1、头头 痛痛 headache 南方医科大学珠江医院神经内科 刘 卉 重点：重点： 临床诊断头痛的注意点临床诊断头痛的注意点 偏头痛主要类型及临床表现偏头痛主要类型及临床表现 偏头痛与丛集性头痛的鉴别偏头痛与丛集性头痛的鉴别 紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的临床表现 定义：定义： 局限于头颅上半部，包括眉弓、耳局限于头颅上半部，包括眉弓、耳 轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。 1.颅内的痛敏结构颅内的痛敏结构: 静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉 神经、舌咽迷走、颈内动脉近端部分及邻近神经、舌咽迷走、颈内动脉近端
2、部分及邻近Willis环环 分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等；分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等； 2.颅外的痛敏结构颅外的痛敏结构:颅骨骨膜颅骨骨膜、头颈部肌肉和颅外动脉、头颈部肌肉和颅外动脉、 颈颈2-3神经、头皮、皮下组织、颅骨骨膜、眼、耳、神经、头皮、皮下组织、颅骨骨膜、眼、耳、 牙齿、口咽部及鼻腔黏膜等；牙齿、口咽部及鼻腔黏膜等； 作用机制：作用机制： 刺激、压迫、牵拉、肌肉持续收缩、血管扩张等。刺激、压迫、牵拉、肌肉持续收缩、血管扩张等。 头部痛敏结构头部痛敏结构 头痛头痛 机制机制 病因 痛敏结构痛敏结构 头痛头痛 静脉窦及脑皮质静脉静脉窦及脑皮质静脉 颅底动脉
3、颅底动脉 硬脑膜硬脑膜 颅神经颅神经V IX X C1C3脊神经分支脊神经分支 血管性头痛血管性头痛 颅内压变化的头痛颅内压变化的头痛 脑膜炎症脑膜炎症 头部损伤头部损伤 癫痫性头痛癫痫性头痛 面部疾病的扩散性疼痛面部疾病的扩散性疼痛 颈椎与颞颌关节疾病的头痛颈椎与颞颌关节疾病的头痛 紧张性头痛紧张性头痛 中毒性、代谢性及血液病等头痛中毒性、代谢性及血液病等头痛 精神性头痛（躯体形式障碍）精神性头痛（躯体形式障碍） 头痛头痛 病因病因 常见病因常见病因 分类：分类： 国际头痛学会头痛分类委员会国际头痛学会头痛分类委员会 头痛头痛 疾病的国际分类疾病的国际分类（2004）将头痛分为）将头痛分为1
4、4 类。每类又分亚型和衍生形式。类。每类又分亚型和衍生形式。 原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧 张性头痛等）；张性头痛等）； 继发性头痛（外伤、感染、肿瘤等）。继发性头痛（外伤、感染、肿瘤等）。 诊诊 断断： 问诊重点问诊重点 1.情绪、睡眠、职业、服药史、中毒史、家族史；情绪、睡眠、职业、服药史、中毒史、家族史； 2.起病缓急，发作时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时起病缓急，发作时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时 间、缓解和加重原因；间、缓解和加重原因； 3.先兆症状、伴随症状、共存疾病；先兆症状、伴随症状、共存疾病； 4.头痛对日常生活、工作
5、和社交的影响。头痛对日常生活、工作和社交的影响。 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 头痛治疗头痛治疗 病因治疗病因治疗 急性发作时对症治疗急性发作时对症治疗 预防治疗预防治疗 偏头痛偏头痛（Migraine） 定义定义 反复发作的一侧或两侧搏动性头痛。反复发作的一侧或两侧搏动性头痛。 它是临床常见的原发性头痛它是临床常见的原发性头痛 血管学说血管学说 遗传、内分泌、代谢、食物药物遗传、内分泌、代谢、食物药物 神经学说神经学说 三叉神经血管神经血管 病因及发病机制病因及发病机制 学说学说 诱发诱发 因素因素 病因病因 病因尚未完全明了，可能与下列因素有关： 遗传：约60%有头痛家族史。 内分泌
6、与代谢因素：女性易患，月经前期或月 经来潮时易发作，妊娠期或绝经后发作减少或 停止。部分食物或药物可诱发发作。 其它因素：如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡 眠障碍、气候变化、精神刺激、食物药物等都 与发作有一定关系。 发病机制发病机制 发病机制亦未明了，主要有下列几种学说： 血管学说先兆症状与颅内血管收缩有关，随 后由于颅内、外血管的扩张导致头痛的发生。 神经学说下丘脑和边缘系统的功能障碍与前 驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元功 能障碍继发血管改变有关。 神经递质5-HT在偏头痛的发病中具有重要作 用，其它神经递质亦与偏头痛的发生有关。 偏头痛分类偏头痛分类 1.有先兆的偏头痛有先兆的偏头
7、痛 2.无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛 3.特殊类型偏头痛特殊类型偏头痛 4.偏头痛持续状态偏头痛持续状态 主要临床类型 有先兆的偏头痛，又称典型偏头痛 无先兆的偏头痛，又称普通型偏头痛 特殊类型的偏头痛，包括偏瘫型偏头痛； 基底型偏头痛；视网膜性偏头痛；偏头 痛并发症 有先兆的偏头痛的临床表现 前驱期 精神症状如抑郁、欣快、不安和倦 睡等 神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏 等 以及厌食、腹泻、口渴等 出现在发作前数小时至数日 有先兆症状者占该型的60% 有先兆的偏头痛的临床表现 先兆期 最常见为视觉先兆（双眼同向） 其次为躯体感觉性先兆（面-手区） 运动、言语障碍性先兆较少 先兆症状可持续数分钟
8、至1小时，复杂 性偏头痛的先兆持续时间较长 有先兆的偏头痛的临床表现 头痛期： 多为一侧眶后或颞部搏动性头痛或钻 痛，可扩展至一侧头部和全头部。 持续224小时，儿童持续28小时 常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颞 动静脉突出等症状 因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后 减轻 有先兆的偏头痛的临床表现 头痛后期 头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、 注意力不集中、不愉快感等症状 无先兆的偏头痛的临床表现 偏头痛最常见的类型，约占80% 前驱症状不明显 先兆可为短暂而轻微的视物模糊 头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也 可波及对侧或双侧交替发作 特殊类型的偏头痛 偏瘫型偏头痛（少见） 多在儿童期发病，成年期停
9、止 偏瘫可为偏头痛的先兆症状 可伴有偏侧麻木、失语，也可单独发生 偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周 不等 可分二型：家族型、散发型 特殊类型的偏头痛 基底型偏头痛 先兆症状源自脑干和（或）大脑半球 先兆症状多为双眼视觉症状如闪光、 暗点、视物模糊、视野缺损 脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤 也可出现意识模糊和跌倒发作 先兆症状多持续2030分，然后出现颈 部疼痛，常伴有恶心和呕吐 特殊类型的偏头痛 视网膜性偏头痛 反复发作的完全可逆的单眼视觉障 碍，包括闪烁、暗点或失明 伴有偏头痛发作 发作期间眼科检查正常 特殊类型的偏头痛 眼肌麻痹型偏头痛 多有无先兆性偏头痛病史 反复发作后出现头痛侧脑神
10、经麻痹， 动眼神经最常受累，部分病例同时累 及滑车和外展神经，出现眼球运动障 碍，可持续数小时至数周不等。 多次发作后瘫痪可持久不愈。 典型临床表现、家族史、神经系统检查正常典型临床表现、家族史、神经系统检查正常 麦角胺或曲普坦试验麦角胺或曲普坦试验 排除动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位、痛性排除动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位、痛性 眼肌麻痹眼肌麻痹 偏头痛偏头痛诊诊 断断 鉴别诊断： 丛集性头痛丛集性头痛(cluster headache)：少见的少见的 一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发 作的特点。作的特点。 先兆症状无，大多从一侧眼眶周围开始，剧烈
11、先兆症状无，大多从一侧眼眶周围开始，剧烈 的钻痛，触摸疼痛周围皮肤时疼痛加重，伴有的钻痛，触摸疼痛周围皮肤时疼痛加重，伴有 同侧面部潮红、流泪、球结膜充血，每数次发同侧面部潮红、流泪、球结膜充血，每数次发 作，持续数分钟至作，持续数分钟至2 h，疼痛可突然消失。用肾，疼痛可突然消失。用肾 上腺皮质激素治疗最有效，吸氧、舒马普坦、上腺皮质激素治疗最有效，吸氧、舒马普坦、 二氢麦角胺也有效。二氢麦角胺也有效。 鉴别诊断：鉴别诊断： 痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹 又称又称Tolosa-Hunt综合征，是综合征，是 一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎
12、性疾病。病因为性疾病。病因为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜 的非特异性炎症或肉芽肿的非特异性炎症或肉芽肿，以壮年多见。头痛发作以壮年多见。头痛发作 常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂 样疼痛，伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现样疼痛，伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现疼痛侧疼痛侧 动眼、滑车或外展神经麻痹，病变多为单侧动眼、滑车或外展神经麻痹，病变多为单侧，表现，表现 为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失，持为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失，持 续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类续数日至数周缓解，
13、数月至数年后又复发。皮质类 固醇治疗有效。固醇治疗有效。 非偏头痛性血管性头痛非偏头痛性血管性头痛 高血压或低血压、高血压或低血压、 颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性 硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，常无硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，常无 典型偏头痛发作过程，部分病例有局限性神经功典型偏头痛发作过程，部分病例有局限性神经功 能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑CT、 MRI、MRA及及DSA检查可显示病变。检查可显示病变。 鉴别诊断：鉴别诊断： 终止发作终止发作 非甾体类抗炎剂非甾体类抗炎剂（
14、萘普生、对乙酰氨基酚、（萘普生、对乙酰氨基酚、 布洛芬）布洛芬）、阿片类、阿片类（哌替啶）（哌替啶） 曲普坦类曲普坦类 （舒马曲普坦、那拉曲普坦）（舒马曲普坦、那拉曲普坦） 麦角类制剂麦角类制剂（麦角胺、二氢麦角胺）（麦角胺、二氢麦角胺） 预防性治疗预防性治疗 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（硝苯地平无效硝苯地平无效）（）（氟桂利嗪、氟桂利嗪、 维拉帕米）维拉帕米） 受体阻滞剂受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔）（普萘洛尔、美托洛尔） 其它（抗抑郁、抗癫痫）其它（抗抑郁、抗癫痫） 偏头痛偏头痛治治 疗疗 紧张型头痛紧张型头痛（ Tension-Type Headache) 定义：定义：双侧枕部或全头部紧
15、缩性或压迫性双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性 头痛。约占头痛病人头痛。约占头痛病人40%，最常见的慢性头痛。最常见的慢性头痛。 紧张不是主要原因，可能是继发现象。紧张不是主要原因，可能是继发现象。 临床表现临床表现 20岁左右起病，女性多见。特征几乎每日岁左右起病，女性多见。特征几乎每日 双侧枕部非波动性头痛，又称慢性每日头痛双侧枕部非波动性头痛，又称慢性每日头痛 （daily chronic headache)。通常为。通常为持续性钝持续性钝 痛痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压 迫感或沉重感，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声迫感或沉重感，不伴恶心、呕吐、
16、畏光或畏声 等前驱症状。肩颈部肌肉有僵硬感，捏压时感等前驱症状。肩颈部肌肉有僵硬感，捏压时感 到舒服。紧张型头痛与偏头痛可以看作是一个到舒服。紧张型头痛与偏头痛可以看作是一个 临床疾病谱相对的两级。临床疾病谱相对的两级。 诊诊 断断 1.发作性紧张型头痛发作性紧张型头痛 至少有至少有10次发作，头痛天数次发作，头痛天数180天天/年（年（ 15天天/月）月） 2.慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛 6个月内平均头痛天数个月内平均头痛天数180天天/年（年（ 15天天/月）月） 治治 疗疗 许多治疗药物与偏头痛相同。选择许多治疗药物与偏头痛相同。选择 性病例应用心理疗法、物理疗法和放松性病例应用心理疗
17、法、物理疗法和放松 术更有益处。术更有益处。 低颅压性头痛低颅压性头痛 病病 因：因：低颅压低颅压(70mmH2O) 临床表现：临床表现：直立后直立后15分钟出现头痛或头痛明显加剧分钟出现头痛或头痛明显加剧 诊诊 断：断：典型体位性头痛，脑脊液压力降低典型体位性头痛，脑脊液压力降低 治治 疗：疗： 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 药物治疗（吗啡因）药物治疗（吗啡因） 硬膜外血贴疗法硬膜外血贴疗法(epidural blood patching) 头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 、首次发作头痛的患者首次发作头痛的患者: 尽量寻找病因。尽量寻找病因。 、严重的剧烈头痛：、严重的剧烈头痛：
18、 SAH，脑膜炎，脑膜炎， 颅内血肿，青光眼，颅内血肿，青光眼， 急性静脉窦血栓形成，偏头痛。急性静脉窦血栓形成，偏头痛。 头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 、复发性头痛：、复发性头痛： 血压，眼部，副鼻窦，脑动脉，血压，眼部，副鼻窦，脑动脉， 颈椎检查。颈椎检查。 、高血压、动脉硬化、脑供血不足、高血压、动脉硬化、脑供血不足 不是头痛的常见原因。不是头痛的常见原因。 头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 、青少年慢性头痛、青少年慢性头痛 血管性头痛不典型。血管性头痛不典型。 曲光不正常为主要原因。曲光不正常为主要原因。 内源性抑郁亦很常见。内源性抑郁亦很常见。 、5岁以下的儿童头痛岁以下的儿童头痛 以器质性病因居多。以器质性病因居多。 头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 、抑郁性头痛或神经症性头痛、抑郁性头痛或神经症性头痛 日益成为常见问题。日益成为常见问题。 、颅动脉炎、颅动脉炎 50岁岁以上，剧烈头痛数日，以上，剧烈头痛数日， 需考虑。需考虑。 头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 、进行性加重的头痛、进行性加重的头痛 （可能开始为阵发性）（可能开始为阵发性） 常提示占位。常提示占位。 1010、50岁以上患者首次发作岁以上患者首次发作 不要轻易诊断为偏头痛。不要轻易诊断为偏头痛。 THE END 谢谢
