1、资料资料：患者，男，35 岁，突发腰痛伴左下肢牵拉痛 1 周。 问诊：问诊： 您好，我是您的接诊医师 X 医生，很高兴为您服务。 请问您的姓名是？今年多大了？是做什么工作的？ 1.问最主要痛苦所在问最主要痛苦所在:突发腰痛伴左下肢牵拉痛 2.问起病时间：问起病时间：腰痛 1 周 3.问诱发因素：问诱发因素：感受风寒湿邪、劳损、外伤、久病 4.问主症特点：问主症特点： 腰痛的具体部位（腰脊正中部-督脉，腰脊两侧-足太阳经） 、范围； 性质（刺痛？隐痛？酸痛？有无放射痛？） ； 持续时间（时发时止？或持续多少时间？） ； 发作程度（白天厉害还是夜间厉害？是否逐渐加重？是否影响行走、坐立？腰椎活动、
2、卧床 翻身是否受限？大小便有无失禁？） ； 加重或缓解因素（咳嗽喷嚏时疼痛是否加重，与体位变化的关系） 5.问伴随症状及鉴别诊断问伴随症状及鉴别诊断： 有无发热、盗汗、消瘦（与肿瘤、结核相鉴别） 。 有无晨僵、关节痛、口腔溃疡、皮疹红斑（与风湿免疫类疾病相鉴别） 。 有无泡沫尿、血尿、砂石尿、尿频、尿急、尿痛、尿后不尽感（与泌尿系统类疾病相鉴别） 。 （注：女性患者需询问经、带、胎、产情况，与早孕及妇科病症相鉴别） 6.问诊治经过和症状演变：问诊治经过和症状演变：既往发作、本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查， 结果如何；应用何种治疗；症状变化情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。
3、7.问刻下症状问刻下症状： 有无怕冷发热？有无自汗、盗汗？有无头痛？有无胸中痞满不舒，咳嗽，咳痰？有无腹部疼 痛？有无口渴？渴喜冷饮 or 热饮？有无腰膝酸软？有无乏力倦怠？ 胃纳、睡眠、二便胃纳、睡眠、二便+舌脉舌脉 8. 既往史既往史：内科慢性病症，传染病史，手术、外伤史，输血史，预防接种史。 过敏史过敏史：食物及药物过敏史。 个人史个人史：出生地，工作生活地，个人生活习惯作风（抽烟、喝酒） ，有无疫区疫水接触史。 婚育史婚育史： 家族史家族史：有无家族遗传病史。 体格检查体格检查： 洗手、暖手； 望神志； 观察步态；有无肌肉萎缩、关节畸形；有无脊柱侧弯畸形；腰椎生理曲度是否正常，关节活
4、动度是否正常。 俯卧位：俯卧位： 触诊腰部双侧竖脊肌张力有无增高痉挛；骶中嵴、左骶髂关节、右骶髂关节，腰椎各棘突、 棘旁有无压痛及放射痛，触诊肋脊点、肋腰点触诊肋脊点、肋腰点有无压痛有无压痛； 叩诊骶中嵴、左骶髂关节、右骶髂关节、腰椎棘突、肾区有无叩击痛肾区有无叩击痛； 下肢后伸试验、跟臀试验。 仰卧位：仰卧位： 屈颈试验， 挺腹试验或挺腹咳嗽试验， 骨盆分离、 挤压试验， 健侧直腿抬高试验及加强实验、 屈膝屈髋试验、 “4”字试验，患侧健侧直腿抬高试验及加强实验、屈膝屈髋试验、 “4”字试 验； 双下肢肌张力、近远端肌力（屈髋、屈膝、伸膝、背伸、跖屈） ； 皮肤针刺觉、温度觉、位置觉、振动觉
5、； 浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射） ； 生理反射（膝反射、踝反射） ，髌阵挛、踝阵挛，病理征（Babinski、chaddock、Oppenheim、 Gordon） 。 舌脉舌脉 辅助检查辅助检查：读片，相关实验室检查报告的临床意义 西医诊断西医诊断：腰椎间盘突出症，诊断依据 中医诊断中医诊断：腰痛病，诊断依据（四诊合参） 鉴别诊断（至少两个）鉴别诊断（至少两个） ： 西医鉴别诊断：西医鉴别诊断： 腰椎结核：多有消瘦、盗汗、午后低热等症状， 腰椎肿瘤：症状呈持续性加重，平卧位疼痛不能缓解，夜间痛明显，消瘦。 肾结石：有尿有砂石、血尿，腰痛多放射至下阴部，一般无下肢疼痛麻木无力症状。
6、腰椎管狭窄：主诉多症状少，间歇性跛行，腰椎后伸受限、疼痛 腰肌劳损：起病缓慢、反复发作、劳累后加重，以腰部酸痛、板滞不舒为主，一般无下肢疼 痛麻木无力症状。 腰椎小关节紊乱：大多有腰部闪挫伤病史，以腰部疼痛症状为主，一般无下肢疼痛麻木无力 症状。 中医类证鉴别诊断：中医类证鉴别诊断： 寒湿腰痛：腰部有受寒史，天气变化或阴雨风冷时加重，腰部冷痛重着、酸麻，或拘挛不可 俯仰，或疼痛连及下肢。 瘀血腰痛：腰部有劳损或陈伤史，晨起、劳累、久坐时加重，腰部两侧肌肉触之有僵硬感， 痛处固定不移。 肾虚腰痛：起病缓慢，腰部隐隐作痛（以酸痛为主） ，乏力易倦，脉细。 治疗治疗： 治治则则治法治法：舒筋通络，活
7、血止痛。 寒湿腰痛温经散寒，瘀血腰痛活血化瘀，肾虚腰痛益肾壮腰。 诊疗计划：诊疗计划： 针灸针灸： 治法 以局部阿是穴及足太阳经穴为主。 （足少阳经穴？） 主穴 腰眼 阿是穴 大肠俞 委中（腰夹脊穴、环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟） 配穴 寒湿腰痛者，加腰阳关；瘀血腰痛者，加膈俞；肾虚腰痛者，加肾俞、命门、志室。 操作 主穴均采用泻法。寒湿证加艾灸；瘀血证加刺络拔罐；肾虚证配穴用补法，肾阳虚加 灸法。 方义 腰眼、阿是穴、大肠俞可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血，通经止痛。委中为足太 阳经穴， “腰背委中求” ，可疏调腰背部膀胱经脉之气血。 腰眼腰眼（EX-B7）经外奇穴 【定位】在腰部，当第 4 腰
8、椎棘突下，旁开约 3.5 寸凹陷中。 【主治】 腰痛；月经不调、带下；虚劳。 大肠俞大肠俞（BL25）大肠之背俞穴足太阳膀胱穴 【定位】第 4 腰椎棘突下，旁开 l.5 寸。 【主治】腰腿痛；腹痛、腹胀、肠呜、泄泻、便秘等胃肠病证。 委中委中（BL40）合穴；膀胱下合穴足太阳膀胱经 【定位】腘横纹中点，当股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间。 【主治】腰背痛、下肢痿痹等腰及下肢病证；腹痛、急性吐泻；小便不利、遗尿；丹毒。 腰阳关腰阳关（DU3）督脉 【定位】后正中线上，第 4 腰椎棘突下凹陷中，约与髂嵴相平。 【主治】月经不调、赤白带下等妇科病证；遗精、阳痿等男科病证；腰骶痛、下肢痿痹。 膈俞膈俞（B
9、Ll7）八会穴之血会足太阳膀胱经 【定位】第 7 胸椎棘突下。旁开 l.5 寸。 【主治】呕吐、呃逆、气喘等上逆之证；贫血；瘾疹、皮肤瘙痒；潮热、盗汗。 肾俞肾俞（BL23）肾之背俞穴足太阳膀胱经 【定位】第 2 腰椎棘突下，旁开 l.5 寸。 【主治】头晕、耳鸣、耳聋、腰酸痛等肾虚病证；遗尿、遗精、阳痿、早泄、不育等生殖泌 尿系疾患；月经不调、带下、不孕等妇科病证。 命门命门（DU4）督脉 【定位】后正中线上，第 2 腰椎棘突下凹陷中。 【主治】腰脊强痛、下肢痿痹；月经不调、赤白带下、痛经、经闭、不孕等妇科病证；遗精、 阳痿、精冷不育、小便频数等男性肾阳不足性病证；小腹冷痛、腹泻。 志室志室
10、（BL52）足太阳膀胱经 【定位】第 2 腰椎棘突下，旁开 3 寸 【主治】遗精、阳痿等肾虚病症；小便不利、水肿；腰脊强痛。 夹脊夹脊（EX-B2） 【定位】在背腰部，当第 1 胸椎至第 5 腰椎棘突下两侧，后正中线旁开 0.5 寸，一侧 l7 穴， 左右共 34 穴。 【主治】上胸部穴位治疗心肺、上肢疾患；下胸部穴位治疗胃肠疾患；腰部穴位治疗腰腹及 下肢疾患。 环跳环跳（GB30）足少阳胆经 【定位】侧卧屈股，当股骨大转子高点与骶管裂孔连线的外 l3 与内 23 交点处。 【主治】腰胯疼痛、下肢痿痹、半身不遂等腰腿疾患；风疹。 阳陵泉阳陵泉（GB34）合穴；胆下合穴；八会穴之筋会足少阳胆经
11、【定位】腓骨小头前下方凹陷中。 【主治】 黄疸、 胁痛、 口苦、 呕吐、 吞酸等肝胆犯胃病证； 膝肿痛、 下肢痿痹及麻木等下肢、 膝关节疾患；小儿惊风。 悬钟悬钟（GB39）八会穴之髓会足少阳胆经 【定位】外踝高点上 3 寸，腓骨前缘。 【主治】痴呆、中风等髓海不足疾患；颈项强痛、胸胁满痛、下肢痿痹。 丘墟丘墟（GB40）原穴足少阳胆经 【定位】足外踝前下方，趾长伸肌腱的外侧凹陷中。 【主治】目赤肿痛、目翳等目疾；颈项痛、腋下肿、胸胁痛、外踝肿痛等痛证；足内翻、足 下垂。 1.迎随泻法：针尖与经脉循行方向相反； 2.提插泻法：先深后浅，轻插重提； 3.捻转泻法：逆时针，角度大，频率快，时间长；
12、 推拿推拿： 部位及取穴：腰背部及下肢、肾俞、大肠俞、承扶、殷门、委中、承山、昆仑。 手法操作：松解类手法（滚法、揉法、弹拨法、按压法等） 、调整类手法（运动关节类手法： 斜扳法等） 、整理类手法（擦法等） 。 昆仑昆仑（BL60）经穴足太阳膀胱经 【定位】外踝尖与跟腱之间的凹陷处。 【主治】后头痛、项强、腰骶疼痛、足踝肿痛等痛证；癫痫；滞产。 承山承山（BL57）足太阳膀胱经 【定位】腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端处，约在委中与昆仑之间中点。 【主治】腿痛拘急、疼痛；痔疾。 殷门殷门（BL37）足太阳膀胱经 【定位】承扶穴与委中穴的连线上，承扶穴下 6 寸。 【主治】腰痛，下肢痿痹。 承扶承扶（
13、BL36）足太阳膀胱经 【定位】臀横纹的中点。 【主治】腰、骶、臀、股部疼痛；痔疾。 滚法：滚法：以手背部在体表进行连续的滚动，称为滚法。 【要领】拇指自然伸直，余指屈曲，小指、无名指的掌指关节屈曲，约达 90。余指屈曲 的角度则依次减小，如此则使手背沿掌横弓排列呈弧面，使之形成滚动的接触面。以第 5 掌指关节背侧附于体表施术部位上，以肘关节为支点，前臂主动做推旋运动，带动腕关节做 较大幅度的屈伸和一定的旋转活动，使手背偏尺侧部在施术部位上进行连续不断的滚动。 频率：频率：120160 次/分。 掌按揉法：掌按揉法：掌按揉法分为单掌按揉法和双掌按揉法两种，操作上有较大的不同。单掌按揉法 是以掌
14、根部着力于施术部位，余指自然伸直，前臂与上臂主动用力，进行节律性按压揉动。 双掌按揉法则双掌重叠，增加力量，置于施术部位，以掌中部或掌根部着力，以肩关节为支 点，身体上半部小幅度节律性前倾后移，于前倾时将身体上半部的重量经肩关节、前臂传至 手部，从而产生节律性按压揉动。 弹拨法：弹拨法：以拇指深按于治疗部位，进行单向或往返拨动，称为拨法。又名“指拨法” 。 【要领】拇指伸直，以指端着力于施术部位，余四指置于相应的位置以助力，拇指下压至一 定的深度，待有酸胀感时，再做与肌纤维或肌腱、韧带成垂直方向的单向或来回拨动。若单 手指力不足时，亦可以双手拇指重叠进行操作。 腰部斜扳法腰部斜扳法：受术者侧卧
15、位，在上一侧的下肢屈髋屈膝，在下一侧的下肢自然伸直。术者以 一肘或手抵住其肩前部，另一肘或手抵于臀部。两肘或两手协调施力，先做数次腰部小幅度 的扭转活动。 即按于肩部的肘或手同按于臀部的另一肘或手同时施用较小的力使肩部向前下 方、臀部向后下方按压，压后即松，使腰部形成连续的小幅度扭转而放松。待腰部完全放松 后，再使腰部扭转至有明显阻力位时，略停片刻，然后施以“巧力寸劲”，做一个突发的、增 大幅度的快速扳动，常可闻及“喀喀”的弹响声。 擦法：擦法：用指、掌贴附于施术部位，做快速的直线往返运动，使之摩擦生热，称为擦法。擦法 中包括：全掌擦法、大鱼际擦法和小鱼际擦法。 【要领】以手掌的全掌、大鱼际、
16、小鱼际着力于施术部位，腕关节放平。以肩关节为支点， 上臂主动运动，通过肘、前臂和腕关节使掌指面、大鱼际、小鱼际做前后方向的连续擦动并 产生一定的热量。擦法产生的热量以透热为度。 康复康复： 1.卧床休息，睡硬板床（尤其是急性期） ； 2.腰椎牵引（牵引重量为体重的 1/2Kg） ； 3.物理治疗（低频、中频、微波、红外线等） ； 4.阻滞疗法； 5.腰腹肌功能锻炼：缓解期可行五点支撑法、三点支撑法、飞燕式、体前屈练习、体后伸练 习、体侧弯练习、弓步行走、后伸腿练习、提髋练习、蹬足练习、伸腰练习、悬腰练习。 评分表评分表 序号 问题 分值 得分 1 问诊 基本信息 1 主诉： 4 现病史 病史特
17、点 4 诊疗过程 2 刻下 2 既往史、个人史、婚育史、过敏史、家族史、 （月 经史） 3 中医“十问” 5 2 体格检查 （25 分） 专科 （20 分） 特殊检查 5 疾病的定位定性检查 5 常用体检手法正确与否 5 重要的专科鉴别检查 5 舌脉 5 3 辅助检查 （5 分） 读片 2.5 相关实验室检查报告的临床意义 2.5 4 诊断 （10 分） 西医 病名 2 诊断依据 3 中医 病名、证型 2 四诊合参（摘要） 3 5 鉴别诊断 （12 分） 西医（2 个病名） 6 中医（2 个类证鉴别） 6 6 治疗 （5 分） 治则治法 5 7 口述诊疗计 划 (23 分) 针灸 10 推拿 10 康复（答出一个即可） 3 总分 100
