1、头痛疾病的国际分类International Classification of Headache Disorders-second edition ICHD-II 1头痛疾病分类的历史 最早的是60年代两个相似的头痛分类，列出了当时被认可的一些头痛疾患，只能算是描述，而不是诊断标准。1988年国际头痛协会IHS头痛分类委员会首次出版了“头痛疾患的国际分类（ICHD）”，立即被全世界广泛接受并应用于临床。虽然当时的诊断标准基于专家的意见，但随后的研究证明完全可靠有效。而且几乎不需要进一步改进。ICHD-I使得研究的进展，并导致了更完善的ICHD-II的提出。2ICHD-II分为：4类原发性头痛
2、、8类继发性头痛和另外的2类3头痛疾病的国际分类原发性头痛原发性头痛1.偏头痛2.紧张性头痛3.丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛4.其它原发性头痛继发性头痛继发性头痛5.归因于头和（或）颈部外伤的头痛6.归因于颅或颈部血管疾病的头痛7.归因于非血管性的颅疾病的头痛8.归因于某些物质或它的戒断的头痛9.归因于感染的头痛10.归因于代谢疾病的头痛11.归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其它头面部结构疾病的面部痛12.归因于精神疾患的头痛颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛13.颅神经痛和中枢性疾病有关的面部痛14.颅神经痛，中枢性或原发性面部
3、痛及其它头痛 4原发性头痛 偏头痛紧张型头痛丛集性头痛其他三叉神经自发性头痛和其他头痛 5 是一种反复发作的、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛。持续4-72小时，发作前，常有视物模糊、闪光、偏盲、半侧面部和肢体麻木等先兆。发作时常伴心率加快、面色苍发作时常伴心率加快、面色苍白、恶心、呕吐，畏光、畏声等。白、恶心、呕吐，畏光、畏声等。偏头痛偏头痛(Migraine)(Migraine)6背景偏头痛的患病率在欧美国家为15002000/10万人，发病率为1015；在中国，患病率为732.1/10万人，发病率为0.06但实际是由于中国的诊断标准在许多下级医院不是很明确，许多医师对头痛分类仍然沿用不规范的用
4、语，致使许多病例无法纳入统计。按照神经科医师在临床上接诊的情况，我国的头痛患病人数绝不会与欧美有如此大的差距。7 英国每年因偏头痛损失英国每年因偏头痛损失9.739.73亿英镑亿英镑 美国每年因偏头痛损失美国每年因偏头痛损失170170亿美元亿美元 89偏头痛的病理生理过程 皮层扩散性抑制的发生 三叉神经血管系统激活 脑膜炎症的产生、脑膜内血管的高度扩张 疼痛感受、信号在中枢神经传递、在皮层整合10神经末梢释放神经末梢释放降钙素基因相降钙素基因相关肽（关肽（CGRP)CGRP)p p物质（物质（SPSP）神经激肽神经激肽A A（NKA)NKA)脑膜血管扩脑膜血管扩张张血浆蛋白外血浆蛋白外渗渗肥
5、大细胞脱肥大细胞脱颗粒颗粒血小板激活血小板激活三叉神经三叉神经血管系统血管系统（TGVSTGVS）激活激活脑膜神脑膜神经源性经源性炎症炎症 11偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现12剧烈头痛恶心,呕吐畏光,畏声Time视觉症状感觉症状言语困难MildMildModerateModerateto Severeto SevereAdapted from Cady RK.Clin Cornerstone 1999;1(6):21-32.前驱期先兆期头痛期后驱期前驱期先兆期头痛期后驱期发作自然过程发作自然过程激惹,抑郁纳差/多食嗜睡/活跃13偏头痛的恶性循环偏头痛的恶性循环14偏头痛分类 1.1 无先兆
6、的偏头痛1.2 有先兆的偏头痛1.3 儿童周期综合症为前驱的偏头痛1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛合并症1.6 很可能的偏头痛151.1无先兆偏头痛的诊断标准A.至少有满足标准B-D的5次发作B.每次持续472小时（未治疗或治疗无效）C.头痛至少有下列特征中的两项1.单侧痛2.搏动性痛3.中或重度疼痛4.因日常体力活动加重或避免此类活动（如走路或爬楼梯）D.头痛过程中至少伴随下列一项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾患161.1 无先兆的偏头痛对小儿，持续172小时婴幼儿的畏光畏声可从其行为判断发作频率15天/月则诊断为慢性头痛17 偏头痛的治疗：概述发作时的治疗发作时的
7、治疗 止吐剂 非甾体类抗炎药(NSAIDs)曲坦类药物 紧急治疗：舒马曲坦紧急治疗：舒马曲坦 (sc)(sc)、乙酰水杨酸、乙酰水杨酸 (iv)(iv)、类固醇、类固醇预防性治疗预防性治疗 一线药物：受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二线药物：乙酰水杨酸、萘普生、阿米替林 三线药物：镁剂、核黄素、蜂斗菜 非药物治疗非药物治疗 放松疗法 行为疗法(包括生物反馈治疗)针灸治疗18 偏头痛预防性治疗指征偏头痛预防性治疗指征 1.1.每个月偏头痛发作超过每个月偏头痛发作超过2323次；次；2.2.每次发作持续时间超过每次发作持续时间超过2424小时；小时；3.3.非常严重的头痛；非常严重的头痛；4
8、.4.急性治疗期不能缓解或对治疗不耐受；急性治疗期不能缓解或对治疗不耐受；5.5.偏头痛发作先兆延长；偏头痛发作先兆延长；6 6 患者意向。患者意向。19排除止痛药物的滥用排除止痛药物的滥用循证选择疗效确切不良反应少的药物循证选择疗效确切不良反应少的药物从小剂量开始，逐渐加量从小剂量开始，逐渐加量原则原则原则原则4-84-8周评估疗效周评估疗效坚持坚持3-63-6月的疗程月的疗程确立正确的预防期望确立正确的预防期望20减少发病频率减少发病频率减少发病程度减少发病程度目的目的目的目的减少功能损害减少功能损害增加对急性期治疗的反应增加对急性期治疗的反应21 紧张型头痛紧张型头痛是人群中常见的头痛类
9、型，很少资料表明其含有神经血管因素Sir William Osler,Professor of Medicine at Johns Hopkins University,who in his classic textbook(first edition1892)opined that what we now call tension-type headachewas due to muscular rheumatism of the scalp and neck.Hecalled them indurative headaches.The first to hypothesize theexi
10、stence of muscle contraction headaches22成年人紧张型头痛的预后45%在3年中中止发作39%转变成频繁发作16%转变成慢性发作预后较差的慢性紧张型头痛，与合并偏头痛、单身及抑郁焦虑有关23丛集性头痛是另一种原发性头痛，它具有破坏性疼痛的临床特点。丛集性头痛的某些特征与其他原发性头痛（偏头痛）相重叠。疼痛常发生于眼部周围，即眶周或颞侧。这提示与三叉神经的第一支眼分支相关。除此之外，还有副交感神经过度兴奋的体征，如流泪，鼻塞和眼充血。24丛集性头痛：丛集性头痛：JAMA 1941;116:3778325丛集性头痛的临床表现丛集性头痛的临床表现26 35 35岁
11、，女性，因岁，女性，因“头痛头痛2020年，加重年，加重6 6个个月月”来诊。来诊。患者患者1515岁时始出现偏侧头痛，有时会从岁时始出现偏侧头痛，有时会从一侧向另一侧播散，早期常数月一次，以后一侧向另一侧播散，早期常数月一次，以后每月发作一次，每次基本约天。跳痛时常每月发作一次，每次基本约天。跳痛时常伴恶心呕吐，卧床休息才可以好转。长期服伴恶心呕吐，卧床休息才可以好转。长期服非甾体止痛药物。近个月来，服止痛药物非甾体止痛药物。近个月来，服止痛药物效果亦无好转，头痛持续性，但时轻时重。效果亦无好转，头痛持续性，但时轻时重。3 3个月来每月至少头痛多天。个月来每月至少头痛多天。曾多次行头颅和检查
12、无异常。曾多次行头颅和检查无异常。头痛病例分析27诊断一、偏头痛诊断一、偏头痛诊断依据：年轻女性多发（诊断依据：年轻女性多发（1515岁起病）偏侧头痛；岁起病）偏侧头痛；跳痛为主；伴恶心呕吐、运动加重（卧床减轻）、跳痛为主；伴恶心呕吐、运动加重（卧床减轻）、持续持续1 1天（不吃药），病史天（不吃药），病史2020年。年。头痛病例分析诊断二、慢性头痛（慢性每日性头痛）诊断二、慢性头痛（慢性每日性头痛）诊断依据：头痛诊断依据：头痛2020年，加重年，加重6 6个月，平均每月至少个月，平均每月至少2020天，时轻时重。天，时轻时重。诊断三、药物滥用性头痛诊断三、药物滥用性头痛诊断依据：长期使用非甾
13、体止痛药物；过去使用诊断依据：长期使用非甾体止痛药物；过去使用有效；现在使用无效；需要补充每周的次数和用有效；现在使用无效；需要补充每周的次数和用量。量。28 头痛病例分析治疗计划治疗计划药物滥用性头痛药物滥用性头痛慢性头痛慢性头痛偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛第一步第一步第二步第二步慢性头痛慢性头痛偏头痛偏头痛 首先停用非甾体类止痛剂并记录头痛日记首先停用非甾体类止痛剂并记录头痛日记 观察观察3 3个月以上，个月以上，3 3个月后进行再评估明确头个月后进行再评估明确头 痛病因，必要时住院痛病因，必要时住院2-32-3周观察周观察 选择使用预防治疗药物选择使用预防治疗药物 头痛发作时改用曲普坦类药物头痛发作时改用曲普坦类药物2930
