1、在在CBCT影像对牙根侧穿原因影像对牙根侧穿原因 及程度的分析及判断诊断及程度的分析及判断诊断A、牙片显示46，似是底穿。近中根尖形态异常，根尖阴影。B、46髓底部CT水平定位影像标示。C、垂直位髓 底定位标示。D、CT近远中重建影像，可见髓底轮廓线局部密度减低，但未明确底穿。病例病例1；根尖片怀疑底穿。；根尖片怀疑底穿。(细菌渗漏期病变细菌渗漏期病变)A、44根尖片根尖片 不能显示根端侧穿不能显示根端侧穿影像影像B、44水平位水平位CT定位标示影像并见有舌侧隆突定位标示影像并见有舌侧隆突C、44垂直位垂直位CT舌颊向相切影像，可见根中部颊侧线性侧穿影像，伴颊侧遗留物。舌颊向相切影像，可见根中
2、部颊侧线性侧穿影像，伴颊侧遗留物。D、44垂直位垂直位CT影像重建标示影像重建标示病例病例2；如下图，；如下图，44近根端颊侧侧穿，并遗留物近根端颊侧侧穿，并遗留物（颊侧骨皮质消失）（颊侧骨皮质消失）。A、37根尖片显示似融合根，影像模糊的近远中根管内，插有线性高根尖片显示似融合根，影像模糊的近远中根管内，插有线性高 密度影。密度影。B、37牙根水平位截面十字定位标示影像显示呈牙根水平位截面十字定位标示影像显示呈C形形，并，并3个根管个根管 。C、37CT舌颊向切影像舌颊向切影像，近中双根管颊侧根管口位于根尖部向颊侧开口。，近中双根管颊侧根管口位于根尖部向颊侧开口。D、37CT近远成显示近中颊
3、近远成显示近中颊 于根端于根端1/3处近。处近。E、是、是37截面水平位影像。截面水平位影像。病例病例3；37异形根影像。异形根影像。A、根尖片难以显示、根尖片难以显示 B、26水平位水平位CT重建重建 C、近远中相、近远中相CT重建重建 D、近颊根颊腭向重建、近颊根颊腭向重建 26近中颊根侧穿近中颊根侧穿 影像，坐标近远中影像，坐标近远中 影像，十字交叉影像，十字交叉 影像，可见根端影像，可见根端1/3 位置。位置。十字交叉于近中。十字交叉于近中。坐标于近中颊根。坐标于近中颊根。处向颊侧旁穿的线状处向颊侧旁穿的线状 颊根上。颊根上。影像。影像。病例病例4、根尖片难以观察到近中颊根侧穿位置、根
4、尖片难以观察到近中颊根侧穿位置（侧穿处骨皮质消失）（侧穿处骨皮质消失）。A、21根尖片显示根尖片显示 B、21CT水平成像，显水平成像，显 C、21颊舌向颊舌向CT成成 D、CT影像显示，桩钉与影像显示，桩钉与 牙槽骨吸收至牙槽骨吸收至 牙槽骨吸收，坐标呈牙槽骨吸收，坐标呈 像，显示桩钉与像，显示桩钉与 根端充填物接触不密合，根端充填物接触不密合，根中部，牙体根中部，牙体 舌颊向及近远中向交舌颊向及近远中向交 根端充填物接触根端充填物接触 牙颈部舌侧面不规整线牙颈部舌侧面不规整线 桩钉影像，是桩钉影像，是 叉。叉。不密合，根中部不密合，根中部 性低密度线向上方偏颊性低密度线向上方偏颊 否根折模
5、糊。否根折模糊。近中侧似横折。近中侧似横折。侧达充填物与桩钉衔接侧达充填物与桩钉衔接 不密合处。不密合处。病例病例5、21桩钉与根端充填物衔接不密合，桩钉与根端充填物衔接不密合，根中根中1/3处腭侧面斜折处腭侧面斜折（腭侧及近远中向牙槽骨消失）（腭侧及近远中向牙槽骨消失）。A、16根尖片显示三根桩钉冠，根端近中边缘清晰圆形低密度影像，低密度区与近中牙周间隙相同，并链接近中牙槽骨局部吸收。根尖片显示三根桩钉冠，根端近中边缘清晰圆形低密度影像，低密度区与近中牙周间隙相同，并链接近中牙槽骨局部吸收。B1、16CT水平成像，显牙槽骨吸收，坐标呈舌颊向及近远中向交叉。水平成像，显牙槽骨吸收，坐标呈舌颊向
6、及近远中向交叉。C1、16颊舌向颊舌向CT成像，远颊根桩钉根端，偏舌侧面侧穿。腭根颊侧面桩钉根端侧穿。成像，远颊根桩钉根端，偏舌侧面侧穿。腭根颊侧面桩钉根端侧穿。D1、16近远中相近远中相CT影像，近颊根桩钉于根中影像，近颊根桩钉于根中1/3远中侧壁部分影像消失，髓底、根分歧、牙根周呈吸收状低密度影像连线一起。远中侧壁部分影像消失，髓底、根分歧、牙根周呈吸收状低密度影像连线一起。B2、16CT水平成像，显牙槽骨吸收，坐标呈舌颊向及近远中向交叉。水平成像，显牙槽骨吸收，坐标呈舌颊向及近远中向交叉。C2、16颊舌向颊舌向CT成像，近颊根桩钉，根周牙槽骨吸收明显。腭根部分影像。成像，近颊根桩钉，根周
7、牙槽骨吸收明显。腭根部分影像。D2、16近远中相近远中相CT影像，近颊根桩钉于根中影像，近颊根桩钉于根中1/3远中侧壁部分影像消失，髓底、根分歧、牙根周呈吸收状低密度影像连线一起。远中侧壁部分影像消失，髓底、根分歧、牙根周呈吸收状低密度影像连线一起。远颊根部分影像。远颊根部分影像。B3、16CT水平成像，显牙槽骨吸收，坐标呈舌颊向及近远中向交叉与腭根。水平成像，显牙槽骨吸收，坐标呈舌颊向及近远中向交叉与腭根。C3、腭侧根周牙槽骨吸收，牙根影像不完整，颊侧见横斜短的线性影像！部分桩钉影像与根尖端充填物影像位于其中。、腭侧根周牙槽骨吸收，牙根影像不完整，颊侧见横斜短的线性影像！部分桩钉影像与根尖端
8、充填物影像位于其中。D3、腭根近远中影像，牙根周牙槽骨吸收明显，腭根不完整形态影像位于其中。桩钉顶端与根端充填物影像基本连接位于其中。、腭根近远中影像，牙根周牙槽骨吸收明显，腭根不完整形态影像位于其中。桩钉顶端与根端充填物影像基本连接位于其中。近中根中近中根中1/3处，与远中处，与远中1/3处影像均呈反向线性低密度影。处影像均呈反向线性低密度影。E、16CT根端轴位影像，显示近中根与腭牙槽骨影像消失，腭侧吸收明显。腭根被舌颊向低密度线性影分开。三根均显示高密度根端轴位影像，显示近中根与腭牙槽骨影像消失，腭侧吸收明显。腭根被舌颊向低密度线性影分开。三根均显示高密度 充填物影像。充填物影像。病例病
9、例 6 6、16桩钉冠，三颗钉均有倾斜，倾斜钉穿过牙根侧壁，致根周牙槽骨吸收桩钉冠，三颗钉均有倾斜，倾斜钉穿过牙根侧壁，致根周牙槽骨吸收（所有穿裂点均见牙槽骨消失）（所有穿裂点均见牙槽骨消失）。A、12根尖片显示根尖片显示 B、12CT水平成像，水平成像，C、颊舌向、颊舌向CT成成 D、近远中相、近远中相CT影像，影像，E、0.1mm 根端根端1/3区，界区，界 远中舌颊侧牙槽骨远中舌颊侧牙槽骨 像，显示牙体像，显示牙体 牙根端向远中弯曲牙根端向远中弯曲 层厚多层厚多 限清晰的低密度限清晰的低密度 均见吸收，牙根轴均见吸收，牙根轴 影像基本完好影像基本完好 根端根端1/3分界处见分界处见 层成
10、像，层成像，影像，远中侧似影像，远中侧似 面见舌颊向低密度面见舌颊向低密度 唇侧牙槽骨吸唇侧牙槽骨吸 牙根分叉形锲痕，牙根分叉形锲痕，均显示均显示 根折的模糊影。根折的模糊影。线性影贯通。定标线性影贯通。定标 收。根端收。根端1/3 根端有圆形周边根端有圆形周边 同同D。线呈近远中及舌颊线呈近远中及舌颊 处牙槽骨影像处牙槽骨影像 清晰的低密度区清晰的低密度区 十字交叉于牙体中十字交叉于牙体中 消失。消失。影像。影像。心。心。病例病例7、12根端根端1/3区，周边界限明显的低密度影像。远中侧根中区，周边界限明显的低密度影像。远中侧根中1/3处牙根分叉处牙根分叉（根端周围牙槽骨消失）（根端周围牙槽
11、骨消失）。A、23根尖片显示根尖片显示 B、23髓底部牙体髓底部牙体 C、23冠状位（唇腭向冠状位（唇腭向 D、23矢状位（近远中向矢状位（近远中向 23牙体弯曲，牙体弯曲，CT轴位影像，轴位影像，斜向），显示髓腔内斜向），显示髓腔内 斜位），显示不完整斜位），显示不完整 近中根管内充近中根管内充 显示牙体影像显示牙体影像 侧壁突起影像，近侧壁突起影像，近 根管影像，根端根管根管影像，根端根管 填物插入影像填物插入影像 完整，牙体近完整，牙体近 中牙槽骨成楔状消中牙槽骨成楔状消 影像增宽。影像增宽。达近中侧根中达近中侧根中 中侧牙槽骨呈中侧牙槽骨呈 失。失。段，牙周袋影段，牙周袋影 半月形消失
12、向半月形消失向 像扩大，周边像扩大，周边 近中向，周边近中向，周边 见骨白线包饶。见骨白线包饶。见骨白线。见骨白线。病例病例8：23异形牙根。异形牙根。（PPT根中段近中侧牙槽骨消失，并见骨白线包绕）根中段近中侧牙槽骨消失，并见骨白线包绕）。A、根尖片显示，根尖片显示，16牙牙 B、16轴位轴位CT影像，双颊影像，双颊 C、近颊根舌颊向、近颊根舌颊向 D、双颊根近远中影像，、双颊根近远中影像，槽骨吸收，近颊根槽骨吸收，近颊根 根。双颊根间牙槽骨根。双颊根间牙槽骨 影像显示根尖影像显示根尖 显示双颊根间牙槽显示双颊根间牙槽 尖周影像增宽，根尖周影像增宽，根 吸收。近颊根远中侧吸收。近颊根远中侧
13、周与牙槽骨影周与牙槽骨影 骨吸收至根尖部，骨吸收至根尖部，分歧处密度略低，分歧处密度略低，边缘不整齐，边缘不整齐，MBT位位 像分离。像分离。近颊根中段见线近颊根中段见线 远颊根与腭根影像远颊根与腭根影像 似线性低密度影。似线性低密度影。性低密度影，与性低密度影，与 未见异常未见异常 近中侧根端近中侧根端1/3近近 侧牙周间隙交通。侧牙周间隙交通。病例病例 9：16近颊根腭侧斜折，部分吸收。近颊根腭侧斜折，部分吸收。（重点远中侧消失）。（重点远中侧消失）。A、CT36近中颊根管近中颊根管 B、CT36近中舌侧根管近中舌侧根管 C、36近中根舌颊向近中根舌颊向 D、36双根近远中向双根近远中向
14、外侧隐约可见近远外侧隐约可见近远 影像。可见近中根影像。可见近中根 影像，见双根管影像，见双根管 显示近中根远中显示近中根远中 向线性低密度影。向线性低密度影。近中侧牙周间隙增近中侧牙周间隙增 影像。影像。侧牙槽骨吸收影侧牙槽骨吸收影 宽，远中侧线性高宽，远中侧线性高 像，远中侧密度像，远中侧密度 密度影。密度影。增高。根中断增高。根中断远远 中侧，根管壁凹中侧，根管壁凹 陷影像。陷影像。病例病例 10：根管壁颊侧及远中侧漏的可能性大：根管壁颊侧及远中侧漏的可能性大（颊侧与根端远中侧牙槽骨消失）（颊侧与根端远中侧牙槽骨消失）？A、38牙片显示近中牙片显示近中 B、CT近中根轴位影像近中根轴位影
15、像 C、近中根舌颊向、近中根舌颊向CT D、近中根管通畅、近中根管通畅 根根管影像模糊。根根管影像模糊。近远中双根，近中近远中双根，近中 影像，颊侧根管通影像，颊侧根管通 根端近中侧牙根端近中侧牙 双根管，远中一个双根管，远中一个 畅，颊侧牙周影像畅，颊侧牙周影像 槽骨吸收，近槽骨吸收，近 根管。根管。吸收。吸收。根尖根尖2mm处处 似侧穿影像。似侧穿影像。病例病例 11：37根据牙槽骨吸收部位根据牙槽骨吸收部位，判断近根端处近中侧穿判断近根端处近中侧穿。B、36C形根，近远中个共有两根根管，近中根管见充填物影像偏远中侧，可见形根，近远中个共有两根根管，近中根管见充填物影像偏远中侧，可见C型型
16、 口内牙槽骨影像密度较低。坐标标志十字交叉与近中根管、呈近远中及舌颊向。口内牙槽骨影像密度较低。坐标标志十字交叉与近中根管、呈近远中及舌颊向。C、见、见C型根近中侧舌颊向切重建影像，示残冠内大部分高密度影像充填，根管内不型根近中侧舌颊向切重建影像，示残冠内大部分高密度影像充填，根管内不 完整填充物影像。完整填充物影像。D、36近远中向切影像，显示近远中近远中向切影像，显示近远中C根影像，见近中根远中侧分歧下根管充填物根影像，见近中根远中侧分歧下根管充填物影影 像偏远中侧，远中侧根管壁影像消失，牙周袋与牙槽骨影像模糊。像偏远中侧，远中侧根管壁影像消失，牙周袋与牙槽骨影像模糊。病例病例 12：36
17、C型根，近中侧壁之远中侧根管壁渗漏型根，近中侧壁之远中侧根管壁渗漏（可能性大）（可能性大）。病例病例 12：36C型根，型根，（可能性大）箭头指处牙槽骨明显模糊！（可能性大）箭头指处牙槽骨明显模糊！P、36近远中双根，坐标线呈近远中与舌颊向十字交叉于近中根舌侧根管内，远中侧根管壁影近远中双根，坐标线呈近远中与舌颊向十字交叉于近中根舌侧根管内，远中侧根管壁影 像密度减低。像密度减低。B、近中根舌颊向重建影像，坐标线位于牙根偏舌侧根管内。、近中根舌颊向重建影像，坐标线位于牙根偏舌侧根管内。B、36近远中向重建影像，显示位于近中根中段、远中侧根管壁横向低密度影像。近根管壁牙近远中向重建影像，显示位于
18、近中根中段、远中侧根管壁横向低密度影像。近根管壁牙 槽骨影像模糊。槽骨影像模糊。病例病例 13：36近中根，远中侧根管壁漏近中根，远中侧根管壁漏（可能性大，为牙槽骨吸收早期）（可能性大，为牙槽骨吸收早期）。病例病例 13：36近中根，远中侧根管壁漏近中根，远中侧根管壁漏（可能性大，为牙槽骨吸收早期）（可能性大，为牙槽骨吸收早期）。近根管壁侧近根管壁侧牙槽骨影像模糊牙槽骨影像模糊距近中根管距近中根管 壁壁相对远侧相对远侧牙槽骨影像较清牙槽骨影像较清晰。晰。P、36近远中双根截面影像，坐标线十字交叉与近中根颊侧根管远中向，根管壁影像模糊处。近远中双根截面影像，坐标线十字交叉与近中根颊侧根管远中向，
19、根管壁影像模糊处。B、36近中根舌颊向截面影像，坐标线位于颊侧根管根端近中根舌颊向截面影像，坐标线位于颊侧根管根端1/3处，颊侧根管舌侧根管壁。处，颊侧根管舌侧根管壁。B、36近远中向重建影像，显示位于近中根端近远中向重建影像，显示位于近中根端1/3处，远中侧根管壁横向低密度影像。近根管壁处，远中侧根管壁横向低密度影像。近根管壁牙牙 槽骨影像模糊。槽骨影像模糊。病例病例 14：36近中根舌侧假性侧穿近中根舌侧假性侧穿（细菌渗漏，牙槽骨吸收初期）（细菌渗漏，牙槽骨吸收初期）A、A为灰度值放大器状态下的为灰度值放大器状态下的17牙根影像，牙根影像，Aa为灰度值减小，对比度加大影像。可见双颊侧为灰度
20、值减小，对比度加大影像。可见双颊侧 根融合，近中根近中侧线性环状高密度影包绕牙槽骨吸收区域。根融合，近中根近中侧线性环状高密度影包绕牙槽骨吸收区域。B、B为灰度值放大器状态下的为灰度值放大器状态下的17牙根舌颊向重建影像，牙根舌颊向重建影像，Bb为灰度值减小，对比度加大影像。为灰度值减小，对比度加大影像。隐约可见牙周袋影像增宽，根端部隐约见根管影像，隐约可见牙周袋影像增宽，根端部隐约见根管影像，Bb明显，根端牙槽骨吸收。明显，根端牙槽骨吸收。C、C为灰度值放大器状态下的为灰度值放大器状态下的17牙根影像，牙根影像，Cc为灰度值减小，对比度加大影像。可见双颊根融为灰度值减小，对比度加大影像。可见
21、双颊根融 合，近中根端高密度充填物影，近中侧舌颊向重建线位于充填物前，此处根管影像模糊，但合，近中根端高密度充填物影，近中侧舌颊向重建线位于充填物前，此处根管影像模糊，但 重建线相切与根端近中侧牙槽骨吸收区中心部位。重建线相切与根端近中侧牙槽骨吸收区中心部位。注注、以上现象说明一旦侧穿，就一定伴有牙槽骨吸收。以上现象说明一旦侧穿，就一定伴有牙槽骨吸收。病例病例 15：17融合根，近颊根近中侧侧穿。融合根，近颊根近中侧侧穿。（牙槽骨吸收明确）（牙槽骨吸收明确）病例病例 16：36无明确的底穿，但见牙槽骨吸收无明确的底穿，但见牙槽骨吸收病例病例 17：37近中根近远中向正常情况下，未明确侧穿，但经
22、影像强对比近中根近远中向正常情况下，未明确侧穿，但经影像强对比 后，显示根管壁局部影像薄弱、消失！相邻侧牙槽骨吸收！后，显示根管壁局部影像薄弱、消失！相邻侧牙槽骨吸收！根中根中1/3处处根端根端1/3处处 这是一个典型的根管壁早期侧漏病例，它能清楚地观察出，可疑根管壁侧漏处这是一个典型的根管壁早期侧漏病例，它能清楚地观察出，可疑根管壁侧漏处相邻牙槽骨的变性影像相邻牙槽骨的变性影像（较正常影像模糊！）（较正常影像模糊！）这是一个典型的根管壁早期侧漏病例，它能清楚地观察出，可疑根管壁侧漏处这是一个典型的根管壁早期侧漏病例，它能清楚地观察出，可疑根管壁侧漏处相邻牙槽骨的变性影像相邻牙槽骨的变性影像（
23、较正常影像模糊！）（较正常影像模糊！）发现：发现：1、根折裂相邻、根折裂相邻牙槽骨均吸收牙槽骨均吸收（有（有程度不同程度不同）！）！2、CT影像显示明确有折裂与牙体外相通的，影像显示明确有折裂与牙体外相通的，牙槽骨吸收牙槽骨吸收。3、CT影像没有明确折裂与牙体外相通的，牙槽骨影像没有明确折裂与牙体外相通的，牙槽骨也吸收也吸收。4、CT影像冠折裂较深的影像冠折裂较深的也也伴随着相邻牙槽骨吸收（牙槽骨高度下降）。伴随着相邻牙槽骨吸收（牙槽骨高度下降）。5、这些明显牙槽骨吸收病例均、这些明显牙槽骨吸收病例均与与根管根管电测电测长度相长度相吻合吻合。总结；总结；综上现象，只要临床症状符合根折，伴牙槽骨
24、吸收者（综上现象，只要临床症状符合根折，伴牙槽骨吸收者（无论轻重无论轻重）。）。就应诊断为有根折裂或解释为，牙髓或根管就应诊断为有根折裂或解释为，牙髓或根管异常通道异常通道。当然正常侧支根管电测时也会与实际根长不吻合，但无当然正常侧支根管电测时也会与实际根长不吻合，但无临床症状。临床症状。这三个根管内吸收牙，第一例牙体内几乎形成网状！这三个根管内吸收牙，第一例牙体内几乎形成网状！牙槽骨依然完好牙槽骨依然完好！发现：发现：1、侧穿位点在根端的牙槽骨吸收于根端。、侧穿位点在根端的牙槽骨吸收于根端。2、侧穿位点在侧方的牙槽骨吸收在侧方。、侧穿位点在侧方的牙槽骨吸收在侧方。3、侧穿位点在根分歧的牙槽骨
25、吸收在根分歧下。、侧穿位点在根分歧的牙槽骨吸收在根分歧下。4、冠龈下折裂的、冠龈下折裂的也也伴随着相邻牙槽骨吸收（高度下降）。伴随着相邻牙槽骨吸收（高度下降）。5、推断：推断：过去我们认为因根折，细菌进入根管外致牙槽骨吸收，过去我们认为因根折，细菌进入根管外致牙槽骨吸收，或见牙槽骨吸收阴影会或见牙槽骨吸收阴影会随着病程向冠端发展随着病程向冠端发展！只要炎症！只要炎症 释放出体外后临床症状就会减轻？释放出体外后临床症状就会减轻？但我们发现，冠龈下折裂但我们发现，冠龈下折裂也也伴相邻牙槽骨吸收（高度下降）伴相邻牙槽骨吸收（高度下降）甚至向下发展趋势！甚至向下发展趋势！-这提醒我们，牙槽骨吸收不一定
26、只是这提醒我们，牙槽骨吸收不一定只是 细菌作用！这很可能是生理条件下，细菌作用！这很可能是生理条件下，还另有原因！还另有原因！-假设髓腔假设髓腔 内壁与牙槽骨间，除硬板、牙周组织、牙骨质、牙本质外，是内壁与牙槽骨间，除硬板、牙周组织、牙骨质、牙本质外，是 不是相隔还有不是相隔还有其他屏障其他屏障，当这个屏障一旦被打破，牙槽骨就一，当这个屏障一旦被打破，牙槽骨就一 定收到破骨细胞的侵蚀！定收到破骨细胞的侵蚀！这就提出两个问题：这就提出两个问题：一、屏障是什么？一、屏障是什么？二、破骨细胞在哪生成？二、破骨细胞在哪生成？分析牙槽骨吸收的原因分析图：分析牙槽骨吸收的原因分析图：牙牙 1、横折、横折
27、细菌细菌 硬板硬板 槽槽 2、纵折、纵折 牙周牙周 组织组织 骨骨 根折根折-3、影像显示折、影像显示折 根管壁穿通根管壁穿通 体液体液 牙骨质牙骨质 吸吸 4、影像无显示折、影像无显示折 牙本质牙本质 收收 5、经影像调试后显示折、经影像调试后显示折 釉牙釉牙 其他其他 6、折裂、折裂 组织界组织界 物质物质 7、冠龈下折裂（髓腔壁）、冠龈下折裂（髓腔壁）髓腔壁髓腔壁 其他是什么？其他是什么？釉牙组釉牙组织界被织界被 破破 坏坏硬板硬板牙周组织牙周组织牙骨质牙骨质牙本质牙本质硬板硬板牙周组织牙周组织牙骨质牙骨质牙本质牙本质硬板硬板牙周组织牙周组织牙骨质牙骨质牙本质牙本质 釉牙釉牙骨质界骨质界 完好完好谢谢！谢谢！耽误大家休息！耽误大家休息！
