1、妊娠期VTE的防治李春民首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科教师简介 北京朝阳医院血管外科副主任医师，医学博士。擅长血管外科疾病的诊治，在复杂外科手术及介入操作方面，有丰富的经验；科研方面致力于血管外科疾病临床及组织工程血管、腹主动脉瘤病因的基础研究。参编英文专著1部、中文专著10部，主编3部；中文核心期刊发表文章50余篇，国外发表SCI文章10篇李春民副主任医师学习目标01 妊娠期VTE概述02 妊娠期VTE的高危因素02 妊娠期VTE预防的风险评估和管理概述1妊娠期VTE的概述妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率为0.5/1 0002.0/1 000，是非妊娠期女性发病风险的45倍VTE 包括深静
2、脉血栓形成（DVT，占75%80%）和肺栓塞（PE，占20%25%），一半发生在妊娠期，一半发生在产褥期，尤其产后1 周内发生风险最大 国内妊娠期深静脉血栓形成的总发病率为0.05%，若静脉血栓的栓子脱落，经肺循环进入肺动脉，导致肺栓塞发生其发生率为0.003%,妊娠合并深静脉血栓患者死亡率为0.02%VTE 是孕产妇的严重并发症，一旦发生常导致严重后果，所以妊娠期VTE的风险评估和预防至关重要血栓的形成静脉血栓形成的机制：血管内皮的损伤血液高凝血流滞缓妊娠期的高凝状态 妊娠期血液中凝血及抗凝系统发生的生理学改变妊娠期与VTE妊娠期静脉血流淤滞状态血流淤滞妊娠期血容量增加孕激素分泌引起静脉扩张
3、加之增大的妊娠子宫压迫盆腔静脉、髂静脉、下腔静脉使血液回流不畅，淤滞于下肢，下肢静脉压升高，下肢水肿，增加了静脉血栓栓塞的发生风险分娩过程中可能损伤盆腔血管血管内皮损伤这些改变在妊娠早期即可出现，至产后 6周方可恢复正常妊娠期VTE的常见高危因素既往VTE病史妊娠期VTE最大的危险因素妊娠期VTE复发的风险增加34 倍复发性VTE 占所有妊娠期VTE 患者的15%25%血栓形成倾向妊娠期VTE 的第二大危险因素妊娠期VTE患者中，20%50%存在易栓症产后VTE患者中，20%50%存在易栓症剖宫产术并发产后出血或感染合并如肥胖、高血压、自身免疫性疾病等内科合并症剖宫产术后VTE 的发病率是阴道
4、分娩的4倍妊娠期VTE的常见高危因素 英国因肺栓塞死亡的妇女中60%合并肥胖（BMI30kg/m2）肥胖是孕期VTE的危险因素，并且随着体重增长，风险逐渐增加 年龄35岁的妇女VTE的风险增加2倍，属于中危 产后35以上的妇女较25-34岁妇女VTE风险增加70%孕期卧床（指孕期严格卧床1周以上）在VTE的发生上妊娠期和产后的校正OR值是 40.1（95%CI 8.0201.5）妊娠期4小时以上的长途旅行是孕期VTE的危险因素肥胖年龄卧床和长途旅行 血液高凝状态 血液淤滞 血管内皮损伤妊娠期血栓前状态危因素VTE病史肥胖高龄剖宫产术等 深静脉血栓形成（DVT）肺血栓栓塞（PE）妊娠期VTE妊娠
5、期VTE的发生机制妊娠期VTE的高临床表现临床表现与非妊娠妇女相同 DVT在患病部位的疼痛、压痛、肿胀三联征 疼痛常是最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解 肿胀是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀 其他表现可有皮肤发红、皮温升高、扪及索条状物等 肺动脉栓塞常表现为呼吸困难、胸痛、咯血，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命妊娠期VTE预防的风险评估和管理2妊娠期VTE预防的风险评估和管理研究表明，对存在VTE危险因素的孕妇行预防性抗凝治疗可使VTE复发风险从12.2%降至2.4%2015 年
6、英国皇家妇产科医师学会（RCOG）制定的妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞性疾病诊治指南推荐：对有VTE风险的孕妇进行分层管理，针对VTE病因在妊娠期及产后应进行不同的抗凝管理2018 ACOG 实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南孕妇预防VTE的建议：每个医疗机构均应认真考虑合适的风险评估方案，并系统地实施其中一种方案，以降低妊娠期、产后VTE发生率产前评估及管理除与大手术有关的单一事件外，任何以前的VTE住院；孤立的与大手术相关的VTE；高危的血栓形成倾向；合并症：心脏或肺部疾病，炎性肠病，SLE，肾病，癌症；OHSS；高风险中风险需要产前使用LMWH预防需要产前预防性使用LMWH预防产前评估
7、及管理肥胖（BMI25Kg/m）；年龄35岁；产次3；吸烟；严重静脉曲张；子痫前期；下肢麻痹；在一级亲属中无原因或雌激素引起的VTE；多胎妊娠；辅助生殖技术；（暂时危险因素）脱水（妊娠剧吐）；系统感染；长途旅行；四个以上高危因素：妊娠前三个月开始预防治疗三个危险因素：妊娠28周开始预防治疗低风险活动，避免脱水产后评估及管理任何既往VTE；任何需要产前LMWH者；高危血栓形成倾向；家族史；自然分娩转剖腹产；BMI40Kg/m；产褥期再次入院；任何外科手术；合并症：癔症，心衰，活动期SLE，镰状细胞病，肾病综合征；产后6周使用LMWH产后预防性使用LMWH至少10天；危险因素超过3个，考虑延长使用
8、时间高风险中风险低风险产后评估及管理肥胖（BMI30Kg/m）；年龄35岁；产次3；吸烟；择期剖宫产；VTE的家族史；严重静脉曲张；下肢麻痹；多胎妊娠；早产（37周）；死产；分娩时间24小时；PPH1升或输血；近期的感染；长途旅行；2个危险因素2个危险因素中风险尽早活动，避免脱水项目达肝素钠那曲肝素钙依诺肝素汀肝素钠分子量（平均）5600-6400（6000）3600-5000（4300）3800-5000（4500）5500-7500（6500）AXa/Aa1.93.22.54.03.35.31.52.5降解方法亚硝酸降解亚硝酸降解消除化学解聚法肝素酶降解皮下注射后易致出血局部疼痛明显不易出血、局部疼痛不明显易致出血局部疼痛明显易致出血局部疼痛明显作用效果作用平稳作用更平稳作用平稳作用平稳妊娠期VTE临床管理指南推荐的四种低分子肝素谢谢欣赏THANK YOU FOR WATCHING
