1、鼻咽癌临床路径鼻咽癌临床路径 一、鼻咽癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为鼻咽癌（ICD-10：C11） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-耳鼻喉头颈外科分册 （中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009 年版） 。 1.症状：涕血、鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、 颈部淋巴结肿大、颅神经损害或远处转移症状。 2.体征：鼻咽部、颈部有新生物。 3.辅助检查：间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻咽部 增强 CT 和（或）MRI、血清 VCA-IgA，EB-DNA、全身骨扫描 或 PET 检查。 4.病理学鼻咽部和（或）颈部转移灶明确诊断。 （
2、三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据临床治疗指南-耳鼻喉头颈外科分册 （中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009 年） 、 头颈肿瘤综合治疗专 家共识 （中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中国抗癌协 会放射肿瘤专业委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010 年） 、 中国鼻咽癌诊疗指南 （中国抗癌协会鼻咽癌专业委 员会，2007 年） 、 2010 鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指 引专家共识 （中国鼻咽癌临床分期工作委员会，中华放射 肿瘤学杂志，2011 年） 、 2012ESMO 临床实践指南：鼻咽癌 的诊断、治疗与随访 （欧洲肿瘤内科学会） 。 鼻咽癌分期对预后意义重大，也是影
3、响治疗方案选择的 主要因素。目前主要采用 2008 中国鼻咽癌分期和 2010 第七 版世界抗癌联盟/美国癌症联合委员会标准，以 MRI 检查作 为分期依据。根据分期选择不同治疗方案。其原则是：放射 治疗为主，辅以化学治疗和手术治疗。 1. 早期：对应鼻咽癌期，单用放射治疗； 2. 中期：对应鼻咽癌期，无淋巴结转移者可考虑单 纯放疗；伴淋巴结转移者同步放化疗。 3. 晚期：对应鼻咽癌、A、B期。多采用同步放 化疗，联合辅助化疗；放疗效果欠佳者可辅助诱导化疗+同 步放化疗。 4. 出现远处转移者，采用化疗为主，辅以放疗。 5. 放疗后残留或复发局限者可考虑手术切除。 6. 复发者再次放疗或放化疗
4、 7. 放疗技术包括：调强放疗、适形放疗、近距离放疗 及立体定向放疗；外照射放射源采用直线加速器或 60Co；近 距离采用 192Ir。每周 5 天，1 次/天，1.8-2Gy/次，总剂量 60-75Gy。 8. 化疗药物：同步放化疗化疗药物多选择顺铂（P） ； 辅助及新辅助化疗方案为顺铂+5-Fu （PF） 、 顺铂+紫杉醇 （TP） 、 顺铂+紫杉醇+5-Fu（TPF）或吉西他滨+顺铂（GP） ，每 21 天 重复一次，4-6 个疗程。 （四）标准住院日。（四）标准住院日。 1.单纯放疗和同步放化疗者42 天。 2.非首次化疗者7 天。 3.原发部位或颈部残留或复发采用手术切除者21 天。
5、 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合鼻咽癌疾病编码（ICD-10：C11） 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）住院期间检查项目。（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血、尿常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） ； （4）胸部 X 线片、心电图、腹部超声； （5）间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻咽部增强 CT 和（或）MRI； （6）标本送病理学检查。 2.根据患者病情，可选择检查项目：颅脑、胸
6、部、腹部 CT 或 MRI，血清 VCA-IgA，EB-DNA，肺功能，输血准备，全 身骨扫描或 PET 检查等。 （七）预防性（七）预防性抗生素选择与使用时机。抗生素选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令2012 84 号）和抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） （国 卫办医发201543 号）合理选用抗生素。 （八）需要采取手术者手术日为入院后（八）需要采取手术者手术日为入院后 5 5 天内。天内。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术：见治疗方案的选择。 3.术中用药：止血药、抗生素。 4.输血：视术中情况而定。 5.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗（九）术后
7、住院治疗 7 7- -1616 天。天。 1.抗生素：按照抗菌药物临床应用管理办法 （卫生 部令201284 号）和抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） （国卫办医发201543 号）合理选用抗生素。 2.鼻腔冲洗。 3.伤口换药。 （十）出院标准。（十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.治疗过程中出现并发症，需要特殊诊断治疗措施，延 长住院时间。 2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要采取进一步检 查和诊断，延长住院时间。 二、鼻咽癌临床路径表单 1（单纯手术） 适用对象：第一诊断为第一诊断为鼻咽癌（I
8、CD-10：C11） ；拟行原发灶或颈部残留或复发灶切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21 天 时间 住院第 1 天 住院第 1-3 天 （手术准备日） 住院第 2-5 天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与治疗前评 估 初步确定治疗方式和日期 完善检查 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意 事项 麻醉前评估，签署麻醉同意书 手术 术
9、者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规 肝功能、肾功能、血糖、 电解质、凝血功能、感染 性疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等） 胸片、心电图、腹部超声 电子鼻咽镜检查 病理学检查 酌情增强CT和/或MRI或超 声，肺功能和输血准备 长期医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉下行鼻咽 部肿物切除和（或）颈部淋巴结清 扫术*
10、术前禁食、禁水 术前抗生素 术前准备 留置鼻饲管（术前或术中，激光手 术除外） 其他特殊医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 全麻术后常规护理 鼻咽部肿物切除和（或） 颈部淋巴结清扫术*术后 常规护理 气管切开术后常规护理 一级护理 鼻饲饮食 抗生素 其他特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设 备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 手术前物品准备 手术前心理护理 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医
11、师 签名 时间 住院第 3-19 日 （术后 1-18 天） 住院第 7-21 天 （术后 5-19 天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 注意引流量， 根据引流情况明确是 否拔除引流管 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 一/二级护理 酌情停用鼻饲饮食 酌情停用抗生素 其他特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 酌情肿瘤综合治疗 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理
12、 指导患者办理出院手续 指导术后随访时间 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 二、鼻咽癌临床路径表单 2（非手术） 适用对象：第一诊断为第一诊断为鼻咽癌（ICD-10：C11） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：42 天 时间时间 住院第住院第 1 1 天天 住院第住院第 2 2 天天 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知， 并签署病重或病危通知书 患者家属签署输血同意书、骨
13、髓穿刺同意书、腰椎 穿刺同意书、静脉插管同意书 上级医师查房 完成入院检查 淋巴组织活检 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 确定放疗或放化疗方案和日期 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规 病毒学检测：EB 病毒抗体 肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染 性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、 梅毒、 艾滋等） 、 VCA-IgA 影像学检查：酌情增强 CT 和（或）MRI 或超声，肺 功能检查、输血准备（根据临床表现增加其他部 位） 、全身 PET 检查
14、胸部 X 线片、心电图、腹部超声 电子鼻咽镜检查 病理学检查 静脉插管术 输血医嘱 其他医嘱 长期医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 二级护理 抗生素（必要时） 临时医嘱：临时医嘱： 骨髓穿刺 骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、 染色体检测 淋巴组织活检 淋巴组织常规病理、免疫病理 输血医嘱（必要时） 其他医嘱 主要主要 护理护理 工作工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（鼻咽癌知识） 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 时间时间 住院第住院第 3 34141 天天 主主 要要 诊诊 疗疗 工工
15、 作作 患者家属签署放疗或放化疗知情同意书 上级医师查房，制定化疗方案 住院医师完成病程记录 放疗化疗 重要脏器功能保护 止吐 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 放疗医嘱（总剂量 60-76Gy，时间 7 周左右） 放疗 CT 定位 常规分割：1.92.0Gy/次，每天一次，每周 5 天照射。总剂量：鼻咽原发灶：6676Gy/6 7.5 周；颈淋巴结转移灶：6070Gy/67 周；颈淋巴结阴性及预防照射区域：5056Gy/5 5.5 周。 化疗医嘱(每 21 天一个疗程，耐受性好的患者可每 14 天一个疗程；通常用 6-8 个疗程) P 方案 PF 方案 TP 方案 TPF 方案
16、GP 方案 补液治疗 止吐、保肝、抗感染等医嘱 其他医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 血常规 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 鼻腔冲洗 其他医嘱 主要主要 护理护理 工作工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 时间时间 住院第住院第 11114141 天天 住院第住院第 4242 天天 （出院日出院日） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 复查血常规 注意观察体温、血压、体重等 成分
17、输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时） 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确 是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗 其他医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质 输血医嘱（必要时） 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝功能、肾功能、电解质 主要主要 护理护理 工作工作 观察患者情况 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 指导患者办理出院手续 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名
