1、.1头晕头晕 眩晕眩晕.2患者男性，74岁，1月余前无明显诱因下出现头晕，偶伴有恶心，无胸闷、胸痛，无耳鸣，无发热，未进一步诊治20天前(8月5日)头晕症状加重，同时伴恶心，呕吐，无明显胸闷、胸痛，无耳鸣、发热，无肢体乏力、麻木、无意识丧失，遂于当地医院就诊。.3对于该患者，您还需要了解哪些信息？.4既往有无类似发作发作的时间，病程有无听力减退有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病、外伤有无高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化，房颤、心瓣膜病近期有无链霉素、庆大霉素、水杨酸制剂、氯丙嗪、杜冷丁等用药史.5确定是否眩晕.6概概 念念 眩晕（vertigo）指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；体征：
2、平衡功能障碍体征：平衡功能障碍 眼球震颤眼球震颤 自主神经系统症状自主神经系统症状头晕（dizziness）指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感.7眩晕的发病率眩晕的发病率统计人群中眩晕的患病率为5%占耳鼻咽喉科门诊的15%占老年门诊81-91%生活在家中的老人50-60%有眩晕症绝大多数人一生中均经历此症.8眩晕诊治中存在的问题眩晕诊治中存在的问题病史询问缺乏针对性常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等辅助检查设备有限判断水平有待提高.9眩晕诊治中存在的问题眩晕诊治中存在的问题治疗：长期应用前庭抑制药物：钙通道拮抗剂（有中枢抗胆碱作用），三环类抗抑郁药,苯二氮卓类,异丙嗪手
3、法复位治疗BPPV的比例过低.10眩晕的“十问”1、头部运动是否可加重头晕（眩晕）良性位置性眩晕特征性表现为头部活动时加重直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕颈部骨关节炎或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重头晕颈动脉窦性晕厥的病人穿硬领衣物，活动颈部可加重头晕，甚至出现意识障碍.11眩晕的“十问”2、如有眩晕，是否为旋转性的？病人是否有转向性的步态和姿态不稳，并有恶心呕吐、多汗、心动过速？眩晕的方向3、耳蜗和前庭症状是否同时出现？（提示周围性病变同时侵犯内耳和神经）.12眩晕的“十问”4、近期是否有颅脑外伤5、是否有其他的神经系统症状，如视觉改变，麻痹、感觉改变、意识改变和头痛？（这些症状提示
4、更加广泛的神经功能异常，头昏、眩晕、听力改变只是部份的症状）6、是否有手脚麻木，视觉损害，糖尿病或贫血病史？（感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可导致环境定向障碍，可被描述成头晕）.13眩晕的“十问”7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸、心绞痛，提示心脏疾患）8、是否有精神症状？（如思维障碍、妄想、幻觉、奇异行为可抑郁，提示有精神性头晕）是否有焦虑症状，提示过度换气是可能的病因.14眩晕的“十问”9、短暂性脑缺血发作可致头晕。询问应包括其他VBI的伴发症状及危险因素10、是否有家族性的头晕和听觉丧失病史.15 眩晕眩晕椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢前庭中枢中枢中枢神经通路神经通路椭圆囊
5、圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢前庭中枢中枢中枢椭圆囊椭圆囊球囊球囊半规管半规管前庭神经核前庭神经核前庭神经前庭神经前庭中枢前庭中枢外周外周中枢中枢.16眩晕的分类周围性眩晕约占30-50%BPPV最多 MD和VNs次之中枢性眩晕约占20-30%心理疾病相关性头晕占15-50%全身性疾病相关性头晕约5-30%原因不明的眩晕或头晕约占15-25%.17中枢性眩晕中枢性眩晕.18伴其他CNS损害的症状和体征绝大部分病灶位于后颅窝需遵从神经科疾病的定位和定性原则影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变。中枢性眩晕中枢性眩晕.191 11.1.血
6、管源性血管源性发病急骤，椎发病急骤，椎-基底动脉系统血管病变基底动脉系统血管病变诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南 .20椎椎-基底动脉系统的基底动脉系统的TIATIA症状刻板样反复发作症状刻板样反复发作持续数分钟的眩晕持续数分钟的眩晕颅神经、小脑或枕叶损害颅神经、小脑或枕叶损害发作间期无异常发作间期无异常DWIDWI无新鲜梗死灶无新鲜梗死灶.21左锁骨下动脉盗血示意图 锁骨下动脉盗血综合症患侧上肢无力、桡A搏动减弱BP较对侧减低20mmHg以上超声、TCD、CTA、MAR和DSA可确诊主要治疗：介入或手术重建正常血流.22 小脑或脑干梗死小脑或脑干梗死 病初
7、可有发作性眩晕病初可有发作性眩晕有神经系统损害的体征有神经系统损害的体征 (球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征)影像学证实脑组织梗死影像学证实脑组织梗死可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变,应进一步检查确定应进一步检查确定VAVA或或BABA是否狭窄是否狭窄 .23 小脑出血轻症表现为突发性头晕或眩晕可见小脑性共济失调大量出血者恢复期可出现头晕需影像学确诊内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压.24脑肿瘤性眩晕脑干、小脑、四
8、脑室、颞枕叶的肿瘤.252.肿瘤亚急性或慢性起病:确诊需依靠影像学治疗主要是外科手术小脑或脑干肿瘤：小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕或头晕发作。.26 桥小脑角肿瘤桥小脑角肿瘤常见头晕发作共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤.273.小脑及脑干的感染急性起病，伴有发热等全身炎症反应病前常有上呼吸道感染或腹泻等小脑和脑干损害的表现较重，有时伴眩晕确诊需脑脊液学检查影像学可有改变抗病毒、抗生素或激素等治疗 .28急性小脑炎急性小脑炎 临床表现查体以水平性眼震颤多见。四肢共济运动障碍明显，四肢肌张力降低、腱反射减弱，病理 征 阴 性。无 明 显 深
9、、浅 感 觉 障 碍，Romberg试验阳性脑脊液检查，多数正常，部份病人可有淋巴细胞轻度增多，蛋白定量病初可正常，后期可增高.29急性小脑炎急性小脑炎诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据急性起病的小脑性共济失调的临床表现特点诊断裂一般不能，需与以下疾病鉴别：一、遗传性共济失调：有家族史，起病常隐袭，常有锥体束征二、后颅窝肿瘤：起病缓慢，进行性加重，常有颅高压存在，眼底视乳头水肿，CT、MRI可见占位性病变征三、小脑出血：颅CT、MRI可明确.30 4.多发性硬化病灶累及脑干和小脑时出现眩晕不常见，无特异性.315.颅颈交界区畸形Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等可有枕部疼痛、小脑共济失调
10、、后组颅神经和高颈髓损害的表现常见垂直向下的眼震，可出现位置性眼震有时伴眩晕，瓦氏动作(包括咳嗽)可诱发影像检查可确诊依据，需外科手术治疗 Arnold-Chari 畸形畸形.326.药物源性眩晕 可能损害前庭的药物：卡马西平：小脑苯妥英钠：小脑有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷：小脑汞/铅/砷等重金属：耳蜗、前庭器和小脑急性酒精中毒：半规管和小脑的可逆性损害.336.药物源性眩晕常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿、利尿酸等部分耳部外用药.347.其他少见的中枢性眩晕偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕.35偏头痛性眩晕
11、确定标准：中度或重度的发作性眩晕(视物旋转，自身或其他物体的运动幻觉，位置性眩晕，不敢转头，如转头可诱发自身或其他物体的运动或不平衡幻觉)符合IHS标准的偏头痛至少两次眩晕发作时出现下列一项：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆排除其他病因.36无先兆偏头痛的诊断标准A 符合BD项特征的至少5次发作 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472h C 至少有下列中的2项头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动D 头痛过程中至少伴随下列1项：（1）恶心和（或）呕吐 （2）畏光和畏声E 不归因于其他疾病.37癫痫性眩晕属于部分性癫痫；
12、通常持续数秒或数十秒，发作与姿势改变无关“单纯癫痫性眩晕”临床实属罕见；常是颞叶癫痫的先兆症状颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等EEG相应导联异常有助于确诊若头晕之前没有癫痫发作，首次诊断要慎重。.38颈性眩晕颈性眩晕颈椎颈椎x-ray/CT/MRI检查可发现钩椎增生、椎间孔狭小、椎检查可发现钩椎增生、椎间孔狭小、椎关节不稳等颈椎损伤以及椎骨畸形，椎动脉受骨源性机械关节不稳等颈椎损伤以及椎骨畸形，椎动脉受骨源性机械压迫压迫椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病颈椎椎管狭窄颈椎椎管狭窄颈椎退行性变导致的关节不稳颈椎退行性变导致的关节不稳椎动脉被机械压迫致狭窄椎动脉被机械压迫致狭窄颈椎交感丛
13、刺激颈椎交感丛刺激颈性眩晕.39颈性眩晕颈性眩晕没有统一标准，倾向于采取排除法：头晕或眩晕伴随颈部疼痛头晕或眩晕多出现在颈部活动后部分患者颈扭转试验阳性颈部影像学检查异常排除了其他原因造成的头晕或眩晕 .40外伤后眩晕迷路震荡(属周围性眩晕)内耳受到暴力后，眩晕持续数天、数周或更长时间，常伴听力下降和耳鸣ENG见位置性眼震、少数有半规管麻痹颞骨和耳部影像学检查无异常.41颅脑外伤性眩晕颅脑外伤后除有外伤的症状和体征外，常伴有颅脑外伤后除有外伤的症状和体征外，常伴有眩晕，特别是当累及内耳、前庭、脑桥小脑眩晕，特别是当累及内耳、前庭、脑桥小脑角等部位，眩晕的症状更加明显。根据部位角等部位，眩晕的症
14、状更加明显。根据部位和性质可分和性质可分：前庭震荡：前庭出血性眩晕耳石损伤的位置性眩晕内耳压力性眩晕脑桥小脑角和脑干病变性眩晕.42脑震荡后综合征多数表现为头晕、头痛、失眠、记忆力减退，1/3表现为疲劳、易激惹、焦虑、抑郁等25%持续一年甚至更长时间 影像学未发现颅脑病变.43周围性眩晕周围性眩晕-不伴听力障碍.44良性位置性眩晕良性位置性眩晕(BPPV)(BPPV)椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管.45眩晕特点眩晕特点:A.发作时机:总在体位变化时(起床、躺下、抬低头时)B.持续时间:多数在一分钟以内C.眼震特点:疲劳性位置性眼震D.伴发症状:伴有剧烈的自主神经系统症状E.发作后基
15、本恢复正常 .46Dix-Hallpike test.47Semont管石解脱法管石解脱法检查者站其背后扶头检查者站其背后扶头A.端坐，端坐，头向健侧转头向健侧转45度度B.患侧卧患侧卧C.坐起，对侧卧，坐起，对侧卧，头下转头下转45度度D.端坐端坐.48前庭神经前庭神经(元元)炎炎眩晕特点:急性发病,病前数天或数周内病毒感染史儿童相对较少自主神经症状剧烈持续数天数天，之后仍有数天不稳感病耳前庭反应减弱(冷热试验).49治疗及预后 镇静、止吐止晕、抗组胺可用抗病毒药物可用糖皮质激素(2-3w)5%数年后复发.50上半规管裂综合症双侧前庭病家族性前庭病变压性眩晕复发性前庭病眩晕特点多由强声诱发；
16、中耳或颅内压力改变也可诱发振动幻视常发生在直线运动中持续数分钟；数年后出现振动幻视;常伴偏头痛;常有家族史飞行或潜水过程发生；常持续数秒到数分钟。持续5分钟到24小时；辅助检查 ENGMRI/CT+诊断病史+MRI病史+ENG病史+ENG病史 治疗手术前庭康复乙酰唑胺+前庭康复咽鼓管或中耳正常则无需治疗对症其他较少见不伴听力障碍的周围性眩晕其他较少见不伴听力障碍的周围性眩晕.51周围性眩晕周围性眩晕 -伴听力障碍.522006年耳鼻喉科贵阳会议诊断标准 发作性眩晕2次或以上，持续20 min至数小时。常伴自主神经功能紊乱。无意识丧失。波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐
17、加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。排除其他疾病引起的眩晕梅尼埃病梅尼埃病(Mnires Disease).53梅尼尔病梅尼尔病临床分期 早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。梅尼埃病梅尼埃病(Mnires Disease).54梅尼尔病梅尼尔病建议：1.眩晕和听力损害的特点符合2006年贵阳会议标准。2.急性期对症治疗，可适当给脱水剂；发作间期可限制盐摄入。3.保守治疗无效者，可考虑手术。梅尼埃病梅尼埃病(Mn
18、ires Disease).55 迷路炎迷路炎是病原微生物感染内耳的结果根据感染的部位和性质，一般分为三类：局限性迷路炎浆液性迷路炎急性化脓性迷路炎对症治疗，控制感染，及早手术.56突发性聋突发性聋1.数分钟到数小时内急剧耳聋、个别在3天内进展为重度聋，部分合并眩晕2.患者多为成年人；没有外伤史3.除感音性耳聋外，神经系统查体没有阳性发现4.需行头颅MRI和内耳MRI，以除外脑干、内淋巴的出血、梗死、肿瘤等 .57特别强调治疗的及时性：除非禁忌，否则应该使用糖皮质激素除非出血，否则应该急性缺血性血管病治疗若有病毒感染史，可加用抗病毒剂可试用高压氧治疗应该使用维生素B族与维生素E等以促进代谢急性
19、期可应用前庭抑制剂突发性聋突发性聋.58其他伴听力障碍的周围性眩晕其他伴听力障碍的周围性眩晕.59精神障碍性头晕精神障碍性头晕Yardley L.Otolaryngol Clin North Am.2000;33:603-615.60焦虑抑郁的病人常主诉头晕或眩晕焦虑抑郁的病人常主诉头晕或眩晕多伴随头脑不清晰感症状大多含混不清，变化多多伴随头脑不清晰感症状大多含混不清，变化多样，包括不稳感、头部昏沉有重物压迫感、要晕倒样，包括不稳感、头部昏沉有重物压迫感、要晕倒甚至晕厥感。甚至晕厥感。头晕或眩晕的同时身体不住晃动，躯体疾病导致头晕或眩晕的同时身体不住晃动，躯体疾病导致眩晕是不敢动。眩晕是不敢动
20、。神经系统检查阴性，影像学无责任病灶。神经系统检查阴性，影像学无责任病灶。仔细询问病史常能发现焦虑抑郁及睡眠障碍。仔细询问病史常能发现焦虑抑郁及睡眠障碍。抗抑郁抗焦虑治疗有效。抗抑郁抗焦虑治疗有效。Yardley L.Otolaryngol Clin North Am.2000;33:603-615.61全身疾病相关性头晕全身疾病相关性头晕.62多表现为自身不稳感，可伴有头昏病变损伤前庭系统时可引发眩晕 见于：血液病(白血病、贫血等)内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等)心脏疾患出现的射血减少者 低血压 各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱 眼疾(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致
21、等)张连山主编。高级医师案头丛书-耳鼻咽喉科学。北京：2001.63眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程发作持续时间：发作持续时间：数秒或数十秒：数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。数分钟：数分钟：TIA、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、癫痫、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。20 min以上：梅尼埃病和偏头痛性眩晕。以上：梅尼埃病和偏头痛性眩晕。数天：脑卒中、前庭神经炎和偏头痛性眩晕等。数天：脑卒中、前庭神经炎和偏头痛性眩晕等。持续性头晕：双
22、侧前庭功能低下和精神疾患。持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。.64眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程伴随的症状：伴随的症状：脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。免疫性内耳病。畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。心理、失眠、躯体化症状：精神性心理、失眠、躯体化症状：精神性.65眩晕的诊断流程眩晕
23、的诊断流程诱发因素：诱发因素：头位变化：头位变化：BPPVBPPV、后颅窝肿瘤和、后颅窝肿瘤和偏头痛性眩偏头痛性眩晕晕月经相关或睡眠剥夺：月经相关或睡眠剥夺：偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕等。等。大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘站立位：体位性低血压等。站立位：体位性低血压等。视野内的物体运动：双侧前庭病。视野内的物体运动：双侧前庭病。.66眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程发作的频率：发作的频率：单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘
24、、癫痫性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。.67眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程.68眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程.69患者入院后查体：神清，对答切题，口齿清楚，BP166/98mmHg，HR76bpm，齐，SaO2 96%（未吸氧），双肺呼吸音清，腹部查体无特殊，四肢肌力肌张力正常，腱反射对称，眼震（-），指鼻试验（-），跟膝胫试验（+），右侧巴氏征（+/-），左侧巴氏征（-），当日下午急查头颅MRI检查提示左侧小脑区急性期脑梗塞；脑内多发腔隙性缺血灶。.70眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程.71当地医院仍予以活血化瘀及止吐、对症治疗2天，但症状无明显缓解，为进一步诊治于收治入院.72患者入院后查体：神清，对答切题，口齿清楚，BP166/98mmHg，HR76bpm，齐，SaO2 96%（未吸氧），双肺呼吸音清，腹部查体无特殊，四肢肌力肌张力正常，腱反射对称，眼震（-），指鼻试验（-），跟膝胫试验（+），右侧巴氏征（+/-），左侧巴氏征（-），当日下午急查头颅MRI检查提示左侧小脑区急性期脑梗塞；脑内多发腔隙性缺血灶。.73
