1、妊娠期糖尿病的筛查与产前管理 概述 糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡，婴儿死亡；据统计，全世界GDM的发生率达到1-14%我国发生率达到1-5%,近年有明显升高趋势。资料显示，我医院从2013年1月份至今，进行糖尿病筛查人数为413人，而糖尿病发生人数为54人，达到13%！糖尿病的产前管理非常重要！病例分析 患者35岁，第三胎，两次分娩巨大儿；家中足月分娩，胎盘不下，家属送区医院急诊室，予5%GS静脉点滴，
2、收取胎盘，术后送回病房休息；夜间患者烦躁不适，晨起喊饥饿，家属喂粥，一阵恶心、呕吐，呼吸、心跳骤停死亡；死亡后发现夜班6:30am抽血生化结果显示血糖0.4mmol/L；死因：低血糖休克，患者为糖尿病病人主要内容 妊娠糖尿病的筛查与诊断 高血糖对孕妇及胎儿的影响 妊娠合并糖尿病的分类 管理目标 GDM的产前管理 分娩时机的选择DM的高危因素GDM的高危因素肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史PCOS反复尿糖阳性孕妇因素：年龄35岁，孕前超重或肥胖，糖耐量异常史，多囊卵巢综合征家族史：糖尿病家族史妊娠分娩史：不明原因的死胎，死产，流产史，巨大儿分娩史，胎儿畸形和羊水
3、过多史，GDM史。本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周，羊水过多，反复外阴阴道假丝酵母菌病者我国GDM推荐诊断标准（2011-7-1中华人民共和国卫生部发布）首次检查：空腹血糖（FPG）及时诊出漏诊的DM 不再推荐孕期50gGCT 孕中后期75gOGTT诊断标准按照IADSG推荐 资源缺乏地区24-28周可以先行FPG检查 FPG5.1mmol/L直接诊断GDM FPG4.4mmol/L，可暂不进行75gOGTT FPG：4.4-5.1mmol/L，做75gOGTT75gOGTT诊断标准 空腹，服葡萄糖后1小时，2小时三项血糖值分别为5.1，10.0，8.5mmol/L 任何一项血糖达到时或超
4、过上述标准即诊断为GDM 所有孕妇孕早期（第一次产前检查）检测空腹血糖（所有孕妇孕早期（第一次产前检查）检测空腹血糖（FPGFPG）5.1 mmolL孕24周后行（75gOGTT）试验 75gOGTT有一项或一项已异常（5.1，10.0，8.5 mmolL）5.1 7.0 mmol L 7.0 mmol L 孕24 28周检测FPG糖尿病合并妊娠（PGDM）FPG5.1 mmolLFPG 5.1 mmolL妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDMGDM）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDMGDM）孕32周后出现：体重增长过快羊水过多大于胎龄儿75gOGTT试验GDM诊断时的注意事项 OGTT前3天正常饮食
5、，每天碳水化合物在150200g以上，避免禁食碳水化合物对结果的影响。禁食814h后查空腹血糖，次晨行75g葡萄糖葡萄糖耐量试验（75gOGTT）葡萄糖来源：50%葡萄糖注射液20ML*8.5支，溶于300ml水中，5min内服下，静坐抽血，禁烟。自开始服糖水计时，1h、2h分别取静脉血测血糖。取血后应尽快离心，测定应在2h内完成，以免葡萄糖分解妊娠合并糖尿病分类 糖尿病合并妊娠（PGDM）1.孕前患有糖尿病者 2.孕早期空腹血糖7.0mmol/L或HbA1c6.5%3.任意血糖11.1mmol/L，且有糖尿病症状者（注意：如果没有明确的高血糖症状则2,3条需在另一天进行复测核实）妊娠期糖尿病
6、（GDM）怀孕后特发的，妊娠24周后通过筛查被确诊的不同程度的糖耐量异常。妊娠合并糖尿病分期：White分期分期分期 依据依据A A A1:A1:A2A2：病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病仅饮食仅饮食控制，控制，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L5.3mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖6.7mmol/L6.7mmol/L。需胰需胰岛素。岛素。饮食治疗效果不佳，饮食治疗效果不佳，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L5.3mmol/L，餐后，餐后2 2小小时血糖时血糖6.7mmol/L6.7mmol/LB B显性糖尿病，发病年龄显性糖尿病，发病年龄20
7、20岁，病程岁，病程1010年，无血管病变年，无血管病变C C发病年龄发病年龄10-2010-20岁，或病程岁，或病程10-2010-20年，无血管病变年，无血管病变D D发病年龄发病年龄1010岁，或病程岁，或病程2020年，合并单纯性视网膜病变年，合并单纯性视网膜病变E E高血压病变高血压病变F F肾脏病变，尿蛋白肾脏病变，尿蛋白500mg/d500mg/dR R增生性视网膜病变或玻璃体出血增生性视网膜病变或玻璃体出血H H糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病T T有肾移植史有肾移植史 重视GDM诊断的规范化管理，减少高血糖对胎儿近期及远期影响。重视GDM诊断的规范化管理，提高孕产妇生活质量。最大
8、限度的减少产后DM的发生率。按照规范标准进行临床工作，避免医疗差错，减少医疗纠纷的发生。目标病例分析（2）患者，两次分娩，新生儿死亡，诊断肺出血，查血糖高，尿糖（+），立即入院，胰岛素控制血糖，37周羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，决定剖宫产术，分娩正常新生儿。不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前/孕早期 畸形（比正常人群自然发生率2-3倍）,流产（自然流产率达15%-30%）孕中，晚期 胎儿高胰岛素血症（巨大儿，肥厚性 心肌病）胎儿发育异常（IUGR）低血糖 远期影响 成年后代谢异常血糖升高对孕妇的影响 先兆子痫（GDM和先兆子痫有诸多相同的高危因素，如高龄，肥胖，种族，遗传易感性等）早产
9、，是造成GDM母亲的围生儿患病和新生儿死亡的主 要原因。自发性早产（如羊水过多，胎儿宫内缺氧，先天 畸形，胎儿低血糖及宫内感染均可引起）医源性早产（并发先兆子痫，胎儿宫内窘迫及其 他严重并发症）羊水过多（胎儿畸形，孕期高血糖，胎儿胎盘因素）糖尿病酮症酸中毒（多见于I型糖尿病合并妊娠的患者，以及未能及时诊断，治疗的GDM患者）糖尿病对孕妇和后代的影响孕妇糖尿病/肥胖 后代糖尿病/肥胖GDM的产前管理1.健康宣教2.医疗饮食治疗3.运动疗法4.自我监测5.药物治疗1.健康宣教 了解自己的病情有助于增强控制疾病的信心。内容：糖尿病对妊娠的影响，包括潜在的负面影响；在减小或防止负面影响中血糖控制所起的
10、作用；强调自我监护的重要性和达到最佳监护效果的自我责任感；疾病诊断对家人和自己的长期影响；减少不必要的恐慌和紧张；提供最合理的治疗监测方法，增加患者的依从性。2.医疗饮食治疗 既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量:3035kJ/kg,其中碳水化合物占45%55%,蛋白质2025%,脂肪2530%。应实行少量、多餐制,每日分56餐。孕晚期每日热量可增加200KL医疗饮食治疗 饮食控制3 5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验):包括0时、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性,应重新调
11、整饮食。血糖控制不理想者尤其伴有胎儿大于孕周者应及时加用胰岛素。注意多摄入富含纤维素和维生素的食品,为避免夜间低血糖发生建议睡前加餐。3.运动疗法 增加机体对胰岛素的敏感性,促进葡萄糖的利用,对降低血糖有一定帮助,尤其对胰岛素治疗不敏感的肥胖孕妇更应该在餐后进行一定的锻炼。运动持续时间不宜太长,一般2030min,选择比较有节奏的运动项目,如散步等,避免进行剧烈的运动。先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。4.孕期监测治疗 动态监测糖尿病孕妇血糖,建议采用末稍微量测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大,因孕妇肾糖阈下降,尿糖不能准确反映孕妇血糖水平孕期监测治疗 HbA1
12、c:是评价糖尿病患者近23个月血糖水平的指标,对于需要胰岛素治疗的糖尿病者,每12个月检查1次,以了解血糖控制情况。GDM确诊后检查,之后根据孕期血糖控制情况,决定是否复查孕期监测治疗 糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂,血脂异常者定期复查。GDM A2级者,孕期应定期检查眼底。孕期监测治疗 胎心监护 糖尿病合并妊娠者以及GDM,孕32周起,每周1次无应激试验(NST)检查,孕36 周后每周2 次NST。NST异常者进行超声检查,了解羊水指数及胎盘情况。孕期监测治疗 超声检查:妊娠2022周常规超声检查,除外胎儿畸形。
13、妊娠28周后应每46周复查1次超声,监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐血流等。孕前糖尿病患者于孕2628周进行胎儿超声心动检查较为合适,主要了解心脏情况,除外先天性心脏病。孕妇理想血糖控制标准时间时间血糖（血糖（mmol/L）空腹3.1-5.1三餐前3.3-5.3餐后2小时4.4-6.7夜间4.4-6.7根据孕前BMI体重推荐孕期体重增长范围分娩时机及方式 分娩时机及方式GDM的产后随访 所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖,空腹血糖正常者产后612周进行口75gOGTT(空腹以及服糖后2h血糖),根据血糖水平,可确诊为糖尿病合并妊娠,糖耐量受损合并妊娠或GDM 转至内分泌科继续治疗。GDM的产后随访 产科医生应和内分泌医师要联合加强对GDM者产后规范化管理和追访。通过对具有GDM史人群开展健康教育宣传指导,如产后注意饮食结构合理,增加体育锻炼,保持体重在正常范围可以减少或推迟2型糖尿病的发生。由于GDM患者可能包含一部分妊娠前存在糖代谢异常的患者,产后应进行血糖检查以重新进行糖尿病的分类有GDM史者再次妊娠时GDM的复发率高达52%69%,而且多发生于妊娠24周以前。因此,再次妊娠时应及早进行GDM的筛查 产前管理
