1、上海中医药大学康复医学院 赵仙丽 1 1.了解肩关节活动稳定性的基础。 2.熟悉肩关节和上肢的物理检查。 3.掌握肩锁关节脱位的诊断和治疗。 4.掌握锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩关节脱位、肩 关节不稳、肩关节盂唇撕裂、肩撞击综合征、肩袖 损伤的特点。 5.了解常见的肩部辅助运动方式。 2 3 与肩关节有关的骨与肩关节有关的骨 有锁骨、肩胛骨、有锁骨、肩胛骨、 肱骨，并且间接地肱骨，并且间接地 与胸骨、肋骨、胸与胸骨、肋骨、胸 椎有关。椎有关。 肩关节包括胸锁肩关节包括胸锁 关节、肩锁关节关节、肩锁关节 、肩胛胸关节、肩胛胸关节、 盂肱关节盂肱关节 是人体活动范围是人体活动范围 最大的关节。最大的
2、关节。 4 肩胛骨肩胛骨 5 6 7 肩胛骨关节盂与肩胛骨关节盂与 肱骨头组成的肱骨头组成的 球窝关节。球窝关节。 8 由肩峰与锁骨远由肩峰与锁骨远 端部所构成的半端部所构成的半 关节，借关节囊、关节，借关节囊、 肩锁韧带、三角肩锁韧带、三角 肌、斜方肌腱附肌、斜方肌腱附 着部和喙锁韧带着部和喙锁韧带 等组织连接而成等组织连接而成 9 为肩胛骨与胸廓结为肩胛骨与胸廓结 合的机能关，位置为合的机能关，位置为 第第2 27 7肋。肋。 10 胸骨与锁骨的近端部构成的鞍状关节，关节胸骨与锁骨的近端部构成的鞍状关节，关节 内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切
3、迹与 第一肋软骨组成，被关节囊及韧带围绕固定。第一肋软骨组成，被关节囊及韧带围绕固定。 11 肩关节的正常活动范围：肩关节的正常活动范围： 前屈上举150-170、后伸40-45、外展上举 160-180、内收20-40、水平位外旋60-80、水 平位内旋70-90、水平屈曲135、水平伸展30。 肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为 杠杆，因此肩关节的活动范围又可因肩胸关节的活 动而增加。 12 关节因素 关节内负压 关节囊和韧带组织作用 喙肱韧带作用 盂肱上韧带作用 盂肱中韧带作用 盂肱下韧带作用 肩关节的静态稳定由关节囊韧带、关节组件、关节 腔内负压和盂唇共同维持。 肩肱关节关节囊松
4、弛，韧带薄弱，关节盂浅，主要 依靠周围的肌肉维持关节稳定。 关节囊的囊韧带复合结构由盂肱上韧带、盂肱中韧 带、盂肱前下韧带、盂肱后下韧带和喙肱韧带共同 组成。 （1 1）静态稳定结构）静态稳定结构 13 盂肱关节肩盂的关节面积约5cm2,肱骨头的关节面积约 15cm2, 骨性限制的缺乏使肩关节具有很大的活动范围， 却也构成了关节不稳定的解剖学基础。 盂肱关节面的匹配度是指肱骨头和肩盂关节面半径的差别 盂唇结构使盂肱关节肩盂窝的深度加深约50%，肩盂的凹 度和盂唇结构的完整性在凹陷压迫的稳定机制中至关重要。 14 15 （2 2）动态稳定结构）动态稳定结构 动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三
5、角 肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态 稳定作用，其作用机制体现在四个方面： 1）肌肉本身的体积及张力 2）肌肉收缩导致关节面之间压力增高 3）关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧 4）收缩的肌肉本身有屏障作用。 肩关节的动态稳定由肩部周围的肌肉维持。肩袖是维持肩 关节动态稳定的关键。 肩袖由前方的肩胛下肌（止于肱骨小结节），上方的冈上 肌（止于肱骨大结节 的上部），后方的冈 下肌（止于肱骨大结 节的中部） 小圆肌（止于肱骨大 结节的下部） 16 总之： 静力性稳定是由骨、软骨、关节囊和韧带结构所 提供的稳定性；动力性稳定则指肩关节周围所有 肌肉的协同作用所给予的稳定性。 17
6、1. 事发当时的情况。这个问题在急性运动创伤中尤为重要。 2. 疼痛部位。了解该问题的最佳方法是让受伤的运动员用一 个手指指出最疼痛的区域。 3. 疼痛性质。向四肢放射的烧灼痛提示有神经损伤，搏动性 疼痛提示损伤可能是由血管源性。时间短暂且迅速消失的疼 痛提示组织间有摩擦或互相缠绕的可能。部位模糊、不明确 的疼痛很可能是由慢性运动过度引起的。 4. 疼痛减轻或加剧情况。 5. 运动员在此之前受伤与否。损伤往往是先前损伤的复发， 或与先前损伤后训练方式改变有关。 6. 接受治疗情况和效果。治疗也有可能加重损伤，而不是减 缓疼痛。 7. 现在还有什么其他健康问题？正在使用什么药物？ 18 2、体格
7、检查 （1）视诊：冈上肌和冈下肌的萎缩，肩峰下滑囊饱满等。方肩畸形 提示肩关节脱位。 （2）触诊：“Tent test”，为上臂置于体侧，肩关节略后伸，检查 者一手内外旋肩关节，另一手置于肩峰前角的外侧，在冈上肌腱断裂 的肩关节可触及三角肌深面的凹陷。该试验诊断肩袖损伤的敏感性和 特异性都很高。触痛：大结节、小结节以及结节间沟等部位的触痛。 触诊顺序：先SC，再AC，依次肩峰、喙突、肱骨小结节。 外展内旋位，检查肱二头肌肌腱 后伸内旋位,检查冈上肌肌腱 外旋后屈曲，检查冈下肌小圆肌肌腱 最后检查肩胛骨 。 19 （3）活动度检查：一般检查步骤为屈曲，外展， 后伸，内旋，外旋，外展90度位的外旋
8、和内旋。 体位：站立为或坐位 肢体移动：外展上臂90度，手掌朝下，外旋上臂，手掌 在头顶上组合 外展运动可以提供与冲击力和冲击强度有关的信息，外展 80-120时肩部疼痛提示因撞击而引起肌腱炎，该角 度范围称为“疼痛弧” 22 体位：仰卧位，肩与解剖位 检查者：一手放在肩胛骨外侧，一手握住肘关节近侧 体位变化：外展肩关节 23 体位：坐位，上臂外展90度，肘关节稍屈曲 检查者:位于病人后，一手放在肩部斜方肌，一手放 在肘关节近端上部。 24 （4）肌力检查（强度测试）：肩胛骨平面的外展肌力； 肩关节中立和外展90位的外旋肌力；Jobes检查；内 旋肌力的检查：肩胛下肌 lift-off tes
9、t（抬离试验）和 belly press test（压腹试验）。 25 Neer撞击试验为在矢状面上屈曲肩关节，出现肩关 节部位的疼痛为阳性。 Hawkins撞击实验为肩关节屈曲90、同时肘关节 屈曲90，在此位置内外旋肩关节，出现肩关节部 位的疼痛为阳性。 一、锁骨骨折 解剖学基础，易发生中外三分之一骨折 临床症状： 托肘、耸肩、头向患侧偏斜、局部肿胀、疼痛、局 部压痛 琴键感 27 无错位或青枝骨折，可用三角巾悬吊无错位或青枝骨折，可用三角巾悬吊2 23 3周周 有错位的多采用手法复位。有错位的多采用手法复位。 严重的骨折复位不良需手术固定严重的骨折复位不良需手术固定 28 骨折急性损伤骨
10、折急性损伤2 23 3日，损伤反应开始消退，无日，损伤反应开始消退，无 其他不宜前提下即可开始功能锻炼其他不宜前提下即可开始功能锻炼 早期仰卧于床上，两肩之间垫高，保持肩外展早期仰卧于床上，两肩之间垫高，保持肩外展 后伸位后伸位 29 第一周：第一周： 患肢近端与远端未被固定的关节所有轴位上运动 幅度尽量大，逐渐增大力度。 第二周：第二周： 增加肌肉的收缩练习。 第三周：第三周： 增加抗阻的肘屈伸与前臂旋前、旋后运动。 30 三角巾或前臂吊带悬挂上肢站立 身体向患侧侧屈，做肩前后摆动 身体向患侧微屈并略向前倾，做肩内外摆动 努力增大外展和后伸的运动幅度 做肩关节各方向的主动和抗阻运动 31 第
11、五周：第五周： 继续上运动，增加肩外展和后伸主动牵伸 避免大幅度和大用力的肩内收和前屈练习 第六周：第六周： 增加肩前屈主动牵伸 肩内外旋牵伸 32 肩锁关节是一个平面关节，主要组成: 肩峰，锁骨外侧 肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带 斜方肌、三角肌腱性部分 33 I级：肩锁韧带扭伤（其支持韧带的部份纤维断 裂，但韧带仍完整连续），引起肩锁关节上方 疼痛，肩部活动时，有较轻的疼痛感，受伤部 位广泛性压痛。 II级：肩锁关节破坏、变宽，伴有锁骨末端一定 程度突起。肩锁关节周围感到中到重度的疼痛， 肩部活动受限。通常该情况下运动员会退出比 赛。 关节部分分离 III级：肩锁关节破坏、脱位，伴有锁骨向上
12、方错 位。因喙锁韧带断裂，喙锁区域比正常肩部的 同一区域增大。上举活动能力受限，锁骨游离 并可能刺穿皮肤。伤者感到中到重度的疼痛， 关节上方压痛。通常运动员不能够继续运动， 锁骨末端的错位可以复位。 34 IV级：肩锁关节脱位，锁骨向后错位，插入 或刺穿斜方肌，喙锁韧带完全断裂。临床表 现与III级相似，但疼痛会更明显，锁骨向后错 位且不可复位。 V级：肩锁韧带及喙锁韧带断裂。肩锁关节错 位，伴有锁骨和肩胛骨间出现极度失衡现象。 临床表现与III级相似，但伤者感觉更疼痛，且 锁骨游离端和肩峰间脱位。皮肤可能隆起， 像是有被刺穿的可能。这种损伤在运动员中 很少见。 VI级：肩锁韧带和喙锁韧带断裂
13、，关节错位 伴有锁骨向下方的肩胛骨和喙突错位。肩部 外观扁平。这种损伤很少出现，引起的原因 是极大的冲击力造成喙突下错位，此类损伤 常合并骨折。 35 （1）疼痛位于肩部前上方。疼痛无放射感，且强度与受伤程度成正 比。 （2）体格检查显示肩部肿胀、有擦伤、肤色改变（瘀斑），有时可 能有关节变形。伤侧手臂通常抬起，所有的活动都因疼痛受限。 （3）关节上方局部压痛。 （4）肩部做被动内收时会感到疼痛。 （5）注射局麻药可减轻疼痛。 （6）与关节分离程度有关，锁骨游离末端可能向上错位。关节部分 分离（I、II级）包括肩锁关节囊和肩锁韧带的撕裂；关节完全分离 （III级）还会出现喙锁韧带完全撕裂。 （
14、7）X线可明确诊断。若在关节负重时摄片，能更好的显示关节异 常情况。III级分离中，两关节面之间无接触。 36 （1）制定早期活动计划，尤其对I-III级损伤的患者。 （2）使用绷带使锁骨向后回到正确位置，但这种治疗的效果有限。 （3）对IV -VI级损伤建议手术治疗。III级损伤的治疗方法仍有争议， 但明显的趋势是采取保守治疗、早期运动。对手臂要抬高运动的年轻 运动员（15-25岁）应考虑手术治疗。不进行手术治疗的运动员可能 会留有错位后造成的后遗症，但最终结果和功能大部分都相似。因此， 大多数情况下，要早期对症治疗，在可以耐受的情况下，参与有阻力 的抵抗性运动。当肩部在活动范围内不再感到疼
15、痛，运动员可以恢复 运动，通常在伤后4 8周内。 37 38 肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50 ，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨 头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组 织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。 肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。 二肩关节脱位及治疗二肩关节脱位及治疗 肩关节脱位其中95是前脱位 5070发生在30岁之前 青少年脱位后8095 继发复发性脱位，处理 得当可降至25 35 39 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。 肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒肩关节前脱位者很多见，常因
16、间接暴力所致，如跌倒 时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵 轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱 部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头 被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较 大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。 40 症状和诊断症状和诊断 外伤性肩关节前脱位有明显外伤史。 肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋 位，肘屈曲
17、，用健侧手托住患侧前臂。 外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。 在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。 （1）肩部损伤和关节脱位时都会感到极度疼痛。 （2）手臂垂在身旁，不能活动。 （3）肱骨上方可能感觉腋窝处有肿块。当关节位置正常时，感觉 关节窝有空虚感。 （4）与正常肩关节的圆形轮廓相比，伤侧关节的外形凹凸不平。 典型病例可见到方肩畸形 （5）Dugas征阳性：有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭 不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。 （6）X线可以用于鉴别诊断，向后脱位的诊断需要
18、特殊技术的X线 来诊断。 （7）MRI影像可以观察是否有关节盂唇的损伤，特别是对反复脱 位和慢性肩关节疼痛患者。 41 42 （4 4）治疗）治疗 1）手法复位）手法复位 脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或 全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老 年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75毫克毫克 100毫克哌替啶）进行。复位手法要轻柔，禁用毫克哌替啶）进行。复位手法要轻柔，禁用 粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。 常用复位
19、手法有三种常用复位手法有三种,即足蹬法、科氏法牵引和推即足蹬法、科氏法牵引和推 拿法拿法 43 44 45 46 2 2）手术复位）手术复位 1、肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者； 2、肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；、肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者； 3、合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；、合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者； 4、 合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者 5、合并腋部大血管损伤者。、合并腋部大血管损
20、伤者。 47 康复康复 脱位在三个月以内，脱位关节仍有一定活动范围，X片无骨质疏松 和关节内、外骨化者可试行手法复位 复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引12周；如脱位时间短，关节活 动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的 摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。 复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。 48 必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。 若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可 考虑手术复位。 如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或 人工关节置换术。 肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对
21、年老患者，不宜手 术治疗，鼓励患者加强肩部活动。 肩关节松弛指肱骨头相对关节盂移位而无临床症状或病理改变，意味 着肩关节正常，但可能有松弛。当肩关节松弛且有临床症状和病理改 变，则称为肩关节不稳。 49 【症状与诊断】 （1）肩关节疼痛发生在训练与比赛期间或结束后。 （2）“死臂”征阳性。肩部突发的软弱无力、麻木和刺痛，可能由 某些特定的动作引起，也可能由肩关节一过性半脱位引起。 （3）上臂抬起超过水平面且外旋时出现肩关节的脱位。 （4）可以通过惊恐测试（恐惧征）和稳定性试验来明确诊断。 （5）X线能显示关节窝前方边缘的骨骼改变。 （6）MRI或最好是MR关节造影可以显示盂唇撕裂、关节内改变和
22、关 节囊增生，这种检查非常好但是较昂贵。 （7）关节镜和麻醉后的检查可以明确诊断。 50 稳定性评估可在直立位或坐位时进行。将受试者的 肩部抬至肩胛骨平面并保持中立旋转位，在肱骨近 端的前方和后方施加压力，进行抽屉试验和移位程 度的分级。 1级：与健侧相比，检查者可以前后移动肱骨头。 2级：检查者可以将肱骨头从关节盂边缘半脱位， 但是，一旦检查者停止施力，肱骨头可以自行回复 到中间位置。 3级：检查者可以将肱骨头锁定在关节盂的边缘。 51 运动员应参加活动性力量练习来提高关节功能。 若肩关节长期有问题，医生应采取手术治疗。 通常只需要固定撕裂的盂唇即可，但是如果肩关节在多个 方向不稳，可能需要
23、进行开放性手术和移动关节囊过程的 手术。 52 冲天炮 两手互握拳，先放在头顶上方，后逐渐伸直两臂使两手向 头顶上方伸展，直到最大限度，每次3050下。 展翅 站立，两脚同肩宽，两臂伸直向两侧抬起（外展）与身 体成90度，两臂展开后停510秒钟后缓缓放下，每天做 3050次。 摸颈 坐位或立位均可，两手交替摸颈的后部，每天两次，每次 50100下。 耸肩 坐位或立位，两肩耸动，幅度由弱到强，每天两次，每次 50100下。 53 盂唇撕裂通常与肩关节前脱位或半脱位及退行性损 害有关。 54 （1）活动时肩部发生疼痛，尤其是做手臂上举如投掷的运动中。疼 痛部位通常较深，位于肩关节前方。若运动员感到
24、疼痛在肩关节前方 ，应疑有盂唇的撕裂。 （2）肩部有爆裂声、被卡住或锁死感。 （3）有时可以感觉到肩关节不稳和轻微的活动受限。 （4）检查时，医生可以发现弹响声和交锁征。这种感觉会在手臂上 举过头并外展外旋时出现。 （5）触摸关节线上方时有压痛感。 （6）前滑测试（Kibler test），即手臂从后方受压、或上举，能引 起疼痛。 （7）MRI（精确度76% 90%）或MR关节造影（精确度：90% 93%）或肩部关节镜技术能明确诊断。 55 1.禁止引起疼痛的活动 2.进行开链和闭链运动练习作为力量练习。 56 （1）I型损伤：盂唇上部磨损，但 仍坚固的附着在关节窝上。如果损 伤引起问题，要使
25、用关节镜清创术 进行治疗。 （2）II 型损伤：盂唇上部和肱二头 肌腱成条掉在关节窝下，磨损盂唇 脱落或分离；此时，应使手臂制动 ，以利肱二头肌盂唇复合物痊愈 。该型损伤的理想治疗方法一直有 争议。 （3）III型损伤：盂唇上部破裂而肱 二头肌腱完好，治疗方法为切除盂 唇的碎片。 （4）IV型损伤：整个上盂唇到肱 二头肌肌腱撕裂。治疗方法通常为 切除盂唇和肱二头肌肌腱的碎片。 57 肩撞击综合征指肩峰下（位于肩峰和肱骨头之间）的空间 内出现软组织。 当活动肩部时，这些封闭的软组织可能引起疼痛反应。反 复使用手臂高过头顶运动的运动员，包括网球运动员、游 泳运动员、投掷项目运动员和举重运动员，常有
26、发生这种 疼痛的可能性。 软组织体积可以在肱骨头、肩胛骨肩突的肩峰以及喙肩韧 带之间增大，而且可以出现肩关节交锁现象。 58 肩峰前下方的轮廓非常重要，因为它 会影响肩峰下空间的大小。肩峰前的 轮廓可由X线平片获得（肩胛冈出口和 形状）。依据Bigliani分型，肩峰前下 方的轮廓可分为以下几型（图6.12上 ）： （1）1型：肩峰底面扁平，前缘延长 至肱骨头。 （2）2型：肩峰底面轻微弯曲，前缘 平行延伸至肱骨头。 （3）3型：肩峰较低位置处有一个钩 缝或一个钩形的位于肩峰前方的骨赘 ，以上结构使冈上肌肌肉和肌腱的出 口变得狭窄。 59 1.外因：肩峰前方的肌腱与肩峰底面的机械性磨损是引起
27、肩撞击综合征的首要外因。大部分损伤的病因为此类型。 其次是盂肱关节不稳定，使冈上肌出口的尺寸相对减小， 引起肩撞击综合征。这种情况在年轻的、参与投掷及游泳 运动的运动员中常见，这些人群中大部分人存在韧带松弛 。 2.内因：肩袖韧带的退行性改变，有可能使肩袖继发性薄 弱而引起肱骨上端移位，产生继发性机械损伤。 60 3.分级 1级：肩袖撕裂前状态，伴有肩峰下的粘液囊炎和/ 或肌腱炎。 2级：肩撞击综合征，伴有部分肩袖撕裂。 3级：肩撞击综合征，伴有肩袖完全撕裂。 61 （1）当手臂上举过头超过水平面时，疼痛位于肩部后上方。 （2）当上臂外展大于90（从一侧抬起），比如运动员常以肩胛胸 廓的活动代
28、偿盂肱的活动，使用肩胛骨较平常多。这可以视作是在手 臂外展过程中受损伤的肩部隆起所致。当手臂高度降低时反而会比举 起时感觉更疼痛。 （3）疼痛发生在夜晚，尤其当病变涉及肩袖时。 （4）肱骨头上方软组织质地柔软，肱二头肌肌腱上方也有同样感觉 。 （5）活动范围受限，因为外展和向前弯曲时有继发疼痛，尤其当活 动超过肩部水平时，内旋功能可能轻微受限。 （6）触及肩峰下方区域有捻发音。 （7）三角肌和脊肌可出现萎缩。 （8）若撞击试验阳性，可以证实诊断。 62 1.Neer 撞击试验：测试受试者手臂完全被动上举至肩胛 骨平面，该动作使冈上肌边缘撞击肩峰前下方。若感觉疼 痛，为撞击试验阳性。 2.Haw
29、kinss 撞击测试：肩部前屈90，用外力使肩部 内旋。该操作将肱骨大结节进一步推向外侧肩峰和喙肩韧 带下方，再次引发疼痛。 3.撞击注射试验：这种实验比较运动员在肩峰下囊部位注 射麻醉剂前后对撞击试验的反应。若注射后运动员感到疼 痛明显减轻，为阳性。 63 1.运动员应该： （1）进行肩部活动，保持正常肩关节活动范围； （2）保持适应性练习； （3）剧烈运动后使用取暖器和保热器； （4）疼痛问题解决之后再重新逐渐恢复，直到参与到运动训练中。 2.医生可以： （1）给予特定的力量练习和牵张练习。持续进行能够防止活动能力 缺失和防止僵硬的运动项目。 （2）抗炎药药物治疗。 （3）选择性注射类固醇
30、药物（可以局部注射类固醇，但应在休息几 天后进行注射）。 （4）若保守治疗失败，采取手术治疗。 64 75%的肩部损伤，主要源于肩袖的冈上肌肌腱。 冈上肌肌腱的最薄弱点位于肩关节上方形成肩袖的地方， 该区域有长1cm的肌腱附着于肱骨上。这个点最常发生肌 腱断裂。在这个脆弱区域分布着毛细血管网，随着年龄的 增长或肩关节过度使用，此处的血流量逐渐减少，这会引 起典型的退行性病变，包括组织弹性下降和柔软性增加。 当手臂外展60-120，并静止于这一区域内，血管将受 到压迫，进一步影响血液流动，降低组织的氧供应，增加 损伤的风险。 65 1.撞击综合征 主要的肩撞击综合征大部分发生于40岁或以上的人群
31、。继发撞击综 合征在年轻的运动员中更为常见。 2.肌腱超负荷牵拉 肌腱超负荷牵拉在年轻运动员中更为常见。这些患者肩袖部分断裂的 可能性较小，比较容易出现肩部活动范围不对称，肩胛骨前上部肌肉 强度也可能不对称。关节囊后侧薄弱和肩胛骨前上部肌肉压痛是常见 问题，这两种情况会迫使肩袖韧带的工作强度增加，因此产生超负荷 或使用过度的情况，出现于肌腱超负荷牵拉相似的症状，也可能由于 细微的肩部不稳定。 3.创伤 创伤可以通过以下几个机制损伤肩袖。 （1）任何使手臂旋内的力量和一个持久的或防止手臂旋外的力量会 损伤肩袖。这可能发生在手球、美式足球或摔跤项目中。（2）摔倒 时肩部直接着地或手臂恰好位于伸展状
32、态。（3）举起或投掷重的物 品时突然力量控制失调。 66 （1）肩袖压迫性疾病主要与III型钩状肩峰、肩胛冈退行 性改变或喙肩韧带增厚有关，结果可能是肩袖从腱囊侧开 始撕裂。 （2）肩袖压迫性疾病通常继发于肩关节不稳定。 （3）发生在关节一侧的张力性损伤被认为是肩袖继发损 伤后持续地快速减慢的肌力所引起，这种情况发生在投掷 运动的后半阶段，因此投掷运动员有更高的从肩关节侧撕 裂发生肩袖损伤的几率。 67 1）部分撕裂 如果袖口伴有光滑的滑膜组织或囊性组织，部分撕裂的严 重程度可以分为以下几种： （1）囊或滑膜少量浅表损伤，或轻微的囊磨损伴有部分 撕裂，撕裂小于1cm。 （2）滑膜或囊损伤之外，
33、出现急性磨损或部分肩袖纤维 断裂，撕裂通常小于cm。 （3）更为严重的肩袖损伤，包括肌腱纤维的磨损和撕裂 ，通常涉及整个袖肌腱，撕裂损伤通常小于3cm。 （4）较为严重的肩袖部分撕裂伤通常包括组织磨损和撕 裂，而撕裂通常要跨越多个肌腱。 68 2）完全撕裂 肩袖完全撕裂分标准如下： （1）轻度完全性撕裂，如刺伤。 （2）中度完全撕裂，只涉及一个肩袖韧带， 撕裂长度小于2cm，撕裂端不回缩。 （3）重度完全性撕裂，涉及整个肌腱伴轻度 撕裂边缘回缩，长度3-4cm。 （4）极大的肩袖撕裂，涉及2个或更多肩袖韧 带，伴有韧带末端回缩。 69 （1）损伤发生时疼痛剧烈。疼痛在用力后重现，可能在随后24
34、小时内加剧 ，并向下延伸至上臂。 （2）疼痛常剧烈或在夜间加重。伤者常抱怨伤侧睡或躺卧时疼痛加剧。 （3）手臂内旋或上举时疼痛，肌腱部分断裂时手臂外展60-80时疼痛 轻微，抬至70-120时疼痛加剧，手臂回落时可能疼痛再次加剧。这一 范围内，手臂力量减弱。肌腱长期完全撕裂时，将手臂相对身体抬高120 再突然回落，再次抬高时角度减小，这就是非常重要的诊断现象（“落臂” 征）。 （4）肩袖试验阳性：手臂上举90至肩胛骨平面，拇指旋转指向地面，当 上臂受压病人主诉疼痛和无力。 （5）向肩峰下方区域注射麻醉剂能使75%的肩袖在滑囊一侧部分撕裂的运动 员感到疼痛缓解，该现象能支持诊断。 （6）肩胛冈出
35、口位置的X片能显示肩峰的形态以及起于肩锁关节处的肩胛冈 形态。 （7）超声波对于鉴别完全增厚性肩袖撕裂敏感而特异。 （8）MRI对诊断肩袖损伤高度敏感。它能显示撕裂的长度并精确定位。与关 节造影合用精确性更高。 70 康复的目标是恢复两侧手臂的对称性，包括： a.活动范围，尤其是旋内动作，通常受损侧运动能力下降 ； b.活动质量，伴有减少肩胛活动的代偿； c.力量，注意加强肩袖肌肉力量，维持肱骨头位于关节盂 中央；d.加强肩胛肌力量，为肩关节的活动提供稳定的基 础。 （2）若理疗后疼痛仍持续，根据下面的描述给予肩峰下 注射或在特定环境下手术。 71 （1）临床上肩袖撕裂基本不会自行痊愈，这是因
36、为该区域血液循环 差，撕裂处末端生理性分离及肩峰下方受撞击。腱囊侧损伤预后差， 需积极的手术治疗。 （2）若肩袖较厚的部分撕裂，可进行关节镜（有必要时开放性手术 ）清创术，目的是使运动员在康复过程中能恢复肩袖活动。这一项目 通常与前肩峰成形术结合。移除这个区域的肩峰，如果肩部有轻微不 稳定，手术需特别注意。术后，在肩部活动范围完全恢复后逐渐开始 渐进性力量练习。 （3）若肩袖完全断裂，建议手术治疗。术后，症状逐渐转好，但功 能恢复预后较差。75%病人疼痛大为缓解，只有40%高水平投掷运动 员能恢复损伤前的功能水平。在监督下逐渐进行康复练习对这一损伤 的预后很重要。 72 肩胛下肌（起于肩胛骨内
37、面，向前走行止于肩关节 ，附着于肱骨头前方深面）是最重要的参与臂内旋 的上臂肌肉，其韧带会部分或完全断裂。 73 （1）肩关节旋内受限。 （2）活动肩关节时疼痛，尤其是手臂上举过头超过水平面并旋内时。 （3）手臂内旋抗阻举离试验可触发疼痛。 （4）当肩胛下肌肌腱和附着于肩前方的韧带直接受压时，同一区域触 诊压痛。 （5）做旋内动作时，手臂力量受损。 内旋抗阻举离试验（lift-up test）：内旋手臂于背后，将手抗阻力远 离背部抬起，可测试肩胛下肌的完整性，伤者有明显疼痛。 74 2.医生可以： （1）建议运动员做柔韧性练习； （2）开具抗炎药处方； （3）安排理疗、柔韧训练和热疗； （4）
38、如慢性症状，建议休息后在肌腱周围而并非伤处注射类固醇和 灭活肌筋膜疼痛触发点； （5）慢性症状建议手术治疗，如能鉴别出病理改变的准确部位，提 示手术或关节镜治疗。 75 【康复与并发症】 多数情况下，受伤运动员在适当治疗后1-3周恢复 训练。若肩胛下肌肌腱损伤体征再次出现，运动员 应停止活动并休息，直至症状缓解，并要咨询医生 。否则，损伤可能转为慢性，迫使运动员中断训练 数月，甚至完全放弃体育事业。 76 一、肱二头肌长头肌腱过度使用损伤一、肱二头肌长头肌腱过度使用损伤 肱二头肌长头肌腱过用性损伤常继发于其他肩部损 伤，如撞击伤或肩部不稳。其性质通常为肌腱的变 性，肌腱的内部基质变性就是一种肌
39、腱炎。 77 （1）上臂和肩部前方组织触压痛，肘部弯曲时尤其明 显。 （2）Yergasons 测试和Speeds 测试阳性。 Yergasons 试验：肘关节弯曲90，前臂旋内，此时 握住运动员手腕防止旋转，疼痛位于肱二头肌沟提示肱 二头肌长头损伤。 Speeds 试验：肘关节伸直，掌心向上，手臂抗阻力上 举60，若肱二头肌神经沟处疼痛提示测试阳性。 （3）急性发作时，肘部弯曲拉伸过程中肩前方有捻发 音。 78 1.运动员应该： （1）逐渐开始详细的训练计划； （2）急性发作和活动前局部热敷、使用保暖器。 2.医生可以： 开具抗炎药处方，同时进行康复治疗，伤后病人在 症状消失后可恢复运动。
40、79 二、肱二头肌长头肌腱脱位 长头肌腱位于肱骨前方，冈上肌肌腱附着点和肩胛 下肌之间，有韧带保持长头肌腱位于一个沟内（肱 二头肌长头腱沟），长头肌腱可在沟内滑动。若韧 带拉长或撕裂或沟变浅，肌腱可能部分或完全脱位 。脱位最常出现在中间处，是接触过程中使肌腱牵 拉变直的过程。手臂外展或旋外可能向后方脱位。 80 【症状与诊断】 （1）屈曲肘部、肩部外展可引起疼痛并延伸至肩 部。 （2）肱骨外展可引起肩部前上方疼痛。 （3）手臂旋外或旋内时，测试者感到肌腱滑入或 滑出肌腱沟。 （4）MRI可辅助诊断。 81 1.运动员应该： （1）休息； （2）急性发作后局部热敷、使用保暖器。 2.医生可以： （1）开具抗炎药； （2）急性发作时制动手臂； （3）使用肩部MR关节X线照片（关节内注入对比 物）； （4）若肌腱完全断裂或引起长期问题，考虑进行 手术治疗。 82 甩手锻炼 两脚分开站立，先用手揉擦肩部，使局部肌肉松弛， 然后甩动手臂，先前后，后左右，甩动幅度由小到 大。 划圆圈运动 两臂分别由前向后，由后向前，呈顺时针或逆时针 方向划圆圈，划圆圈幅度由小到大，尽可能达到最 大范围为止，每次50100下 爬墙锻炼 患侧手指接触墙壁，逐渐将手向上移至最高点，然 后慢慢放下来，反复做1012次。 83
