1、-1子宫内膜癌保留生育功能的治疗和宫腔镜的应用林仲秋-2子宫内膜的几个概念增生期内膜增生期内膜分泌期内膜分泌期内膜蜕膜样改变蜕膜样改变腺囊型增生腺囊型增生（单纯性增生）（单纯性增生）腺瘤型增生腺瘤型增生（复杂型增生）（复杂型增生）不典型增生不典型增生-3-4-5为什么要保留生育功能？子宫内膜癌大多数发生于子宫内膜癌大多数发生于50-59岁，但：岁，但：25%29%绝经前绝经前14%45岁岁3%5%40岁，其中岁，其中70%未生育未生育台湾：台湾：40岁占岁占15因为年轻！因为年轻！-6能否保留生育功能？保留生育功能意味着保留子宫、卵巢和保留生育功能意味着保留子宫、卵巢和输卵管输卵管l子宫病灶：
2、近年治疗效果明显提高子宫病灶：近年治疗效果明显提高l卵巢转移率：卵巢转移率：所有分期：所有分期：10%29.4%年轻年轻G1级：级：5%l输卵管转移率：输卵管转移率：临床临床期：期：3/440（0.68）临床临床期：期：1/67（1.49）-7年轻内膜癌患者特点多为雌激素依赖型；多为雌激素依赖型；分期较早，分化较好，分期较早，分化较好，70%未育和不育未育和不育肥胖、高血压和糖尿病肥胖、高血压和糖尿病Stein-Leventhal综合症综合症PCO不排卵、月经不规则不排卵、月经不规则功能性的卵巢肿瘤功能性的卵巢肿瘤应用大剂量孕激素应用大剂量孕激素反复内膜活检反复内膜活检保守治疗后妊娠率较低原因
3、保守治疗后妊娠率较低原因-17缺乏有说服力的证据所有数据来源于小样本或所有数据来源于小样本或病例对照分析。病例对照分析。随访时间短，多为随访时间短，多为2年。年。没有前瞻性研究结果。没有前瞻性研究结果。-18保留生育功能的指征年龄年龄1/2-30内膜癌肌层无浸润，箭内膜癌肌层无浸润，箭头示右宫角处局部内膜头示右宫角处局部内膜增厚，回声增强，内膜增厚，回声增强，内膜基底线光滑清晰基底线光滑清晰内膜癌浅肌层浸润，内膜癌浅肌层浸润，箭头所示为基底线箭头所示为基底线呈锯齿状改变呈锯齿状改变三维彩超三维彩超-31子宫内膜浅肌层浸润，子宫内膜浅肌层浸润，粗箭头示基底线消失，粗箭头示基底线消失，肿瘤最远端距
4、离浆膜层肿瘤最远端距离浆膜层大于大于1/2正常肌层；细正常肌层；细箭头示正常基底层箭头示正常基底层子宫内膜癌深肌层浸润，子宫内膜癌深肌层浸润，细箭头示基底线消失，细箭头示基底线消失，肿瘤最远端距离浆膜层肿瘤最远端距离浆膜层小于小于1/2正常肌层，粗正常肌层，粗箭头示正常肌层箭头示正常肌层-32宫腔镜一直有争议一直有争议优点：直视、术前评估、了解宫颈管情优点：直视、术前评估、了解宫颈管情况等。况等。潜在危险：膨宫介质特别是液体膨宫导潜在危险：膨宫介质特别是液体膨宫导致疾病经输卵管扩散，有研究认为增加致疾病经输卵管扩散，有研究认为增加了腹水细胞学阳性率了腹水细胞学阳性率。-33宫腔镜-34宫腔镜引
5、起疾病扩散的研究用液体膨宫，将检查时流经输卵管的液体即刻用液体膨宫，将检查时流经输卵管的液体即刻收集起来，多数能发现癌细胞，培养后部分可收集起来，多数能发现癌细胞，培养后部分可生长。生长。收集置镜及活检前后的输卵管液，发现活检后收集置镜及活检前后的输卵管液，发现活检后的腹腔冲洗液细胞学阳性率高。的腹腔冲洗液细胞学阳性率高。结论：不能排除由此而增加的扩散风险。结论：不能排除由此而增加的扩散风险。l生理盐水膨宫，流量最多生理盐水膨宫，流量最多150ml，压力最大，压力最大100mmhg，时间最长，时间最长3min，将流经输卵管的液，将流经输卵管的液体收集起来，体收集起来，71%（17例）发现细胞，
6、培养后有例）发现细胞，培养后有42%（10例）生长。例）生长。-35宫腔镜引起疾病扩散的研究但更多的病例对照性分析（大样本）比较了诊但更多的病例对照性分析（大样本）比较了诊刮、宫腔镜及活检，认为诊断性宫腔镜可增加刮、宫腔镜及活检，认为诊断性宫腔镜可增加或不增加术中腹水细胞学阳性率，但不增加腹或不增加术中腹水细胞学阳性率，但不增加腹腔或淋巴结的转移，不影响预后。腔或淋巴结的转移，不影响预后。l50例回顾，例回顾，43例为例为FIGO I期，经由宫腔镜及活检期，经由宫腔镜及活检诊断后行经腹子宫双附件切除及腹水细胞学检查，诊断后行经腹子宫双附件切除及腹水细胞学检查，全部腹水细胞学阴性，宫腔镜检查到手
7、术间隔为全部腹水细胞学阴性，宫腔镜检查到手术间隔为33.5天，天，5年生存率为年生存率为91.8%，5年无瘤生存率为年无瘤生存率为85.4%。-36关于“腹腔细胞学阳性”处理 处理尚有争论，因为没处理尚有争论，因为没有足够的数据说明腹腔细胞学有足够的数据说明腹腔细胞学阳性与复发风险和治疗效果有阳性与复发风险和治疗效果有何关系。何关系。FIGO IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南，第三版妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南，第三版Sergio Pecorelli等主编，林仲秋等译，等主编，林仲秋等译，HYS Ngan校校-37宫腔镜引起疾病扩散的研究香港威尔斯亲王医院的前瞻性研究：香港威尔斯亲王医
8、院的前瞻性研究：近近100例内膜癌患者在检查宫腔镜的同例内膜癌患者在检查宫腔镜的同时用腹腔镜夹闭双侧输卵管时用腹腔镜夹闭双侧输卵管结论：宫腔镜检查前后腹腔冲洗液细胞结论：宫腔镜检查前后腹腔冲洗液细胞学检查结果无差异。学检查结果无差异。-38指南或推荐在一些（内膜癌）病例宫腔镜检查可能有在一些（内膜癌）病例宫腔镜检查可能有帮助，应用纤维软镜检查可以不麻醉。帮助，应用纤维软镜检查可以不麻醉。FIGO/IGCS 2006宫腔镜检查对子宫内膜病变可能有帮助。宫腔镜检查对子宫内膜病变可能有帮助。NCCN 2011可用于早期病例的诊断、评估和随访、单可用于早期病例的诊断、评估和随访、单纯检查建议时用气体膨
9、宫。纯检查建议时用气体膨宫。林仲秋林仲秋-39雌孕激素受体测定PR受体阳性预示孕激素治疗受体阳性预示孕激素治疗 效果较好、预后较好效果较好、预后较好lPR阳性孕激素治疗反应率阳性孕激素治疗反应率6072%lPR阴性孕激素治疗反应率阴性孕激素治疗反应率1218.8%-40CA125CA125水平用于分期用处不大。水平用于分期用处不大。在累及宫旁时有监测意义在累及宫旁时有监测意义l有严重放疗损伤者可异常升高有严重放疗损伤者可异常升高l如仅有阴道复发，值可为正常如仅有阴道复发，值可为正常l仅仅CA125升高，未有其他临床发现时不能预升高，未有其他临床发现时不能预测复发测复发-41CA125晚期和转移
10、性子宫内膜癌患者常有晚期和转移性子宫内膜癌患者常有CA125水平升高。水平升高。淋巴结转移是淋巴结转移是CA125升高（升高（40U/ml）的重要影响因）的重要影响因素，素，CA125提示淋巴结转移的敏感性和特异性分别是提示淋巴结转移的敏感性和特异性分别是78%和和84%。术前术前CA12540U/ml是进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结是进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的指征。切除的指征。CA125升高与升高与、期或肿瘤低分化、透明细胞期或肿瘤低分化、透明细胞癌、浆液性癌间有联系。癌、浆液性癌间有联系。血浆血浆CA125水平也可用于监测复发，或对术前水平也可用于监测复发，或对术前CA125升高的患者进
11、行随访。升高的患者进行随访。-42腹腔镜或剖腹探查对象：盆腔影像学有可疑异常的患者对象：盆腔影像学有可疑异常的患者目的：评估子宫外情况目的：评估子宫外情况评估内容：评估内容：l腹水细胞学腹水细胞学l盆腔及主动脉旁淋巴结切除盆腔及主动脉旁淋巴结切除l网膜切除网膜切除l双侧卵巢楔形切除活检双侧卵巢楔形切除活检-43保留生育功能的方法药物治疗药物治疗宫腔镜药物治疗宫腔镜药物治疗-44药物治疗醋酸甲羟孕酮（醋酸甲羟孕酮（MPA）醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮含孕激素含孕激素IUD孕激素孕激素+三苯氧胺三苯氧胺孕激素孕激素+GnRHaGnRHa+化疗化疗-45最常用药物醋酸甲羟孕酮（醋酸甲羟孕酮（MPA）：）
12、：l100800mg/dl常用量常用量400 600mg/d醋酸甲地孕酮（美可治，佳迪）：醋酸甲地孕酮（美可治，佳迪）：l40 320mg/dl常用量常用量160mg/d(320mg/d)-46孕激素治疗效果分化好、早期癌反应率：分化好、早期癌反应率：5775完全持久反应：完全持久反应：58%对最初治疗有反应，随后复发：对最初治疗有反应，随后复发：19%从无反应：从无反应：23%有反应的中位持续时间：有反应的中位持续时间：12 24周周中位复发时间为：中位复发时间为：19个月（个月（6 44月）月）-47MPA治疗治疗后后3个月。个月。可见少量可见少量腺癌组织，腺癌组织，癌细胞有癌细胞有显著嗜
13、酸显著嗜酸性改变，性改变，且有基质且有基质的蜕膜样的蜕膜样改变。改变。G1级，级，MPA治疗之治疗之前，典前，典型腺癌型腺癌MPA治疗治疗6个月后。个月后。可见许多可见许多子宫内膜子宫内膜基质结节，基质结节，未找到腺未找到腺癌组织。癌组织。-48分化好的内膜腺癌标本。光镜分化好的内膜腺癌标本。光镜检查显示内膜腺体的间变性增检查显示内膜腺体的间变性增殖及灶性鳞状细胞样改变殖及灶性鳞状细胞样改变 孕激素治疗孕激素治疗8周后，子宫内膜周后，子宫内膜显示为复杂性增生，扩张的子显示为复杂性增生，扩张的子宫内膜腺体中没有核异型改变宫内膜腺体中没有核异型改变-49治疗前：分化良好的腺癌治疗前：分化良好的腺癌
14、显示了增殖的肿瘤性腺体显示了增殖的肿瘤性腺体 应用应用MPA6月后的月后的子宫内膜增殖状态子宫内膜增殖状态-50高剂量孕激素治疗副作用血栓性静脉炎血栓性静脉炎体重增加体重增加心情或性欲改变心情或性欲改变头痛、乳房胀痛头痛、乳房胀痛睡眠障碍睡眠障碍下肢痉挛下肢痉挛肝功能损害等肝功能损害等-51含孕激素IUD含孕激素的含孕激素的IUD一直被用来治一直被用来治疗手术高风险但无宫外转移证疗手术高风险但无宫外转移证据的据的G1级患者级患者可以降低口服孕激素剂量可以降低口服孕激素剂量常用商品：常用商品：“曼月乐曼月乐”宫内放宫内放置置-52三苯氧胺和GnRHa多用于晚期，很少研究建议应用于早期；多用于晚期
15、，很少研究建议应用于早期；单用孕激素无效时可考虑合用；单用孕激素无效时可考虑合用；剂量：剂量：l他莫西芬他莫西芬30mg/d，口服，口服lGnRHa 3.6mg/月，肌注月，肌注（抑那通，诺雷德，达菲林（抑那通，诺雷德，达菲林）-53宫腔镜药物先用宫腔电切镜切除局限的先用宫腔电切镜切除局限的息肉型病灶息肉型病灶同时可了解肌层有无浸润同时可了解肌层有无浸润同时辅以大剂量孕激素治疗同时辅以大剂量孕激素治疗-54密切随访随访项目：随访项目：l每每3月一次诊刮或宫月一次诊刮或宫腔镜下活检腔镜下活检lMRIl阴道阴道B超超lCA125l肝功能肝功能-55针对随访结果的策略病变无缓解亦无进展，可再持续治疗
16、病变无缓解亦无进展，可再持续治疗612月；月；完全缓解完全缓解有生育计划：促使生育有生育计划：促使生育暂无生育计划：持续治疗暂无生育计划：持续治疗延长治疗后病变仍无缓解甚至进展，延长治疗后病变仍无缓解甚至进展，则手术治疗。则手术治疗。-56有生育计划者促使生育的方法夫妇双方生育能力的评估夫妇双方生育能力的评估 无不孕史：试孕无不孕史：试孕3个月，个月，3个月内未孕个月内未孕者不应再等待，超过一半患者需要辅助者不应再等待，超过一半患者需要辅助生育技术生育技术既往无排卵者：直接促排卵或使用既往无排卵者：直接促排卵或使用IVF-57暂无生育计划者持续治疗方法口服避孕药口服避孕药周期性孕激素周期性孕激
17、素MPA或含孕激素或含孕激素IUD定期盆腔定期盆腔B超和诊刮超和诊刮-58生育后的处理自然分娩者：产后自然分娩者：产后6周诊刮，最好行宫腔镜检查周诊刮，最好行宫腔镜检查剖宫产者：术中探查卵巢、腹腔冲洗液、淋巴剖宫产者：术中探查卵巢、腹腔冲洗液、淋巴结活检及任何可能病灶的活检。结活检及任何可能病灶的活检。无再次生育要求，产后行标准的分期手术。无再次生育要求，产后行标准的分期手术。是否切除卵巢取决于年龄、患者意愿、肿瘤风是否切除卵巢取决于年龄、患者意愿、肿瘤风险、个人重视程度以及术后险、个人重视程度以及术后HRT的风险的风险-效益比，效益比，建议切除输卵管。建议切除输卵管。未行手术或保留卵巢者，需
18、严密监测。复发高未行手术或保留卵巢者，需严密监测。复发高风险者应继续孕激素治疗。风险者应继续孕激素治疗。-59展望根据根据 FIGO 2009 新分期，新分期，可否扩大保守治疗指征？可否扩大保守治疗指征？-60子宫内膜癌09分期修订1I肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 IA肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜 IB肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/2肌层肌层肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 a肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度0.05A 期期 G2B 期期 G291.393.40.05 88分期中分期中IA和和IB期的生存率没有明显差异期的生存率没有明显差异-62小结严格掌握适应症：严格掌握适应症：腺癌，腺癌，局限子宫内膜局限子宫内膜（浅肌层？（浅肌层？），G1，受体阳性，受体阳性充分的沟通和知情同意充分的沟通和知情同意详细可靠的治疗前评估详细可靠的治疗前评估足够的用药时间和严密的随访足够的用药时间和严密的随访病灶局限型推荐病灶局限型推荐“宫腔镜孕激素宫腔镜孕激素”重视辅助生育技术的应用重视辅助生育技术的应用妊娠者建议剖宫产并行标准的分期手术妊娠者建议剖宫产并行标准的分期手术-63谢谢！
