1、Case1 问题问题6 6：呕血的鉴别诊断：呕血的鉴别诊断08级临床七年一班一、出血常见的病理变化四、呕血的诊断二、呕血 咯血的区别点三、咯血的诊断 五、呕血、咯血的鉴别诊断 内出血：血液逸入体腔或组织内的出血内出血：血液逸入体腔或组织内的出血外出血：血液流出体外外出血：血液流出体外一、出血常见的病理变化（病理学）血液积聚于体腔内称血液积聚于体腔内称体腔积血体腔积血，如心包积血、，如心包积血、胸腔积血、腹腔积血和关节腔积血。胸腔积血、腹腔积血和关节腔积血。在组织内局限性的大量出血，称为在组织内局限性的大量出血，称为血肿血肿，如，如脑硬膜下血肿、皮下血肿、腹膜后血肿等。脑硬膜下血肿、皮下血肿、腹
2、膜后血肿等。少量出血少量出血时仅能在显微镜下看到组织内有数时仅能在显微镜下看到组织内有数量不等的红细胞或含铁血黄素的存在。量不等的红细胞或含铁血黄素的存在。鼻衄；咯血；呕血；血便；尿血；淤点；鼻衄；咯血；呕血；血便；尿血；淤点；紫癜；淤斑紫癜；淤斑 呕血：上消化道出血的典型表现呕血：上消化道出血的典型表现咯血：喉以下的呼吸道任何部位经口腔咯血：喉以下的呼吸道任何部位经口腔 咯出的出血咯出的出血二、呕血 咯血的区别点呕血呕血(hematemesis)便血便血(hematochezia)表表 现现消化道出血消化道出血(gastrointestinal hemorrhage)部部 位位上消化道出血上
3、消化道出血 下消化道出血下消化道出血 区别点区别点咯血咯血呕血呕血病史病史可患有肺结核、支气管扩张、肺癌、可患有肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等心脏病等可患有消耗性溃疡、可患有消耗性溃疡、肝硬化肝硬化等等定义定义喉以下的呼吸道任何部位经口腔咯喉以下的呼吸道任何部位经口腔咯出的出血出的出血上消化道出血的典型表现上消化道出血的典型表现出血前症状出血前症状喉部不适、胸闷、咳嗽喉部不适、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咳出咳出呕出，可成喷射状呕出，可成喷射状血的颜色血的颜色鲜红鲜红棕黑或是暗红色，有时鲜红棕黑或是暗红色，有时鲜红色色血的混合物血的混合物泡沫、
4、痰泡沫、痰食物残渣、胃液食物残渣、胃液柏油样便柏油样便无（如咽下出血时可有）无（如咽下出血时可有）有，可在呕血停止后持续几有，可在呕血停止后持续几天天出血后痰症出血后痰症状状痰中带血痰中带血无痰无痰三、咯血的诊断 病史询问要点病史询问要点(1)(1)以前有无以前有无咯血史咯血史(2)(2)发病发病年龄年龄(3)(3)注意咯注意咯血量血量、颜色颜色、有无痰液混合以及痰量等、有无痰液混合以及痰量等(4)(4)有无发热、胸痛、咳嗽等有无发热、胸痛、咳嗽等伴随症状伴随症状 (5)(5)有无结核病接触史、烟酒嗜好有无有无结核病接触史、烟酒嗜好有无职业性职业性粉尘粉尘接触史等接触史等(6)(6)女性患者应
5、询问女性患者应询问月经史月经史，月经期咯血可能为子宫，月经期咯血可能为子宫内膜异位症。内膜异位症。体格检查体格检查(1)(1)患者神志及一般精神状态，有无明显患者神志及一般精神状态，有无明显消瘦消瘦。(2)(2)体温、心率、血压等体温、心率、血压等生命体征生命体征。(3)(3)有无有无杵状指杵状指(趾趾)，常见于支扩、慢性肺脓肿、，常见于支扩、慢性肺脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病。肺癌、发绀型先天性心脏病。(4)(4)全面而细致的全面而细致的胸部检查胸部检查：(5)(5)有无全身有无全身出血的出血的表现：表现：辅助检查辅助检查四、呕血的诊断病史询问要点病史询问要点详细询问病史并注意：详细询问病
6、史并注意：v确定是否呕血确定是否呕血v呕血的诱因呕血的诱因v呕血的颜色呕血的颜色v呕血量呕血量v呕血的伴随症状呕血的伴随症状v患者的一般情况患者的一般情况v过去有否上腹痛、反酸、呃气、消化不良史，有否肝过去有否上腹痛、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。病变分类病变分类常见病因或诱因常见病因或诱因溃疡溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高
7、压）肝硬化（门静脉高压）肿瘤肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌壶腹周围癌炎症炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡溃疡损伤损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织邻近器官或组织疾病疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤
8、全身性疾病全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病钩虫病上消化道出血病因分类上消化道出血病因分类 体格检查体格检查(1)(1)体温体温是否正常是否正常(2)(2)有无有无淋巴结淋巴结肿大肿大(3)(3)头面部检查头面部检查(4)(4)心率和血压心率和血压(5)(5)面容和皮肤面容和皮肤辅助检查辅助检查五、呕血、咯血的鉴别诊断 出血病因和出血病因和 部位的诊断部位的诊断 假性黑便假性黑便 假性呕血假性呕血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 六、参考文献 v掌握生命体征始终放在首位v肝掌、蜘蛛痣
