评价相同证据），结果可能分歧,循证医学证据结构5S模型,Syntheses（综述）,例：Cochrane Library、DARE等。 指系统评价（Systematic Reviews）和 Meta分析 。 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。,循证医学证据结构5S模型,Studies（研究）,例：Pubmed，Embase，SinoMed 期刊中的原始研究是基础，是一次文献。 对有关病因、诊断、治疗和预防等的原始研究，通过随机对照、病例对照、队列研究等方法获得的研究结果。 但是
9、自己要严格评价证据质量,循证医学证据结构5S模型,证据系统：计算机辅助决策系统，电子病历系统与循证数据库整合。Provation MD、ZynxCare 证据总结：循证数据库和指南，专家推荐意见 推荐强度和证据级别。UpToDate、Best Practice、NGC、DynaMed 证据摘要：循证杂志摘要，专家简要总结点评 。ACP Journal、EBM期刊 证据综述：系统评价。Cochrane Library 原始研究：未经评估。PubMed、 EMBASE、SinoMed等,3、循证医学资源,检索步骤 几种资源介绍,三、循证医学资源检索,明确临床问题及问题类型： 病因 诊断 治疗 预后
10、 不良反应,1、检索步骤,1、检索步骤-1：明确临床问题,构建临床问题-国际通用PICO原则,一孕25周出生的早产儿，重1700g，出生4小时侯出现呼吸困难、青紫、伴呼气性呻吟、吸气性三凹征，并进行性加重。经X线平片与CT检查，确诊为新生儿肺透明膜病（Hyaline membrane disease，HMD），又称新生儿呼吸窘迫综合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）。临床上孕妇产前可采用氨溴索（Ambroxol）预防新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 请问采用氨溴索治疗新生儿呼吸窘迫综合征是否可行？治疗的有效性及安全性又如何？,1、检索步骤-
11、1：明确临床问题,1、检索步骤-2：选择数据库,优先选择systems类数据库 所在单位没有systems或不能解决你的问题时，再依次逐级选择summaries、synopses、syntheses和studies 一旦在某一步解决，就不用再搜索下一级别的数据库敲黑板记重点！ 内容覆盖面 易用性和更新周期，以及可获得性。,1、检索步骤-3：检索词选择,关键词：指出现在文献中的具有检索意义，并能表达信息实质内容的名词和术语。或称文本词、自由词。 主题词：指能代表文献内容实质的经过严格规范化的专业名词术语或词组。更具有专指性，避免同义词的多次检索。,查全：采用关键词检索需要考虑哪些因素?,1. 注
12、意筛选同义词 如：heart attack 与 myocardial infarction， physiotherapy 与 physical therapy，gastrointestinal bleeding 与 gastrointestinal hemorrhage 等 2. 注意词形变化（词根-后缀） diet or diets or dietary,采用关键词检索需要考虑哪些因素?,3.注意缩写词 如：EBM or evidence-based medicine, SR or systematic review 4.注意词的拼写差异 如：ischemic / ischaemic pae
13、diatric / pediatric leukaemia / leukemia behaviour / behavior,MeSH 和Emtree简介,美国国立医学图书馆所编制的medical subject headings（医学主题词表，简称MeSH） EMBASE数据库中的医学主题词简称Emtree。 检索注意：不是每个数据库都有主题词检索； 不同的数据库主题表也有可能不同,Cochrane Library Best Practice Micromedex PubMed Sinomed 指南,2、资源介绍,Cochrane Library Best Practice Micromede
14、x PubMed Sinomed 指南,2、资源介绍,Cochrane协作网 性质：国际非赢利学术组织 宗旨: 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。 其研究涉及15个研究领域（Fields），按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种分为52个研究小组（Cochrane Review Groups, CRGs），还有13个由世界一流的临床流行病学家和统计学家组成的方法学工作组（Methods Groups ，MGs)，以保证系统评价的质量。,Cochrane Library,其内容包括6个子库： CDSR
15、 DARE CENTRAL CMR HTA NHSEED,Cochrane Library,Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane Reviews）系统评价数据库 收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol) 随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。,Cochrane Library,Cochrane Library,Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（
16、Other Reviews）效果评价文摘数据库 由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。 包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充 其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估,Cochrane Library,Central Register of Controlled Trials（ CENTRAL ：Clinical trials) 临床对照试验注册中心 资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochra
17、ne协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。,Cochrane Library,Cochrane Methodology Register (CMR) Cochrane方法学注册库 主要收录有关对照试验方法和系统评价方法学的相关文献的书目信息。 信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源于MEDLINE数据库和人工查找所得,Cochrane Library,Health Technology Assessment Database (HTA)卫生技术评估数据库 由英国约克大学Centre for Reviews and Dissemination (CRD)编
18、制 收集来自国际卫生技术评估协会网（INHTA）和其他卫生技术评估机构提供的完成和正在进行的卫生技术评估,Cochrane Library,NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations)NHS经济评估数据库 有关成本效益、成本效能的分析 有关成本效益的信息较难被证明、鉴定和解说，Economic Evaluations可协助决策者从全世界搜集系统性的经济性评估，并鉴定其质量及优缺点,Cochrane Library,Cochrane Library-快速、高级检索、浏览,Cochrane Library-热点关注,Cochrane
19、 Library-检索临床试验,Cochrane Library-其他子库,Cochrane Library 检索途径 浏览 按专业组 按主题 快速检索 高级检索 MeSH检索*,Cochrane Library-快速、高级检索、浏览,Cochrane Library-浏览,Cochrane Library-按专业组浏览,Cochrane Library-按主题浏览,Cochrane Library-主题浏览结果,细分主题,Cochrane Library-限定条件,各种限定条件,Cochrane Library-文献浏览与保存,保存PDF文件,快速检索、高级检索,快速检索：Title、Abs
20、tract、Keyword 高级检索： MeSH（主题词检索） 逻辑运算（not、or、and）,快速检索、高级检索,Cochrane Library-高级检索界面,Cochrane Library-Search limits,文献状态,子库选择,Search：多个检索词同时检索 Search Manager：把每次检索式add to search manager 便于保存管理检索策略 Medical Terms(MeSH)：主题检索 Browse：浏览,Cochrane Library-高级检索界面,Cochrane Library-各种图标,Cochrane Library-各种图标,Me
21、thodology：有关系统评价方法方面的研究资料。 Diagnostic：有关诊断测试准确性的系统综述。 Overview：多因素评价中两个或更多潜在干预措施对一个单一健康问题的影响 Conclusions Changed：指发表在最近一期（或最近一个季度）中的某系统评价结论有重要改变。 New Search：指发表在最近一期（或最近一个季度）的某系统评价进行了针对相关研究的新检索。 Major Change：指发表在最近一期（或最近一个季度）中某系统评价的研究方案有较大改动。 Withdrawn：撤销的 Commented：评论过的,Review：有完整的结果和讨论、数据分析和关于该篇re
22、view 的图表。 Protocol：系统评价的准备大纲（方案），包括背景、原理说明和方法。 Methodology：系统评价方法学研究的全文文献。 Comment：含有读者评论或批评的完全系统评价。 New：最新的Protocol 或Review。 New search：对已经出版的系统评价有关研究的新的检索。 Conclusions change：结论有重要的改变。 Major change：重大变化。 Withdrawn：被撤销的Review 或 Protocol。,Cochrane Library,精确检索：“clodronate therapy” 截词符 通配符(multiple:*
23、)、(single:?) Aid* matches aids,aidings,aided M?ni?re* matches Menieres 空白格表示“and” “,”表示“or” Gene therapy matches gene and therapy Gene,therapy matches genen OR therapy,Cochrane Library-检索技巧,大小写不敏感 支持位置near、next检索 Endocrine NEAR/5 therapy matches endocrine within 5 words of therapy (high NEXT risk NE
24、XT pregnancy) matches high-risk pregnancy and high risk pregancy,Cochrane Library-检索技巧,Cochrane Library-Browse,Cochrane Library-主题检索,主题词注释,树状结构表、是否扩展,检索结果,检索结果,主题检索-确定主题词,主题检索-确定副主题词,主题检索-确定副主题词，检索结果减少,确定主题词：MeSH 组配副主题词： 限定检索范围，缩小检索结果 etiology,diagnosis,therapy,prognosis. 主题词是否扩展：扩展包含该主题词在树状结构表中的下位词
25、,Cochrane Library-主题检索,Cochrane Library-Search Manager,Cochrane Library-保存检索策略（需要注册）,Cochrane Library 检索途径 浏览 按专业组 按主题 快速检索 高级检索 MeSH检索*,Cochrane Library-快速、高级检索、浏览,Cochrane Library Best Practice Micromedex PubMed Sinomed 指南,2、资源介绍,Best Practice,英国医学杂志（British Medical Journal, BMJ）集团出版， Clinical Evi
26、dence 的升级版，循证医学实践的最佳资源之一 该库对用户实行IP控制或用户名密码限制，不提供免费检索服务。,疾病种类：收录上千种的临床疾病 权威性： 由世界顶尖临床专家撰写，并有同行评审完成，专家总结的经验和建议。 核心价值： 收录上万多种的诊断方法。包括临床鉴别诊断、实验室检查、病史检查、诊断步骤和方法等 内容：收录了数千项的国际治疗指南和诊断标准的全文内容；并可定制中文指南和标准；此外还提供了大量的彩色病例图片和图像 整合：嵌入国际权威的药物处方数据库，提供最新的药物副反应和多种药物相互作用的最新证据,Best Practice,Best Practice-检索界面（中文）,在检索框中
27、键入与某种特定症状、诊断或治疗有关的关键词（如“哮喘”或“ECG”）进行检索，会反馈同义词检索结果 通过症状检索时，为保证检索全面，建议输入两个最主要的症状。 多个术语用逻辑运算符连接（AND可省略，系统默认） 检索短语加双引号。如“shortness of breath“或 “chest pain”。 可以通过选择特定字段提炼检索结果。如 Conditions, Diagnosis, Treatment, Evidence, Drug database, 或 Guidelines.,Best Practice-简单检索,按主题,按字顺,Best Practice-疾病浏览,主题细分,详尽内容
28、 在诊断治疗中有很多指南,Best Practice-疾病浏览,相关的SR,Best Practice更多资源-药物数据库,链接药物处方数据库,Best Practice更多资源clinical evidence,Best Practice更多资源clinical evidence,也可按疾病浏览和简单检索,Best Practice更多资源clinical evidence,PDF保存,Best Practice检索途径 疾病浏览 按字顺 按主题 简单检索,Best Practice,Cochrane Library Best Practice Micromedex PubMed Sinom
29、ed 指南,2、资源介绍,MICROMEDEX,MICROMEDEX,订购的和未订购的数据库,MICROMEDEX：中文界面,菜单：不同的检索平台,关键词查询： 输入药物、疾病或症状等的名称 简单的问题/概念 What is the treatment for hypertension What is the dosing for propofol （异丙酚）,MICROMEDEX快速检索,MICROMEDEX检索结果,快速回答：cholecystitis/drug therapy,深入回答,Care notes 生成各种文件,住院病人教育,Customize定制文件,药物相互作用、静脉注射相
30、容性、药物鉴定、药物比较,关键词查询： 输入药物、疾病或症状等的名称 简单的问题/概念 What is the treatment for hypertension What is the dosing for propofol （异丙酚）,MICROMEDEX,Cochrane Library Best Practice Micromedex PubMed：5S最底层，但是免费！ Sinomed 指南,2、资源介绍,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 由美国生物技术信息中心（NCBI）研制，是目前使用频率最高的免费MEDLINE网站 收录范围广、数据更新快 通
31、过相关链接，部分期刊可免费获取全文 可以检索到系统综述(包括Cochrane)、RCT、meta分析，循证医学期刊 检索途径丰富，实现复杂检索,PubMed,PubMed,PubMed检索界面,基本检索,主题检索,临床咨询,PubMed检索结果的限定,PubMed检索结果的限定,PubMed检索结果的限定,临床咨询,临床医生关注的,系统综述,Cochrane Library Best Practice Micromedex PubMed Sinomed：中文生物医学文摘数据库（缺乏中文循证知识库） 指南,2、资源介绍,Sinomed中国生物医学文献数据库,收录1978以来1600余种中国生物医
32、学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录530余万篇，全部题录均进行主题标引和分类标引等规范化加工处理。年增文献40余万篇，每月更新。 比知网、万方收录要全，检索途径要广。,Sinomed检索界面,Sinomed限定条件,Sinomed 主题检索,Sinomed 主题检索确定主题词,主题词注释及树状结构表,Sinomed 主题检索组配副主题词,限定条件，结果缩小,PubMed 与 Sinomed 通过限定文献类型获取各种证据,Cochrane Library Best Practice Micromedex PubMed Sinomed 指南,2、资源介绍,苏格兰（http:/www.sign.a
33、c.uk/guidelines)是目前推荐的循证实践指南制定的 代表机构 北美 美国(national guideline clearinghouse) http:/www.guidelines.gov/ 加拿大(CMA infobase clinical practice guidelines) http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp 欧洲 英国(包括多个指南库) http:/www.library.nhs.uk/guidance/(统一检索平台) 其它 新西兰（New Zealand Guidelines Group - Guidelines Library
34、 ） http:/www.nzgg.org.nz/ 澳大利亚(Australian National Health and Medical Research Council: Clinical Practice Guidelines） http:/www.nhmrc.gov.au/,各种指南,SIGN指南,SIGN指南,SIGN指南,NICE指南,NICE指南,新西兰NZGG,循证临床实践证据检索（证据使用者）： 首检循证医学数据库 可在短时间内找到问题答案 高质量的研究证据：系统评价、指南、随机对照实验 高质量的研究证据有限 再检综合性文献数据库,小结：,循证医学检索：,男性，56岁，因胸闷
35、，胸痛半小时，诊断为不稳定心绞痛，入CCU，急诊PCI给予支架治疗。术后给予常规抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林和波利维），术后第7天患者出现黑便，HGB下降1g，急诊胃镜提示胃窦部多发溃疡，考虑与抗血小板聚集药物有关。胃镜同时取活检，发现幽门螺旋杆菌阳性。 问题1 患者是否应该停药，停哪种/都停？给予消化道出血相关治疗后何时开始恢复抗血小板药物治疗？ 问题2 为预防患者今后再次出血，可以采取哪些措施,四、检索实例,问题1 P 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PC
36、I) 消化道溃疡 消化道出血 I 停用抗血小板药物 C O 问题2： P 同上 I Hp 根除 C O 减少出血复发,Ref 证据来源,按药物检索,商品名称化学名称,主题检索,组配副主题词 / 扩展 / 加权,数据来源与检索方法,十分棘手的临床问题 多学科共同关注：心内科，消化科，急诊科，输血科等 处理上“难以决断” 依据指南，结合具体情况，首先评估临床风险再予以治疗 抗血小板药物所致消化道损伤防治策略,低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin）对心肌梗死（myocardial infarction）的疗效-Cochrane 保健品硫酸氨基葡萄糖（glucosam
37、ine sulfate）对老年人骨关节炎（osteoarthritis）是否真的有效，长期服用是否安全BP pubmed,四、检索实例,北医三院订购的循证数据库,UpToDate能做什么？,202,Adult and Pediatric Emergency Medicine 成人与小儿急救医学 Adult Primary Care & Internal Medicine 成人初级保健和内科学 Allergy and Immunology 变态反应和免疫学 Cardiovascular Medicine 心血管医学 Endocrinology & Diabetes内分泌学与糖尿病 Family
38、Medicine 家庭医学 Gastroenterology & Hepatology胃肠病学与肝脏病学 General Surgery 普外科 Geriatrics 老年病学 Hematology 血液学 Hospital Medicine 医院医学 Infectious Diseases 传染病学 Nephrology & Hypertension 肾脏病与高血压 Neurology神经病学 Obstetrics, Gynecology & Womens Health 产科、妇科与妇女保健 Oncology 肿瘤科 Pediatrics 儿科 Pulmonary, Critical Care & Sleep Medicine 肺部、重症监护和睡眠医学 Psychiatry 精神病学 Rheumatology 风湿病学,Specialties,Thanks!,
