1、 子宫肌瘤子宫肌瘤新乡市中心医院妇瘤妇科二科新乡市中心医院妇瘤妇科二科1 子宫肌瘤子宫肌瘤 Myoma of uterus2 3 4一一.概念概念 5二二.发病相关因素发病相关因素1发生，绝经后萎缩发生，绝经后萎缩2、妊娠或应用、妊娠或应用增大，瘤组织中雌激素增大，瘤组织中雌激素含量增高，与雌二醇的含量增高，与雌二醇的增加增加抗雌激素治疗有效抗雌激素治疗有效、孕激素促进肌瘤生长、孕激素促进肌瘤生长4、多与、多与并存并存5、细胞遗传学显示，子宫肌瘤存在染色体的、细胞遗传学显示，子宫肌瘤存在染色体的异常。异常。6三三.分类分类 classificationclassification按肌瘤部位分为
2、：宫体肌瘤宫颈肌瘤7按肌瘤与肌壁的关系分为按肌瘤与肌壁的关系分为肌壁间肌瘤（肌壁间肌瘤（intramural myoma)占占60%70%浆膜下肌瘤（浆膜下肌瘤（subserous myoma)占占20%粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤(submucous myoma)占占10%15%8肌壁间子宫肌瘤肌壁间子宫肌瘤9浆膜下子宫肌瘤浆膜下子宫肌瘤10粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤11多发性子宫肌瘤多发性子宫肌瘤12四四.病理病理 pathologypathology巨检：实性球形结节 有假包膜 切面呈旋涡状镜检 皱纹状排列的平滑肌纤维，呈旋涡妆13肌瘤变性肌瘤变性 肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。肌瘤失去
3、原有典型结构时称为肌瘤变性。玻璃样变玻璃样变(hyaline degeneration)囊性变囊性变(cystic degeneration)红色变红色变(red degeneration)患者主诉急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等。患者主诉急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等。肉瘤变肉瘤变钙化钙化（14 15 16五五.临床表现临床表现（Clinical Manifestation）症状（症状（）1 1、月经改变：）2 2、腹块（）3 3、白带增多(More leucorrhea)4 4、不孕（）20405、6、17 体征体征 （）A、肌肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感B、粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤
4、子宫均匀增大，有时子宫口扩张，子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤在宫口内或阴道内可见肌瘤C、可触及质硬、球状可触及质硬、球状 物与子宫有细物与子宫有细蒂相连蒂相连18六、诊断（六、诊断（DIAGNOSISDIAGNOSIS）、育龄妇女有、育龄妇女有，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤在宫口内或阴道内可见肌瘤检查检查 是诊断是诊断子宫子宫的的方法方法 19七、鉴别诊断七、鉴别诊断(DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)妊娠子宫妊娠子宫卵巢肿瘤：卵巢肿瘤：可确诊可确诊盆腔炎性包块：盆腔炎性包块：子宫腺肌病子宫腺肌病及及腺肌瘤腺肌瘤子宫畸形子宫畸形20八、治疗
5、（八、治疗（TREATMENTTREATMENT）治疗原则治疗原则:必须根据患者年龄、生育要求、症必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑状、肌瘤大小等情况综合考虑治疗方法治疗方法：A A、小肌瘤、无症状，小肌瘤、无症状，3 36 6月随访一次。月随访一次。B B、有有的轻度患者，年轻无继续生育的轻度患者，年轻无继续生育要求的重度患者要求的重度患者 。C C、肌瘤大于肌瘤大于妊娠子宫大小或继发性贫妊娠子宫大小或继发性贫血时，需手术治疗。方式有：肌瘤切除术、子宫切除血时，需手术治疗。方式有：肌瘤切除术、子宫切除术。术。21药物治疗药物治疗适应症：增大子宫似妊娠子宫增大子宫似妊娠子
6、宫2个月大小以内，个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能手术者。能手术者。药物的选择药物的选择 雄激素雄激素 GnRHa 米非司酮米非司酮 中药中药22治疗进展治疗进展子宫肌瘤的超声介入治疗：行超声引导下瘤内无水乙醇注射(PETT)治疗 子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗 子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186）子宫肌瘤的HIFU治疗 未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素、，基因治疗23 1.子宫肌瘤有哪些临床类型及其表现？2.子宫肌瘤的诊断和治疗原则是什么？3.子宫肌瘤有哪些
7、类型的变性？4.子宫肌瘤的病理特征是什么？2425 概述概述子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性生殖道常见的恶性肿瘤生殖道常见的恶性肿瘤,占女性生殖占女性生殖器恶性肿瘤的器恶性肿瘤的20%-30%。生育年龄。生育年龄到绝经后均可发生，但到绝经后均可发生，但63%的患者的患者发病于发病于50-70岁。岁。26流行病学特点流行病学特点各国的发病率有很大差别各国的发病率有很大差别:美国和加拿大占美国和加拿大占10%；印度和南亚仅占；印度和南亚仅占-；我国占女；我国占女性恶性肿瘤的性恶性肿瘤的3%。城市的发病率高于农村：城市的发病率高于农村：-。白种人的发病率为黑人的倍。白
8、种人的发病率为黑人的倍。发病率逐年增加：发病率逐年增加：-年代，子宫颈癌年代，子宫颈癌和子宫内膜癌的比例为和子宫内膜癌的比例为:，年代达，年代达:，近年来达，近年来达1.1:1。27月经的因素：初潮年龄、延迟绝经月经的因素：初潮年龄、延迟绝经妊娠和生育：不孕不育是子宫内膜癌的妊娠和生育：不孕不育是子宫内膜癌的 高危因素高危因素体质因素：肥胖、高血压、糖尿病体质因素：肥胖、高血压、糖尿病有关疾病：卵巢性索间质瘤，多囊卵巢有关疾病：卵巢性索间质瘤，多囊卵巢 综合征综合征 外源性雌激素和长期三苯氧胺服用史外源性雌激素和长期三苯氧胺服用史 家族及遗传因素家族及遗传因素 X线暴露史线暴露史28巨检巨检:
9、弥漫型弥漫型;局限型局限型29 30 显微镜检显微镜检:雌激素依赖性肿瘤雌激素依赖性肿瘤 纤毛状腺癌纤毛状腺癌 分泌型腺癌分泌型腺癌 乳头状或腺纤毛型乳头状或腺纤毛型 腺癌伴鳞状上皮化生：腺棘癌、腺鳞癌腺癌伴鳞状上皮化生：腺棘癌、腺鳞癌非雌激素依赖性肿瘤非雌激素依赖性肿瘤 透明细胞癌透明细胞癌 乳头状浆液性癌：恶性程度极高乳头状浆液性癌：恶性程度极高 黏液性癌黏液性癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 混合型癌混合型癌 未分化癌未分化癌 混杂癌混杂癌 转移癌转移癌31直接蔓延直接蔓延 淋巴转移淋巴转移 主要转移途径主要转移途径 血行转移血行转移32 图图1 1 子宫内膜癌转移途径子宫内膜癌转移途径 侵入子
10、宫肌层侵入子宫肌层 髂外淋巴结转移髂外淋巴结转移 侵入子宫颈侵入子宫颈 闭孔淋巴结转移闭孔淋巴结转移 宫旁组织扩散宫旁组织扩散 髂总淋巴结转移髂总淋巴结转移 转移至卵巢、输卵管转移至卵巢、输卵管 腹股沟深淋巴结转移腹股沟深淋巴结转移 转移至阴道转移至阴道 骶前淋巴结转移骶前淋巴结转移 肠曲受侵肠曲受侵 主动脉旁淋巴结转移主动脉旁淋巴结转移 髂内淋巴结转移髂内淋巴结转移3334症状症状阴道出血阴道出血阴道排液阴道排液疼痛疼痛全身症状全身症状:贫血、消瘦、恶病质贫血、消瘦、恶病质体征体征早期无特殊早期无特殊晚期子宫增大变软晚期子宫增大变软,转移扩散现象转移扩散现象35六、诊断六、诊断分段诊刮活检细
11、胞学超声检查宫腔镜检查其他36绝经过渡期阴道流血绝经过渡期阴道流血萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉原发性输卵管癌原发性输卵管癌老年性子宫内膜炎、积脓老年性子宫内膜炎、积脓宫颈癌、子宫肉瘤宫颈癌、子宫肉瘤37八、治疗八、治疗 目前子宫内膜癌的治疗强调手术为主，目前子宫内膜癌的治疗强调手术为主，特别是早期病例。对于有高危因素的特别是早期病例。对于有高危因素的期病例、期病例、期、期、期病例和复发癌，期病例和复发癌，则应采取放射治疗、化学药物辅助的综则应采取放射治疗、化学药物辅助的综合治疗。合治疗。381.1.手术治疗手术治疗手术适应症：经临床检查，病变局限于手
12、术适应症：经临床检查，病变局限于 子宫，无严重合并症。子宫，无严重合并症。手术目的手术目的：进行手术：进行手术-病理分期病理分期；切除；切除 病变子宫及有可能转移的其它病灶。病变子宫及有可能转移的其它病灶。39 手术治疗手术治疗 I I 期：扩大子宫切除期：扩大子宫切除+双附件切除双附件切除 II II 期：根除术期：根除术+盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫放射治疗放射治疗 老年严重并发症老年严重并发症 III III 期、期、IVIV期不宜手术期不宜手术40 主张应根据盆腔淋巴结是否转移和腹主动脉旁淋巴结主张应根据盆腔淋巴结是否转移和腹主动脉旁淋巴结是否肿大等决定，具有高危因素（深肌层浸润、是否
13、肿大等决定，具有高危因素（深肌层浸润、G3）的早期患者应行腹主动脉旁淋巴结切除。的早期患者应行腹主动脉旁淋巴结切除。腹腔细胞学阳性是子宫内膜癌的一个重要的预后因素，腹腔细胞学阳性是子宫内膜癌的一个重要的预后因素，应予以重视。应予以重视。目前认为，凡是有条件的医院，术中应常规作仔细大目前认为，凡是有条件的医院，术中应常规作仔细大体标本检查和冷冻切片检查，凡镜下证实肌层浸润深体标本检查和冷冻切片检查，凡镜下证实肌层浸润深度度1/2、脉管内有瘤栓、子宫颈峡部已受累、组织分、脉管内有瘤栓、子宫颈峡部已受累、组织分级为级为G2、G3者和附件受累者都应作盆腔淋巴结清扫术。者和附件受累者都应作盆腔淋巴结清扫
14、术。此外，腹腔细胞学检查，癌组织雌激素、孕激素受体此外，腹腔细胞学检查，癌组织雌激素、孕激素受体测定应作为常规。测定应作为常规。412.放射治疗放射治疗 各期患者均可给予放射治疗。主要有三种方式：各期患者均可给予放射治疗。主要有三种方式：单纯放疗、术前放疗和术后放疗。单纯放疗、术前放疗和术后放疗。体外照射和腔内照射相结合，根据原发病灶及体外照射和腔内照射相结合，根据原发病灶及侵犯的部位，针对具体情况制定治疗方案。侵犯的部位，针对具体情况制定治疗方案。腔内放疗腔内放疗 常作为手术前后或单纯放射治疗时常作为手术前后或单纯放射治疗时使用，目前国内多采用高剂量率后装放射治疗使用，目前国内多采用高剂量率
15、后装放射治疗 42 剂量参考点剂量参考点：子宫内膜癌采用二个剂量参考点来评估子宫内膜癌采用二个剂量参考点来评估腔内治疗剂量的合理性，即腔内治疗剂量的合理性，即A点与点与F点。点。A点即传统的点即传统的宫颈癌腔内放疗剂量参考点，宫颈癌腔内放疗剂量参考点，F点位于放射源顶端，子点位于放射源顶端，子宫中轴旁开宫中轴旁开2cm处处,A点和点和F点位于同一轴线上点位于同一轴线上 放疗剂量：放疗剂量：分期分期 A点剂量点剂量 F点剂量点剂量 期期 45GY10%50GY10%期期 45-50GY 45-50GY 腔内治疗每周一次，每次剂量腔内治疗每周一次，每次剂量6GY-8GY43手术与放射综合治疗手术与
16、放射综合治疗术前放疗：术前放疗：主要用于临床主要用于临床期子宫体较大的病例或期子宫体较大的病例或期病期病例例 腔内全量放疗：放疗结束后腔内全量放疗：放疗结束后8-12周行全子宫附周行全子宫附件切除件切除 非全量放疗：非全量放疗：F点、点、A点总剂量点总剂量25-30GY,术后术后7天天-14天行次广泛或广泛子宫切除术天行次广泛或广泛子宫切除术术前全量腔内术前全量腔内+体外照射体外照射对于病变累及子宫浆膜层或子宫外病情较晚者，对于病变累及子宫浆膜层或子宫外病情较晚者，按放疗原则行根治放疗，放疗后有切除可能者按放疗原则行根治放疗，放疗后有切除可能者可再行手术。可再行手术。44 术后术后体外照射体外
17、照射 适应症：适应症：对于手术标本检查淋巴结有转移、对于手术标本检查淋巴结有转移、肌层浸润超过内肌层浸润超过内1/3、子宫外盆腔扩散、腺癌、子宫外盆腔扩散、腺癌G2、G3及特殊类型腺癌术后应予补充照射及特殊类型腺癌术后应予补充照射 剂量：全盆照射剂量：全盆照射45-50GY,必要时加用必要时加用 延伸野（腹主动脉旁照射）延伸野（腹主动脉旁照射）40-45GY术后腔内照射术后腔内照射 适应症：术后标本检查阴道切缘有癌组织或与适应症：术后标本检查阴道切缘有癌组织或与癌组织邻近者癌组织邻近者 剂量：阴道黏膜下剂量：阴道黏膜下0.5-1cm为参照点，剂量为参照点，剂量20GY。术后放疗术后放疗45 子
18、宫内膜癌的放疗剂量子宫内膜癌的放疗剂量 单纯放疗单纯放疗 体外体外 腔内腔内 F点点 A点点 50GY/6-8次次 45-50Gy/6-8次次 40-50Gy 术前术前 全量全量 50GY10%45GY10%腔内腔内 非全量非全量 F点、点、A点总量点总量25-30Gy 术后术后 全盆全盆40-50Gy 黏膜或黏膜下黏膜或黏膜下0.5-放疗放疗 1.0cm20GY 主动脉主动脉 40-45GY 延伸野延伸野46化学药物治疗化学药物治疗主要用于晚期、复发癌、有高危因素的主要用于晚期、复发癌、有高危因素的各期病例及手术、放疗失败者。各期病例及手术、放疗失败者。子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常子宫
19、乳头状浆液性癌术后化疗应作为常规。规。化学药物包括激素药物和抗癌药物化学药物包括激素药物和抗癌药物 47 化疗方案化疗方案 CAP方案：方案：CTX 500mg/m2 iv，d1 ADM 40-50mg/m2，iv，d1 DDP 50-60mg/m2 iv，d1 每3-4周重复一次，注意水化。EAP方案：方案：VP16 75 mg/m2 ivgtt 1-3天 ADM 40 mg/m2 iv d1 DDP 20 mg/m2 iv 1-3天 每每4周重复一次周重复一次 CAF方案：方案：CTX 400mg/m2 iv，d1 ADM 40mg/m2，iv,d1 5-FU 400mg/m2，d1 间隔
20、21天重复TP方案：方案：taxal 135-175 mg/m2taxal 135-175 mg/m2，iviv，d1 d1 DDP 75 mg/m DDP 75 mg/m2 2 iv d2 iv d2 或卡铂（或卡铂（AUC5AUC5）48 激素治疗激素治疗 主要适用于一些晚期患者，特别是手术、放疗后复发或有远处转移者。孕激素：醋酸甲地孕酮160mg/日、1次口服；醋酸甲羟孕酮500mg/日，分1或2次口服；乙酸孕酮250-500mg/日肌注。他莫昔分（TAM）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）49预后预后手术治疗的手术治疗的5 5年生存率可达年生存率可达75%-90%75%-90%5
21、 5年生存率：年生存率：期为期为40%-50-%40%-50-%、期为期为25%-30%25%-30%，期为期为0%-9%0%-9%。预后影响因素预后影响因素 1.1.年龄：年龄越大、预后越差年龄：年龄越大、预后越差 2.2.期别：分期对预后判断具有重要的作用，期别：分期对预后判断具有重要的作用，期以上患者的期以上患者的5年生存率明显下降年生存率明显下降 3.3.组织分化程度：随分化程度上升，生存率明组织分化程度：随分化程度上升，生存率明显下降显下降 50 4.4.病理类型：内膜样腺癌的预后较好，病理类型：内膜样腺癌的预后较好，特殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液特殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆
22、液性癌的预后最差性癌的预后最差 5.5.肌层受累和淋巴结转移肌层受累和淋巴结转移 6.6.腹腔细胞学腹腔细胞学 7.7.雌、孕激素受体：受体阳性者的雌、孕激素受体：受体阳性者的5年生年生存率明显提高存率明显提高 8.8.治疗的规范化：治疗不充分或治疗不治疗的规范化：治疗不充分或治疗不当都将影响预后当都将影响预后 9.DNA倍体倍体：DNA为非整倍体者预后差为非整倍体者预后差51各期治疗的选择各期治疗的选择期手术已作为常规，术式选择如前所述期手术已作为常规，术式选择如前所述 期术前行腔内照射，然后再行根治性子宫切除及淋巴结清除期术前行腔内照射，然后再行根治性子宫切除及淋巴结清除或或期内膜癌的手术
23、治疗目前尚有争议期内膜癌的手术治疗目前尚有争议 、期内膜癌的期内膜癌的手术手术治疗治疗若在手术时确定为晚期，应争取行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除若在手术时确定为晚期，应争取行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌灶、大网膜、子宫、附件及淋巴结取样，术后辅以化疗、放疗、癌灶、大网膜、子宫、附件及淋巴结取样，术后辅以化疗、放疗、激素等综合治疗激素等综合治疗术前诊断为晚期者，可采用单纯放疗，或放疗后还可考虑行子宫术前诊断为晚期者，可采用单纯放疗，或放疗后还可考虑行子宫切除术切除术 复发性子宫内膜癌是指子宫内膜癌经系统的初始治疗完全缓解一复发性子宫内膜癌是指子宫内膜癌经系统的初始治疗完全缓解一段时间后，临床又发现癌灶，且组织病理类型与原发灶完全一致段时间后，临床又发现癌灶，且组织病理类型与原发灶完全一致 治疗选择应根据患者的具体情况如首次治疗的方式、复发的部位、治疗选择应根据患者的具体情况如首次治疗的方式、复发的部位、病灶的大小及数量等因素综合考虑。病灶的大小及数量等因素综合考虑。5253
