1、多发性一过性白点综合征主讲人：新疆医科大学第一附属医院眼科张萃丽副主任医师教师简介张萃丽副主任医师 眼科学硕士，副主任医师，2015年被聘为新疆医科大学第一附属医院眼科副主任医师。从事眼科临床、教学、科研十余年，对眼科常见病、多发病的诊断治疗有丰富的临床经验，擅长玻璃体视网膜疾病的诊断治疗。内容概括概述、临床表现诊断、鉴别诊断治疗 患者王某，女，26岁，于2019年8月30日就诊 主诉：右眼视物模糊、遮挡半月余 既往体健，否认有全身病史，2天前诊断髂动脉压迫综合征，口服迈之灵治疗右眼左眼视力0.15戴镜0.80.2戴镜1.0眼压18mmHg18mmHg结膜无充血无充血角膜透明透明前房深浅可，房
2、闪（-）深浅可，房闪（-）虹膜纹理清，无前粘、后粘纹理清，无前粘、后粘瞳孔大小3*3mm，圆，居中，光反应灵敏大小3*3mm，圆，居中，光反应灵敏晶体明明玻璃体混浊混浊眼底视盘略倾斜，上方和鼻侧界欠清，色可，C/D=0.3，网膜未见明确出血渗出，可见点状色素斑片，黄斑中心反光未见视盘界清，色可，C/D=0.3，网膜未见明确出血渗出，黄斑中心反光未见 专科检查 辅助检查外院2019年8月21日视野：右眼颞侧偏盲眼眶及视神经管CT未见明显异常头颅+垂体MRI示未见明显异常FFA未见异常，OCT示右眼视盘颞侧增厚，右眼黄斑病变眼B超示双眼轴正常，双眼玻璃体混浊诊断：1、右眼多发性一过性白点综合征2、
3、双眼屈光不正概述 多发性一过性白点综合征（MEWDS）是1984年Jampol首次报道的一种急性多灶性视网膜病变，主要侵犯视网膜色素上皮层和视网膜感光层外层 该疾病临床上并不罕见，但由于缺乏特征性眼底改变，且眼底改变轻微、消退迅速，所以临床上易漏诊或误诊。好发于有近视的年轻人，尤其是青年女性，最常发病年龄17-44岁，无种族或遗传特异性。文献报道，大部分患者于秋冬及初春季节发病。发病机制 发病原因及发病机制尚未明确 普遍认为属于自身免疫性疾病 急性起病，部分患者在发病前曾有感冒和发热病史，感染因子进入到视乳头和锯齿缘附近的光感受器细胞，触发自身免疫疾病发病机制 由于ICGA 所显示的低荧光病灶
4、位于脉络膜毛细血管层面，因此，在过去的三十年，临床工作者们将这种造影表现解读为脉络膜毛细血管的灌注异常。近年来，对 MEWDS 患者的 OCTA 检查结果显示，病灶部位的OCTA 检查并未发现脉络膜毛细血管的结构及循环异常。因此部分学者认为 MEWDS 的发病机制不应为脉络膜毛细血管炎性改变导致的灌注不良，而是原发于光感受器细胞和视网膜色素上皮细胞复合体 的病变。发病机制 结合 MEWDS 患者的ICGA检查表现为晚期病灶 处较为重度的低荧光，认为 MEWDS 并非 RPE 细胞的病变和遮蔽效应，而依然是由于病变造成脉络膜毛细血管循环的异常，吲哚青绿不能充分进入相应组织所致的相对重度的低荧光。
5、Herbort 教授及其团队认为，MEWDS 的发病机制应当为脉络膜毛细血管的低灌注甚至无灌注，从 而导致外层视网膜、甚至RPE的缺血性病变。临床表现症状 好发于有近视的年轻人，尤其是青年女性，最常发病年龄17-44岁，无种族或遗传特异性 多为单眼急性发病，也可累及双眼，发病前常有病毒样感冒或发烧病史 视力突然下降，伴有视物遮挡感 偶有闪光幻觉和色觉障碍体征 患眼视力在0.5-1.0之间，眼前节一般正常 玻璃体透明或可见灰色颗粒状细胞 视乳头可出现充血及水肿，后极部到赤道部散在边界不清的白点状或黄白色的小点，位于视网膜外层，大小约100um-1/2PD 在黄斑周围密度最大，在视乳头周围和沿着大
6、血管弓可互相融合体征 视网膜血管未见明显改变，未见视网膜静脉血管鞘。黄斑区均呈橘红色颗粒样改变，比其他部位的白点更小、且均匀一致，伴中心凹反光消失。病变多于4-14周后自行消失，大多数患者愈合后在黄斑遗留橘黄色颗粒状改变 视力可恢复至正常水平，10%人群可反复发作。不典型表现 由于视网膜内屏障的破坏，MEWDS可并发黄斑囊样水肿，甚至黄斑脉络膜新生血管形成。MEWDS可与其他炎症疾病相关，在发病前或发病后出现急性黄斑神经视网膜病变、多灶性脉络膜炎、全葡萄膜炎或急性区域性隐匿性外层视网膜病变。辅助检查 FFA 早期可见细针尖样排列成花环状大小不等的强荧光病灶，边界模糊，位于视网膜深层，与眼底彩色
7、像中的点状病灶所在部位相对应。辅助检查 静脉期视乳头周围视网膜内层小血管扩张及周边部视网膜小血管壁荧光渗漏；晚期，视乳头荧光着染，病灶周围荧光渗漏染色，部分可出现强荧光病灶融合。视网膜静脉壁节段性荧光素着染伴渗漏。辅助检查 在疾病的发展过程中，眼底荧光像可发生变化，即早期低荧光可转变为早期高荧光像，也可持续不变，或者两种现象均存在，反映了不同视网膜和脉络膜层面病变的修复或持续存在。6-8周后随着炎症的消退，RPE功能逐渐恢复正常。因此，MEWDS恢复后，眼底不会遗留白点样病灶，FFA检查显示强荧光斑消失，部分患者可遗留淡淡的透见荧光灶。辅助检查 ICGA FFA显示的早期高荧光病灶，相对应的I
8、CGA早期并未见明显异常；到了晚期，可见小片状的低荧光区，并且部分融合。且斑点状低荧光灶比FFA图像中的强荧光数量增多，显示得更清晰。辅助检查产生低荧光的原因：脉络膜炎症沉淀物质干扰了外层RPE血视网膜屏障 由于阻塞、低灌注或炎症介导的分流损害了脉络膜毛细血管血流 与ICG分子没有亲和力的炎症碎屑 变性的RPE减少了对染料的摄取辅助检查 OCT 眼底后极部神经感觉层光感受器细胞的椭圆体带明显紊乱，部分病灶处椭圆体带明显变薄甚至缺失，反射减弱。辅助检查 内层神经上皮和RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合层反光带均正常 上皮层变薄或局部缺失的椭圆体带均随着病情的恢复而逐渐出现和增厚，伴反射增强
9、，于1-2个月后完全恢复正常 复发的病例可引起外核层变薄，造成永久的光感受器萎缩辅助检查 FAF 在疾病的急性期，白点处的FAF增强，视乳头周围和黄斑黄色颗粒的微小区域FAF减少；还可显示出FFA和ICGA不能发现的自发强荧光。白点处增加的FAF可能与RPE改变或光感受器外节中断有关。FAF异常像可持续数月，并且在某些患者，FFA和ICGA显示病变已消失，但FAF仍然显示明显异常。辅助检查 视野 可以出现各种不同的视野表现；生理盲点扩大或颞侧视野缺损最为常见。弧形暗点、旁中心暗点、中心暗点、弥漫性光敏度下降等有相关报道。视野改变有时重于眼部体征。辅助检查 电生理 急性期视网膜电图的a波及早期电
10、位波峰均显著降低，显示该期光感受器已受累，视锥细胞受累更明显。急性期眼电图轻度异常，提示RPE受累及。诊断要点 多发生于青中年健康女性，多为单眼发病 起病急，视力轻-中度下降 视网膜深层散在边界不清的白点灶，多位于后极部及中周部，部分可融合，黄斑部可出现橘黄色颗粒状改变 视野表现为生理盲点扩大，电生理轻度异常 急性期FFA早期呈圆形或环形的强荧光斑点，晚期呈强荧光染色 ICGA则为与FFA强荧光灶相对应的斑点状弱荧光灶 OCT表现为椭圆体带紊乱、变薄，反射减弱或消失 自限性，病程4-14周，愈后眼底仅留有轻度色素上皮改变，视力可恢复至正常水平。鉴别诊断一、点状内层脉络膜病变（PIC）是一种发生
11、于脉络膜和外层视网膜层面的炎症性疾病以后极部多发的深层黄白色小点状结节样病灶并进行性萎缩为特征多见于年轻女性，80%伴有近视，绝大多数为中高度近视大部分双眼发病，仅单眼有自觉症状 部分患者眼部症状出现前2周有前驱流感样症状 症状不具有特异性 多数患者表现为视物模糊，旁中心暗点或闪光感 少数表现为视物异色和视野缺损 约1/4的患者存在症状加重与缓解交替 无前房和玻璃体炎症表现 约50%-75%患者并发CNV 绝大多数病灶位于后极部，偏好于上下血管弓之间及视乳头鼻侧，基本不累及远中周部 眼底可见后极部特征性散在的灰黄色点状病灶，大小与MEWDS相近，位于RPE和内层脉络膜层面，病灶区视网膜浆液性脱
12、离 双眼发病程度可不对称 I期病灶眼底无明显异常 II期病灶表现为眼底针尖状或点状的色素脱失 III期病灶表现为位于深层视网膜散在分布的黄白色奶油样稍隆起的圆点状病灶，边界稍模糊，少数可伴有少量视网膜下液 IV期病灶表现为内层脉络膜和RPE层面边界清楚的组织挖凿状萎缩灶呈色素性萎缩灶或萎缩斑，色素增生不规则 V期病灶进一步扩大伴色素增生可并发CNVFFA I期表现正常 II期表现正常或表现为针尖状或点状轻微窗样缺损 III期早期表现为点状视网膜下强荧光或弱荧光，晚期染色，可伴轻渗漏 IV期表现为点状窗样缺损伴染色 V期表现为点状或斑状窗样缺损，早期可透见脉络膜大中血管影，伴有色素增生病灶可见色
13、素遮蔽荧光愈合病灶形成萎缩斑，部分逐渐为色素所替代，少数患者黄斑中心凹旁的萎缩斑可发生视网膜下新生血管。OCT I期无明显异常，但30%的病灶局部可出现脉络膜厚度增加 II期RPE局灶隆起伴对应的椭圆体带破坏 III期病灶向RPE层，向内突破外界膜和外核层，在外丛状层下形成“驼峰样”中等发射结节样病灶，大小不等，典型病灶直径在200-300um左右，临近病灶可融合，此期脉络膜厚度达峰值 IV期外层视网膜结节样病灶逆向退行，病灶所在的光感受器层和内层脉络膜组织丢失，外丛状层和内层视网膜逐渐通过Bruch膜破口疝入脉络膜，此期脉络膜厚度迅速减少 V期病灶周缘光感受器陆续丢失伴多层次的RPE增生IC
14、GA I期病灶表现为晚期的弱荧光斑 II期的晚期弱荧光斑范围变局限，边界轮廓清楚 III期表现为全程暗点伴晚期病灶周缘强荧光晕 IV期和V期病灶均表现为萎缩性暗点或小暗斑FAF 病灶呈弱FAF，但可见到环形高荧光晕轮围绕PIC和CNV病灶，表示处于活动期，治疗后，这个晕轮可减轻，晚期RPE死亡部位呈现强FAF多焦ERG III期病灶表现为病灶相应区域的局部反应下降 IV期病灶局部反应下降可出现轻度改善，但仍低于正常二、多灶性脉络膜炎伴全葡萄膜炎（MCP）多灶性脉络膜病变综合征的一种病理过程主要发生在RPE及其附近，伴或不伴有光感受器外节和脉络膜毛细血管受累及多见于健康的近视女性是RPE-脉络膜
15、炎性疾病，病程迁延，可反复发作 通常双眼发病，可仅单眼有自觉症状 85%以上患者是近视眼 常伴有较明显的前房和玻璃体的炎症，或并发视乳头炎、视网膜血管炎等 大多数患者视力下降，平均0.2左右 可伴有轻度的眼痛、视物变形、眼前漂浮物、暗点和畏光等 角膜后可出现沉着物，大多数患者房水闪辉和浮游细胞阳性，可出现瞳孔后粘连和虹膜萎缩及结节形成 90%以上患者玻璃体内有细胞浸润 急性期眼底散在多个圆形、椭圆形或多边形的边界模糊的黄白色或灰黄色病灶，大小约200um，多分布在黄斑以外的后极及周边部，位于深层的RPE和脉络膜毛细血管层。FFA 活动性病灶在FFA早期表现为荧光遮蔽，晚期则表现为染色和荧光渗漏
16、。炎症消退后呈现为伴有色素的萎缩斑、色素增殖或瘢痕形成 视力恢复较为缓慢，常出现黄斑囊样水肿和视网膜下新生血管膜ICGA 可出现与视网膜病灶部位一致的弱荧光斑点，造影晚期表现明显的低荧光斑 部分患者可有弱荧光病灶的融合 通过肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂治疗后炎症改善，部分患者病灶部位的ICGA弱荧光也会出现改善FAF 在125um瘢痕病灶显示低荧光，FAF也能显示在眼底检查不容易见到的300um，也可较小，病灶可相互融合，失去典型特征呈大片低色素区域。病变成群围绕在视乳头周围，放射状朝向周边部，以下方和鼻侧视乳头周多见，黄斑周围最少见，但可发生在脉络膜的任何部位。视网膜血管炎是鸟枪弹样视网膜脉
17、络膜病变的一种较为常见的表现，血管炎主要影响静脉，也可累及动脉，呈节段性或弥漫性视网膜血管炎改变，视网膜血管变细、迂曲等。视网膜出血、视网膜下新生血管、黄斑囊样水肿、视乳头水肿、充血，疾病后期出现视神经萎缩。FFA造影早期视网膜下奶油状病灶呈弱荧光，造影后期出现与奶油状病灶一致的强荧光。视乳头强荧光，囊样黄斑水肿，局灶性视网膜静脉和毛细血管渗漏，较少见有CNV和血管阻塞。ICGA 可见数量多于眼底镜下数目的弱荧光病变，分布于大和中等血管的附近，造影后期可看到一些强荧光斑OCT 可显示光感受器外节异常，与视力下降相一致，晚期视网膜萎缩变薄 还可用于检查黄斑囊样水肿和CNVFAF 能比临床检查见到
18、低色素脉络膜病变更多的低荧光点，视乳头周围低荧光非常多见，某些患者可见到视网膜血管走形的线性低荧光ERG b波降低，潜伏期延长，振荡电位消失六、急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）是一种局灶性光感受器细胞变性的疾病。大多数患者为女性，白种人多见，3/4的患者为近视眼，发病年龄在13-79岁，平均年龄36.7岁发病前可有病毒感染病史单眼或双眼发病突然出现视野暗点和视物模糊，伴闪光感闪光感可先于、同时或后于视野缺损发生对视力的影响较小，大多数在0.5-1.0，治疗后多能恢复到1.0，极少数下降。眼前节一般正常，可存在RAPD 少数患者玻璃体内细胞阳性。早期眼底没有明显可见的异常，有时可见到
19、白色环形改变。晚期部分患者出现RPE的斑点状改变，少有黄斑囊样水肿和合并视网膜血管白鞘。视野：视野缺损是AZOOR患者的特征性改变 早期最常见生理盲点的扩大合并中心暗点 视野缺损类型也不是固定的，可能范围很小也可能很大，但常常和生理盲点相连，有时视野缺损也可发生于周边部FFA 大多数表现正常 最常见的异常是RPE的改变，表现为高荧光、脱色素、窗样缺损或透见荧光 其次是血管的改变包括视网膜血管染色和（或）渗漏和视网膜血管变窄ICGA 造影早期病变区域呈多灶低荧光或地图状低荧光 晚期部分融合，病变区外其他区域也可表现为弱荧光FAF 可表现正常，在RPE萎缩区呈弱荧光，周围可为强荧光包饶 大多数患者
20、可出现颗粒状高荧光和低荧光混杂在一起现象OCT 和视野缺损相对应的视网膜区域表现为异常，包括椭圆体带不规则或缺失，外核层变薄和外丛状层增厚，内核层也可变薄 生理盲点扩大患者，视乳头周椭圆体带缺失ERG 大多数表现异常 虽然AZOOR视网膜功能障碍主要是局限性的，但ERG改变显示却是全部降低，病变累及视锥细胞多过视杆细胞。小结PIC多见年轻女性，双眼发病，无前房和玻璃体炎症，眼底后极部特征性散在灰黄色点状病灶，与MEWDS相似，FFA早期点状高荧光，晚期荧光渗漏，少数患者黄斑中心凹旁的萎缩斑可发生视网膜下新生血管。MCP多见健康近视女性，常伴有明显的前房和玻璃体炎症，病灶较为浓厚并散布于周边部，
21、炎症消退后病灶呈现为伴有色素的萎缩斑。视力恢复缓慢，常出现黄斑囊样水肿和脉络膜新生血管膜。APRE多为年轻患者，病程与EWDS相似，典型病灶为深色素的斑点外围绕一脱色素的晕环，FFA表现为弱荧光的斑点为一强荧光环所环绕。ERG正常。APMPPE多见年轻患者，具有视力短暂下降后迅速恢复的病程。多双眼发病，眼底见多个扁平灰白色病灶，位于RPE平面，较MEWDS斑点更大，伴玻璃体炎症和视乳头炎等特征。FFA早期为遮蔽荧光，晚期强荧光。病变痊愈后发生广泛RPE改变。BCR多见老年人且双眼发病，慢性经过，为发生在RPE或更深层脉络膜的多发性奶油色样病灶，常伴有明显的玻璃体炎症细胞浸润。FFA示病灶常较间
22、接检眼镜所见少且不明显，病灶早期为遮蔽荧光，后期为轻微强荧光。AZOOR多见年轻女性，近视，早期眼底无异常，晚期带状异常区域，FFA示正常或异常带状高荧光，ICGA示病灶处低荧光，ERG表现异常，FAF病灶区弱荧光，周围强荧光包饶，常出现粗颗粒状高低荧光混合，OCT椭圆体带区域性不连续治疗 对MEWDS的治疗尚无统一意见。有人认为其为自限性疾病，无需治疗。有人建议可采取免疫抑制剂、肾上腺糖皮质激素等治疗方法。肾上腺糖皮质激素 短期小剂量治疗对视乳头炎症的改善有益，可给予甲基泼尼松龙30-40mg/d，每5天逐渐减量 眼底斑点状病灶改变多于发病后20天消失 复查FFA多不再有相应强荧光改变，但I
23、CGA仍可见到强荧光斑点及黄斑部多个较大的斑片状弱荧光且有融合倾向，视力改善需3个月左右免疫抑制剂 Figueroa(2001)等报道1例患者在7年随访中复发了9次，第4次时给予环孢霉素 对于反复发作的病例，酌情使用免疫抑制剂如环孢霉素可有效抑制疾病复发。抗新生血管治疗发生黄斑下新生血管者可采用抗VEGF玻璃体腔注药。其他肌苷、维生素E和维生素C等药物对病情恢复有辅助作用。总结 MEWDS多见青中年健康女性，多单眼发病 位于后极部及中周部视网膜深层散在边界不清的白点灶，黄斑可出现橘黄色颗粒状改变FFA早期强荧光斑点，晚期强荧光染色ICGA与FFA强荧光相对应的斑点状弱荧光灶OCT表现为椭圆体带紊乱或变薄自限性，病程4-14周鉴别诊断要点谢谢聆听
