腰椎间盘突出症.ppt

1、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 福建医科大学附属协和医院骨科 林佳俊 腰腿痛是日常 生活中常见的 病痛，而腰椎 间盘突出症是 其最主要的原 因，也是骨科 的常见病和多 发病。 腰痛不是椎间盘突出的专利 腰部是指腰椎、骶椎、双侧骶髂关节及邻近的组织。 每个人都或多或少、或轻或重的有过下腰痛的历史。 除了腰椎间盘突出外还有很多疾病可导致出现腰痛。 腰椎先天性畸形：脊柱裂、侧弯、横突肥大、游离棘 突、腰椎骶化等。 腰椎退变：假性滑脱、小关节损伤性关节炎、肥大性 脊柱炎等。 下腰部炎症：肌筋膜炎、脊柱炎、结核、骶髂关节炎 等。 损伤：腰扭伤、劳损、骨折、韧带损伤等。 肿瘤： 临近组织疾患：消化、泌尿、妇

2、产等。 其他：骨质软化症、氟骨症、神经官能症等。 椎间盘突出症的历史 1932年美国医生年美国医生Barr首先提出椎间盘突出可能是首先提出椎间盘突出可能是 发生腰腿疼的原因。发生腰腿疼的原因。 1939-1944年英国和新西兰最早在世界上开展了年英国和新西兰最早在世界上开展了 椎间盘突出症手术。椎间盘突出症手术。 1946年我国的方先之教授做了中国的第一例手术年我国的方先之教授做了中国的第一例手术 获得成功。国内手术普遍开展。获得成功。国内手术普遍开展。 1975年日本医生土方贞久发明了经皮穿刺椎间盘年日本医生土方贞久发明了经皮穿刺椎间盘 切吸技术，开了微创技术之先河。切吸技术，开了微创技术之

3、先河。 纤维环与髓核组织 腰椎间盘承担着人体总重量 70%的载荷，在脊柱的功能中发 挥着极其重要的作用。它有七个 方面的功能。 1、保持脊柱的高度：整个 椎间盘的高度占脊柱长 度的1/5。 2、维持侧方关节突一定的 距离和高度。 3、保持椎间孔大小，是神 经根直径的3-10倍。 4、连接椎间盘上下两椎体， 并使椎体间有一定的活 动度，构成运动单位、 三关节复合体。 5、由于弹性结构起力传 导缓冲作用。 6、使椎体表面承受相同的 力，即使椎体间仍有一 定的倾斜度，但通过髓 核半液体状的成分使椎 间盘承受相同的力。 7、维持脊柱的生理曲度。 不同部位厚薄不一，颈 椎和腰椎间盘前厚后薄， 使腰椎出现

4、生理前突。 腰椎间盘突出症的病因 腰椎间盘退变腰椎间盘退变 外伤外伤 妊娠妊娠 脊柱屈曲加旋转时受力是损伤椎间盘的主要原因 腰 椎 间 盘 突 出 是 损 伤 和 退 变 的 结 果 腰 椎 的 退 行 性 改 变 腰 椎 的 退 行 性 改 变 椎间盘突出示意图 椎间盘突出示意图 椎间盘突出示意图 椎间盘突出示意图 椎间盘突出示意图 椎间盘突出分型的定义椎间盘突出分型的定义 膨出：生理性改变，因退行性改变致纤维环松 弛所致，通常不单独发生根性痛影象学表现为 克隆影，需于膨出伴嵌顿相间别。 突出：病理性改变，因纤维环部分断裂髓核重 新分布移位而出现脊髓神经症状 。影象学所见 （突出组织水平移位

5、，脱垂小于5mm、软组织 影突入椎管不超过椎关矢状径的50%、形态规 则、表面光滑、界限清楚）。 脱出：病理性改变，纤维环完全断裂，病变组 织无固定形状游离于后纵韧带下或硬膜外腔， 影像学表现（形态不规则，表面不光滑，界限 不清楚）。 腰椎间盘突出症的分型示意图 椎间盘膨出 纤维环浅层断裂 椎间盘突出 纤维环深层断裂 椎间盘脱出 纤维环完全断裂 椎间盘脱出 髓核游离于椎管内 临临 床床 表表 现现 常见于2050岁患者，男多于女，常 有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次 发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动 作过程中。 临临 床床 表表 现现 症状：具有慢性和复发性。 腰痛：大多数患者最先出现的症状，

6、 多为逐渐加重的隐痛，亦可为 剧烈疼痛。 临临 床床 表表 现现 症状：具有慢性和复发性。 坐骨神经痛： 原因：化学性疼痛 自身免疫性疼痛 缺血性疼痛 水肿加重疼痛。 临临 床床 表表 现现 症状：具有慢性和复发性。 马尾神经受压的症状：大小便障碍， 鞍区感觉异常。 临临 床床 表表 现现 症状：具有慢性和复发性。 自限性：神经根有逃逸现象、宽容现象，压强 域值概念（Vanlta认为神经根受压0.61.33Kpa可产 生微静脉血流停滞，神经瘀血，降低神经内代谢物 质的转运而发生损害）。 临临 床床 表表 现现 体征 1) 棘突间及椎旁局限性压痛、叩痛及放射痛。 2) 骶棘肌痉挛。 3) 腰部活

7、动受限，以前屈最明显。 临临 床床 表表 现现 体征 4) 直腿抬高试验及加强试验阳性，跟臀试 验、屈 颈试验 阳性。 临临 床床 表表 现现 体征 5) 感觉、运动及腱反射改变。 A. 感觉： L4小腿前内侧的痛、触觉减退。 L5小腿前外侧和足内侧的痛、触觉 减退。 S1外踝附近及足外侧及足底的痛、 触觉减退。 临临 床床 表表 现现 体征 5) 感觉、运动及腱反射改变。 B. 运动：L4伸膝力量减弱。 L5踝及趾背伸力量下降。 S1趾及足跖屈力量减弱。 临临 床床 表表 现现 体征 5) 感觉、运动及腱反射改变。 C.反射： L4膝腱反射减弱或消失。 S1踝反射减弱或消失。 马尾神经肛门括

8、约肌张力下降及 肛门反射减弱或消失。 临临 床床 表表 现现 体征 6) 脊柱姿态改变：是一种为减轻疼痛的姿 势性代偿性侧弯。 临临 床床 表表 现现 特殊检查 X线：不能确诊椎间盘突出症，但可排除有 无其他骨病。其早期表现为腰椎生理前凸消 失，脊柱侧凸；晚期表现为椎间隙、椎间孔 狭窄，骨赘增生。 临临 床床 表表 现现 特殊检查 X线造影：为损伤性检查。 CT、MRI：可确诊。 腰椎侧位片 椎间盘造影 脊髓造影 椎间隙前窄后宽 造影剂漏至后纵韧带前 脊髓有压迹 腰椎间盘突出症 腰 椎 间 盘 造 影 腰 椎 间 盘 造 影 椎椎 间间 盘盘 突突 出出 压压 迫迫 神神 经经 根根 腰椎间盘

9、突出腰椎间盘突出MRI图像图像 腰椎间盘突出腰椎间盘突出MRI图像图像 CT不是唯一的诊断依据 CT诊断符合率只有84% 症状、体征、影像、造影四吻合，至少 两项以上可确立诊断。 突出物、狭窄程度和症状之间没有绝对 关系。 治治 疗疗 方法方法 近期疗效近期疗效 远期疗效远期疗效 保守治疗保守治疗 80% 80% 30%30% （侧路镜）胶原酶溶解（侧路镜）胶原酶溶解 80% 70%80% 70% （侧路镜）椎间盘摘除（侧路镜）椎间盘摘除 85% 90%85% 90% 椎间盘镜（椎间盘镜（MEDMED） 95% 90%95% 90% 开放手术开放手术 95% 85%95% 85% 治治 疗疗

10、方方 法法 保守疗法 手术治疗 腰腿痛的非手术治疗方法 五花八门，从简便的卧床休息到 使用价格昂贵的牵引设备，所有 这些治疗都报告了令人兴奋的治 愈率，但遗憾的是其结果大多未 经科学论证，且所有的方法均为 椎间盘疾病的对症治疗。 椎间盘突出症的基本治疗保守治疗 方法包括方法包括：卧床、按摩、牵引、理疗、内服外用药、手法等。 基本原理基本原理：舒筋活血、消除神经水肿、椎间盘横向移位以减 轻突出椎间盘对神经根压强。 适应人群适应人群：发病时间短，无外伤史、无功能障碍（大小便失 禁，瘫痪倾向、踩棉花感），身体原因无法其它 治疗接受者。 优优 点点：简便、易行、痛苦小、安全性高、疗效肯定、患 者易于接

11、受。费用相对低廉。 缺缺 点点：疗程长、易于复发、根除致病因素有困难。反复 治疗时间过长，易导致过治综合症，后续治疗困难。 保保 守守 治治 疗疗 一、急性腰痛最简单的治疗方法是卧床休息。 生物力学研究证明，侧卧位屈膝屈髋并将一枕 头垫于两腿之间，能明显解除椎间盘和神经根 压力。 正常人坐位时椎间盘（第三至第四腰椎间盘） 内压力较高，站立位时可减少30%，侧卧位时 减少50%，仰卧硬床减少8090%。 因之， 对急性腰椎间盘突出症患者的要求是严格卧 硬板床休息。 保保 守守 治治 疗疗 一、急性腰痛最简单的治疗方法是卧床休息。 Deyo，Diehl和Rosenthal报告：绝对卧床休息 2天比

12、长时期卧床休息的效果好。 Malmivaara等比较了单纯卧床休息、背伸练习 和在能够忍受的情况下继续一般活动等方法在 治疗急性腰痛中的结果，结论为在疼痛允许的 范围内继续一般的活动时恢复更快。 保保 守守 治治 疗疗 二、口服非甾体类（NSAIDs）药物： NSAIDs药物可减轻疼痛和炎症反应 NSAIDs用药原则：1.绝对不能合并用药。 2.选用毒性最小的NSAIDs药物。 3.用最低的有效剂量和尽可能短的时间。 NSAIDs常用药物有：英太青、扶他林、芬必得、迪弗纳等。 现倾向不用强麻醉剂和肌肉松驰剂，特别是对于慢性腿痛的 病人，因为常常引起药物成瘾和加重抑郁。 激素作为强抗炎药，短期内

13、服用可能有帮助，但不可长期服用。 保保 守守 治治 疗疗 三、骨盆牵引 骨盆牵引分两种：持续骨盆牵引 间断骨盆牵引 孕妇、高血压和心脏病患者禁用 骨盆牵引的要点： 24小时不间断牵引效果较好（吃、喝、 拉、撒、睡全在床上）。 床尾须抬高1020cm。 保保 守守 治治 疗疗 四、疼痛缓解后用腰围保护，并进行循序 渐进的腰背肌功能锻炼。 原理：(1)保护腰椎，减轻腰部的受力，可 使腰椎间盘承受的压力减少25 。 (2)腰围收紧后，使腹腔内的横向压力 变为纵向牵引力，减少腰椎的前凸， 对恢复椎间盘有一定的作用。 保保 守守 治治 疗疗 四、疼痛缓解后用腰围保护，并进行循序 渐进的腰背肌功能锻炼。

14、所以腰围的佩带应在下腹部在下腹部， 而不是上腹部，这样才能起到腰围 的效果。 保保 守守 治治 疗疗 四、疼痛缓解后用腰围保护，并进行循序 渐进的腰背肌功能锻炼。 注意事项：腰围可减少背肌及腹肌的电活动甚至代 替腹肌的功能。因此，凡应用腰带治疗下腰痛 者；一定要同时锻练背肌和腹肌，不然，这两 组肌肉会更加萎缩，去掉腰围后，背肌、腹肌 就会不能维持腰椎的功能，更容易引起韧带劳 损而加重腰痛。 保保 守守 治治 疗疗 五、可行理疗、推拿、按摩等。 六、可行硬膜外激素注射。 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 经 皮 穿 刺 髓 核 切 吸 术 椎 间 盘 镜 技 术 髓核化学溶解法 激 光 汽 化

15、 技 术 微创技术集合群微创技术集合群 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 经经 皮皮 穿穿 刺刺 髓髓 核核 切切 吸吸 术术 经皮穿刺颈腰椎间盘切吸术是治疗椎间盘 突出症的一种新方法 介乎于保守治疗和开放手术之间的一项以 非血管介入技术为手段的中间有限技术 不干扰椎管、不影响脊柱稳定性 减压是核心原理 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 经经 皮皮 穿穿 刺刺 髓髓 核核 切切 吸吸 术术 适应症适应症 A.经过确认的下腰椎间盘突出症，影象符合体征 B.经保守治疗一个月无效、或反复发作的 C.单纯性的突出，不超过椎管矢状径的一半，表 面光滑、界限清楚、形状规则，没有锐角形成 D.第二动力源

16、（纤维环的弹性、后纵韧带的张力） 良好 E.影像学见椎间盘水平方向移位，脱垂不大于 0.5cm F.除外颈腰综合症 切吸示意图 髓核自减压孔溢出 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 椎椎 间间 盘盘 镜镜 技技 术术 1. 是治疗腰椎间盘突出症的最新方法，是 外科治疗有限化、微创化的必然趋势。 2. 尽管临床应用仅有5年历史，但已显示出 良好的发展前景。 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 椎椎 间间 盘盘 镜镜 技技 术术 3. 其最大的优点在于可在内窥镜下直接切 除突出的椎间盘，能够直接解除压迫， 类似于直视下手术。 4. 损伤小、恢复快，不影响脊柱稳定性， 使椎间盘突出彻底治疗的指征放宽

17、了。 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 椎椎 间间 盘盘 镜镜 技技 术术 5. 适应症适应症: A. 确诊为腰椎间盘突出症患者首次发病， 症状剧烈，保守无效。 B. 保守有效，但症状反复发作两次以上， 影响工作和生活，病史超过半年以上。 C. 病史较长，反复发作，诊断明确，虽症 状体征不十分严重，有手术要求者。 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 椎椎 间间 盘盘 镜镜 技技 术术 5. 适应症适应症: D. 出现明显神经根麻痹损害者。 E. 尽管椎间盘突出的病史、症状、体征 不典型，但CT、MR或脊髓造影发现 有椎间盘巨大突出者。 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 髓髓 核核 化化 学

18、学 溶溶 解解 法法 1. 系指向椎间盘内注入某种酶，有效地溶解椎 间盘的某种主要化学成份，缓解椎间盘突出 物对神经根的压迫，以达到消除症状的目的。 2. 常用的化学酶有：木瓜凝乳酶（由于副作用 大，现已不用）、胶原蛋白酶、软骨素溶解 酶（好，但尚未应用于临床）。 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 髓髓 核核 化化 学学 溶溶 解解 法法 3. 化学溶解术的适应症与禁忌症与经皮穿 刺术基本相同，但由于其所用药物均为 潜在的致敏原，可引起人体的严重变态 反应，故对于具有过敏体质的病人、孕 妇及14岁以下儿童应禁用。 微微 创创 手手 术术 治治 疗疗 激激 光光 汽汽 化化 技技 术术 许多实

19、验报道不同的激光系统具有使 椎间盘凝固、皱缩、碳化和汽化的功能， 最终切除椎间盘。但目前由于技术上尚不 成熟，故只有少部分应用于临床。 开开 放放 手手 术术 腰椎间盘突出症的手术治疗，已 在我国较普遍地开展 腰椎间盘突出症手术人数腰椎间盘突出症手术人数 中国中国120人人/百万人百万人 美国美国700人人/百万人百万人 加拿大加拿大540人人/百万人百万人 瑞典瑞典180人人/百万人。百万人。 据统计第一次发作后90%的病人症状能 缓解，但第二次发作时，仍有90%的病人症 状能缓解，但其中50%的病人的症状会再次 发作，此时应考虑手术。当第三次发作时， 症状虽能缓解但几乎所有的病人将继续复

20、发此时应建议手术治疗。 当确诊后约有10-20%的病人需经手术， 在美国每年有200，000人行椎间盘手术， 不同国家和种族手术率各异，每年每百万 人手术人数位：英国80人，以色列125人， 瑞典180人，南非白人360人，黑人0.5人， 加拿大540人，美国700人。中国120人。 这与科学知识普及率及素质有关。 最新统计由于新技术的应用手术风 险已由原来的10%下降到1%不到。且大部 分与误诊有关。 方法方法：（全椎板、半椎板、小开窗）椎间盘摘除 术。亦可选用前路切除植骨融合、人工椎间盘、 人工髓核等手术方式。 原理原理：直视下应用专用的器械将突出的椎间盘组 织切除，缓解神经根的压力，达到

21、治疗的目的。 优点优点：解除压迫迅速、彻底、视野大可处理复杂 情况既能减压又能扩大狭窄的椎管和侧隐窝。 缺点缺点：有创伤，恢复慢，对劳动质量有限制要求， 有一定的生理干扰，患者接受有困难。 适应症适应症：病史超过半年、经保守一个月无效的、 出现神经根麻痹的、全盘突出或较大突出的、 对保守有效但症状反复发作且疼痛较重的、其 他原伴有椎管狭窄的。 禁忌症禁忌症：不影响生活和工作的、未经保守治疗的、 兼有风湿、软组织炎症的。疑有突出但影象学 不支持的。 开 放 手 术 图 解 人人 工工 髓髓 核核 置置 换换 术术 水溶性凝胶内核 聚酯纤维外套 人人 工工 髓髓 核核 置置 换换 术术 人人 工工

22、 髓髓 核核 置置 换换 术术 人人 工工 椎椎 间间 盘盘 置置 换换 术术 Bryan 人工椎间盘的结构 由人工髓核和上下人工终板构成。 髓核采用制造心脏瓣膜的多聚物材料制成。 上下终板由钛制成表面有多孔隙便于与椎 体终板融合。 人人 工工 椎椎 间间 盘盘 置置 换换 术术 腰椎间盘突出症治疗的选择方案 保保 守守 治治 疗疗 微微 创创 手手 术术 开开 放放 性性 手手 术术 P D A置置 换换 术术 全全 椎椎 间间 盘盘 置置 换术换术 椎椎 体体 融融 合合 术术 腰椎间盘突出症治疗的选择方案 选选 择择 原原 则则 能简单不复杂、能保守不手术 最大限度维持脊柱的稳定性 一切

23、以保护患者的劳动能力而为之 疗效的关键是指导 治疗效果的决定因素 椎间盘突出症本身的发病机理决定了它 的可复发性 疗效的好坏不仅取决于诊断，治疗本身， 更重要的在于改变您不健康的生活行为。 预防保健至关重要。 术术 后后 应应 注注 意意 的的 几几 个个 问问 题题 出院后在日常生活中应注意多休息， 因腰椎在卧位受压最小，不要在沙发 上多坐。 睡觉时以睡硬板床为宜 术术 后后 应应 注注 意意 的的 几几 个个 问问 题题 提物时不可提重物，物重不超过体 重的1/10 。 沐浴时以淋浴优于盆浴，如使用盆 浴，应避免弯腰动作。 术术 后后 应应 注注 意意 的的 几几 个个 问问 题题 避免扭

24、转着身体接电话或趴伏在桌子上。 术后1-2月内忌弯腰及腰部旋转活动。 若是一位肥胖患者，则应减肥。 如发生腰背部疼痛，建议立即卧床休息。 术术 后后 应应 注注 意意 的的 几几 个个 问问 题题 体疗对防止复发有重要作用，因此要 加强锻炼腰背肌肉、韧带力量弹性及 脊柱平衡，原则是做完运动后不感觉 太累。 预预 防防 和和 保保 健健 腰突症是临床上最常见的疾病，有关 资料表明，腰痛在轻劳动者中占53，重 劳动者占64，腰痛患者有35将发展为 腰突症，人的椎间盘在20岁以后就开始衰 退老化。因此，日常生活中的预防和保健 就显得十分重要了。 预预 防防 和和 保保 健健 若从地面举起 重物正确的

25、姿势： 是屈膝屈髋，以伸 膝用力，要避免背 肌用力。 预预 防防 和和 保保 健健 若从地面举起 重物正确的姿势： 是屈膝屈髋，以伸 膝用力，要避免背 肌用力。 预预 防防 和和 保保 健健 不正确的姿势 则是直膝弯腰，以 背肌的收缩来提起 重物，使背肌负担 很明显加重，易于 疲劳。 预预 防防 和和 保保 健健 错误姿势错误姿势 正确姿势正确姿势 预预 防防 和和 保保 健健 搬运重物时半曲双膝， 使物体接近身体，则 可减少背肌的负担； 反之，直膝弯腰搬运 重物，物体重心离躯 干轴线远，当然会加 重背肌的负担。 预预 防防 和和 保保 健健 腰腰 背背 肌肌 锻锻 炼炼 预预 防防 和和 保保 健健 善待脊柱向保护眼睛一样善待脊柱向保护眼睛一样 能躺着不站着,能站者不坐着。 结束工作在疼痛出现之前。 固定姿态不超过3060分钟。 不断变换的姿势最舒服。 工作的专注程度和患病率成正比。 工作压力是脊柱相关性疾病的元凶。