1、葡萄膜病CBL,北京大学第三医院 眼科 孙岩秀,病例一,男性,54岁, 左眼白内障术后半年,看不清 外院诊为“后发障”,患者要求行后囊激光切开。,还需要了解什么吗?(问病史),眼疼 似乎有,间断 眼胀 不明确 异物感 间断 眼红 间断,头疼 不明显 恶心 无 呕吐 无 突然/逐渐变化 逐渐 能否缓解 部分缓解,整体加重,问病史 二,眼睛以前得过什么病? 慢性虹睫炎 有多久病史? 多年,反复发作 白内障手术后早期视力如何? 视力提高明显,全身有什么病? 没有 糖尿病、高血压、脑梗? 都没有 关节炎? 没有 腰疼? 没有,导致视力下降的原因,屈光间质混浊 屈光状态异常 视网膜脉络膜疾患 视路疾病
2、颅内异常 视觉发育障碍(弱视),提炼主诉,左眼白内障术后渐进性视力下降间断眼疼半年,既往史,既往双眼虹睫炎多年,否认糖尿病、心脑血管病史、关节炎病史。,体检,视力 右眼OD 0.2 左眼OS 0.1,13,查体描述,结膜? 角膜? 前房? 瞳孔? 虹膜? 晶体? 眼底?,结膜充血鉴别,15,鉴别诊断,结膜炎 青光眼 后发障 眼底病,鉴别诊断,急性结膜炎 急闭青光眼 急性虹睫炎 症状 异物感/分泌物 眼胀/头疼/恶心/呕吐 眼疼/畏光/流泪 视力 正常 严重下降 下降 结膜 结膜充血 混合充血 睫状/混合充血 角膜 - 雾状水肿 无水肿, KP 前房 - 浅,无炎症细胞 不浅,炎症细胞 瞳孔 -
3、 散大 缩小 眼压 正常 高 正常/偏低,17,进一步检查,眼压(NCT非接触) OD 12.3mmHg OS 9.2mmHg 验光 OD -1.25DS -0.75DC*1750.5 OS -0.75DS -0.50DC*50.15,诊断,左眼慢性虹膜睫状体炎 左眼人工晶体眼 左眼后发障 右眼陈旧虹膜睫状体炎 右眼白内障(老年性?并发性?) 双眼屈光不正,治疗原则,局部治疗 皮质类固醇 非甾体类抗炎药 散瞳 热敷,全身治疗 治疗全身病 皮质类固醇 非甾体类抗炎药 免疫抑制剂 并发症的治疗,治疗,结膜下注射 地塞米松3mg 2%利多卡因0.1ml 滴眼液 醋酸泼尼松龙 5*6,每日三组 普拉洛
4、芬 Q.I.D 左氧氟沙星T.I.D 眼用凝胶 阿托品B.I.D,后续治疗,结膜下注射 Q.O.D*2 醋酸泼尼松龙减量 炎症控制后行YAG:Nd激光人工晶体表面抛光 一月后Tyn(-), Kp(-) 矫正视力OS: 0.6,并发症的治疗,并发性白内障(或后发障) 继发性青光眼(瞳孔闭锁) 带状角膜变性 眼球萎缩,病例二,男性,42岁 右眼红、疼、视力下降3天 视力 OD 0.3 OS 0.6,问病史,眼部病史 三年前,左眼有过类似发作,治愈后无反复。 全身病史 间断发作双膝盖疼痛,未予诊治 否认腰部晨僵 否认。,该照片仅用于科研教学,已征得患者本人同意,睫状充血,刺激症状明显,眼睑痉挛,体检
5、,房水闪辉视频1 房水闪辉视频2 房水闪辉视频3 小瞳孔下:眼底检查正常,左眼,还需要做什么检查?,眼压 显然验光 免疫学相关检查(血沉,风湿三项,HLA-B27,及相关血清抗体,可转风湿免疫科),诊断,右眼急性虹睫炎 左眼陈旧性虹睫炎,治疗,结膜下注射 地塞米松3mg 2%利多卡因0.1ml 滴眼液 醋酸泼尼松龙 5*6,每日三组 普拉洛芬 Q.I.D 左氧氟沙星T.I.D 眼用凝胶 阿托品B.I.D,病例三:,患者女,6岁,2014年3月21日首诊 主诉:双眼间断眼红伴视力下降3年,右眼加重1个月 既往史: 3岁时摔倒后双膝盖肿痛 出生时足月顺产,母亲孕期否认特殊疾病史。否认其他全身疾病史
6、,否认药物过敏史,否认家族遗传病史,父母视力正常。,眼部检查 右眼(2014-03-21),视力Vod=HM/30cm, Vos=0.6。 眼压:右眼20mmHg,左眼12mmHg。 右眼角膜透明,kp(-), Tyn(-), 前房浮游物(-), 虹膜纹理不清, 虹膜后粘连,瞳孔呈梅花形, 晶体全部混浊,眼底窥不入。,左眼角膜透明, kp(-), Tyn(-), 前房浮游物(-), 六点位虹膜后粘连, 晶体后囊下皮质混浊, 玻璃体混浊(-) 。,左眼,左眼裂隙灯放大照片,辅助检查,实验室检查,抗核抗体ANA(+) 血沉升高,诊断,青年类风湿性关节炎(少关节炎型) 双眼并发性白内障 双眼陈旧性前
7、葡萄膜炎,治疗,于2014年3月24日行右眼虹膜粘连分离+Phaco+IOL植入+PCCC+前部玻切术 于2014年7月15日行左眼虹膜粘连分离+Phaco+IOL植入+PCCC+前部玻切术,术后裂隙灯照片(出院小结),右眼三个月 左眼一天 Vod=0.8(矫正), Vos=0.8 (矫正) 。 眼压:右眼20mmHg,左眼15mmHg。,病例四:,患者张XX,女,15岁 主诉:双眼间断眼红伴视力下降8年,加重3年 现病史:见后表,全身疾病史,既往史:2010年患者11岁时摔倒后双膝盖肿痛,于当地医院诊为“特发性关节炎”,予强的松30mg Qd口服,后逐渐减量至10mg Qd口服至今;自述查血
8、各种免疫抗体阴性。 出生时足月顺产,母亲孕期否认特殊疾病史。否认其他全身疾病史,否认药物过敏史,否认家族遗传病史,父母及姐弟视力正常。 全身查体:患者满月脸,毛发增多;胸片、心电图正常,OD,OS,20140331,20140331,病例小结,患者女性15岁。双眼慢性葡萄膜炎8年,3年前因双眼并发障行双眼PhacoIOL植入术后葡萄膜炎渐加重,半年来前房纤维膜形成,伴有渗出性视网膜脱离。11岁时患“特发性关节炎”,口服激素至今。,讨论,JRA是16岁以下儿童的持续6周以上的不明原因关节肿胀,除外其他疾病,称为幼年型特发性关节炎。国外多组研究报道JRA在316岁少年儿童中的发病率为1025/10
9、万,其中约10% 30%的患者伴发葡萄膜炎。 瑞士对1047例JRA患儿的研究显示:在女性JRA患儿中葡萄膜炎的发生呈年龄依赖性,男童患者与年龄无关。ANA阳性和JRA发病年龄在1-2岁的女童葡萄膜炎的发生风险最大高为47%,但对于JRA发病时年龄超过7岁的女童风险降低到不足10%。葡萄膜炎与年龄和ANA的相关性仅存在于女童患者。而JRA分类与葡萄膜炎发病风险无关。 治疗:口服及局部的激素治疗,全身应用非甾体类抗炎药,全身应用免疫抑制剂 参考文献:Juvenile idiopathic arthritis (JIA)-associated uveitis. (Curr Opin Ophthal
10、mol. 2010 November ; 21(6): 468472. ),JRA相关葡萄膜炎并发性白内障的手术选择,时机选择: 前房安静,无炎症细胞至少3个月 手术: 人工晶体的选择:三片式;植入囊袋内 推荐所有患者在白内障围手术期给予全身应用的、口服的,以及球旁的糖皮质激素 I期植入人工晶体的相对禁忌症:年龄小于4岁,低眼压,浅前房,对侧眼发生人工晶体相关的并发症 预后: 在无重大术中或术后并发症的白内障手术后,67的患者视力好于0.5 参考文献:Cataract Surgery in Uveitis. (Int J Inflam. 2012; 2012: 548453.),先天性虹膜缺损,布满整个角膜的KP,布满角膜表面的KP,布满角膜表面的KP,