1、（腰椎椎管狭窄）（腰椎椎管狭窄）主诉主诉：患者，男，48 岁，反复腰腿痛伴间歇性跛行 2 年。 病史询问病史询问： 自我介绍，询问患者的姓名、年龄、职业 主症主症：腰痛起病缓急、诱因（有无外伤史） ，腰痛的具体部位、范围、性质、程度、发作频 率、持续时间，加重或缓解因素（是否前屈时减轻、后伸时加重？腰腿痛是否双侧？是否交 替出现？有无下肢放射痛？腰痛、 跛行与体位变化的关系？是否站立和行走时腰痛麻木和跛 行加重、休息后好转？） ，腰椎活动、卧床翻身是否受限，有无尿频、排尿、排便困难，有 无性功能障碍、马鞍区麻木。 伴随症状及鉴别诊断伴随症状及鉴别诊断： 有无下肢放射痛 （与腰突症鉴别） ，有无
2、下肢远端疼痛、溃疡坏死（与 血栓闭塞性脉管炎鉴别） 。有无晨僵、关节痛、口腔溃疡、皮疹红斑（与风湿免疫类疾病相 鉴别） 。有无泡沫尿、血尿、砂石尿、尿频、尿急、尿痛、尿后不尽感（与泌尿系统类疾病 相鉴别） 。 （注：女性患者需询问经、带、胎、产情况，与早孕及妇科病症相鉴别） 诊治经过和症状演变：诊治经过和症状演变：既往发作、本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查（） ， 结果如何；应用何种治疗（） ；症状变化情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。 十问歌十问歌： 刻下症状刻下症状： 舌脉舌脉： 过敏史过敏史： 既往史既往史：内科慢性病症，传染病史，手术、外伤史，输血史，预防接种史。 个
3、人史个人史：出生地，工作生活地，个人生活习惯、生活作风，有无疫区疫水接触史。 婚育史婚育史： 家族史家族史： 体格检查体格检查：一般情况，观察步态，有无肌肉萎缩、关节畸形，有无脊柱侧弯畸形，腰椎生理 曲度情况，关节活动度是否正常。 俯卧位俯卧位：触诊腰肌张力有无增高痉挛，棘突、棘旁有无压痛及放射痛，触诊肋脊点、肋腰点 有无压痛，叩诊腰椎棘突、肾区有无叩击痛，查下肢后伸试验（+） 、跟臀试验（） 。 仰卧位仰卧位：屈颈试验（） ，挺腹试验或挺腹咳嗽试验（） ，骨盆分离、挤压试验，健侧直腿抬高 试验及加强实验（） 、屈膝屈髋试验（） 、 “4”字试验（） ，患侧直腿抬高试验及加强实验（） 、 屈膝
4、屈髋试验（） 、 “4”字试验（） ，双下肢肌张力、近远端肌力（屈髋、屈膝、伸膝、背伸、 跖屈） ，皮肤针刺觉、温度觉、位置觉、振动觉，浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射） ， 生理反射（膝反射、踝反射） ，髌阵挛、踝阵挛，病理征（Babinski、chaddock、Oppenheim、 Gordon） 。 舌脉： 辅助检查辅助检查：腰椎 X 片、MRI，双下肢肌电图，下肢动静脉超声，实验室检查（三大常规、 肝肾功、风湿免疫、ASO、RF、CRP、ESR） 中医诊断中医诊断：腰痛病+中医证型 1.气滞血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。 舌质暗紫，或有瘀
5、斑，脉弦紧或涩。 2.寒湿犯腰证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质 淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3.湿热犯腰证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热 口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4.肝肾亏虚证：腰部酸痛， 腿膝乏力，肢体麻木，屈伸不利，劳累更甚。偏阳虚者面色恍白， 畏寒怕冷、手足不温，精神不振，男子阳萎、早泄，女子性欲减退、白带清稀，舌质淡，脉 沉细。偏阴虚者，眩晕耳鸣，失眠多梦，或见形体消瘦，潮热盗汗、咽干颧红，男子遗精， 女子经少经闭或崩漏等，舌红少苔，脉细数。 西医诊断西医诊断：腰椎椎管狭窄 诊断依据诊断依据：
6、 1.主诉： 2.刻下症状： 3.体征： 4.辅助检查： 鉴别诊断（至少两个）鉴别诊断（至少两个） ： 西西医鉴别诊断：医鉴别诊断： 1. 腰椎间盘突出症： 腰突症多见于青壮年， 起病较急， 有反复发作史， 腰痛和放射性腿痛。 体征上：脊柱侧弯、平腰畸形、下腰部棘突旁压痛并向一侧下肢放射，直腿抬高和加强 实验阳性。腰椎管狭窄多见于 40 以上中年人，起病缓慢，主要症状为腰腿痛和间歇性 跛行，腰部后伸受限，并引起小腿疼痛，症状和体征往往不一致。 2. 血栓闭塞性脉管炎：本病可表现为下肢麻木、酸胀、疼痛和间歇性跛行、足背动脉和胫 后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体远端溃疡或坏死，腰椎管狭窄症足背
7、动脉和胫 后动脉搏动是良好的，不会发生坏死。 3. 腰椎结核：多有消瘦、盗汗、午后低热等症状。 4. 腰椎肿瘤：症状呈持续性加重，平卧位疼痛不能缓解，夜间痛明显，消瘦。 中医类证鉴别诊断：中医类证鉴别诊断： 1.气滞血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。 舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2.寒湿犯腰证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质 淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3.湿热犯腰证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热 口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4.肝肾亏虚证：腰部酸痛， 腿膝乏力
8、，肢体麻木，屈伸不利，劳累更甚。偏阳虚者面色恍白， 畏寒怕冷、手足不温，精神不振，男子阳萎、早泄，女子性欲减退、白带清稀，舌质淡，脉 沉细。偏阴虚者，眩晕耳鸣，失眠多梦，或见形体消瘦，潮热盗汗、咽干颧红，男子遗精， 女子经少经闭或崩漏等，舌红少苔，脉细数。 治疗方案治疗方案： 治疗原则治疗原则：活血止痛，舒筋通络 针灸针灸治疗治疗：活血通经，以局部阿是穴及足太阳经穴为主。 主穴：阿是穴 大肠腧 委中 配穴：寒湿者，加腰阳关；淤血者，加膈腧；肾虚者，加肾俞、命门、志室。 操作：主穴均采用泻法。寒湿者加艾灸；淤血者加刺络拔罐；肾虚者配穴用补法，肾阳虚加 灸法。 夹脊夹脊（EX-B2） 【定位】在背
9、腰部，当第 1 胸椎至第 5 腰椎棘突下两侧，后正中线旁开 0.5 寸，一侧 l7 穴， 左右共 34 穴。 【主治】上胸部穴位治疗心肺、上肢疾患；下胸部穴位治疗胃肠疾患；腰部穴位治疗腰腹及 下肢疾患。 大肠俞大肠俞（BL25）大肠之背俞穴足太阳膀胱穴 【定位】第 4 腰椎棘突下，旁开 l.5 寸。 【主治】腰腿痛；腹痛、腹胀、肠呜、泄泻、便秘等胃肠病证。 环跳环跳（GB30）足少阳胆经 【定位】侧卧屈股，当股骨大转子高点与骶管裂孔连线的外 l3 与内 23 交点处。 【主治】腰胯疼痛、下肢痿痹、半身不遂等腰腿疾患；风疹。 委中委中（BL40）合穴；膀胱下合穴足太阳膀胱经 【定位】腘横纹中点，
10、当股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间。 【主治】腰背痛、下肢痿痹等腰及下肢病证；腹痛、急性吐泻；小便不利、遗尿；丹毒。 阳陵泉阳陵泉（GB34）合穴；胆下合穴；八会穴之筋会足少阳胆经 【定位】腓骨小头前下方凹陷中。 【主治】 黄疸、 胁痛、 口苦、 呕吐、 吞酸等肝胆犯胃病证； 膝肿痛、 下肢痿痹及麻木等下肢、 膝关节疾患；小儿惊风。 悬钟悬钟（GB39）八会穴之髓会足少阳胆经 【定位】外踝高点上 3 寸，腓骨前缘。 【主治】痴呆、中风等髓海不足疾患；颈项强痛、胸胁满痛、下肢痿痹。 丘墟丘墟（GB40）原穴足少阳胆经 【定位】足外踝前下方，趾长伸肌腱的外侧凹陷中。 【主治】目赤肿痛、目翳等目疾；颈项
11、痛、腋下肿、胸胁痛、外踝肿痛等痛证；足内翻、足 下垂。 腰阳关腰阳关（DU3）督脉 【定位】后正中线上，第 4 腰椎棘突下凹陷中，约与髂嵴相平。 【主治】月经不调、赤白带下等妇科病证；遗精、阳痿等男科病证；腰骶痛、下肢痿痹。 膈俞膈俞（BLl7）八会穴之血会足太阳膀胱经 【定位】第 7 胸椎棘突下。旁开 l.5 寸。 【主治】呕吐、呃逆、气喘等上逆之证；贫血；瘾疹、皮肤瘙痒；潮热、盗汗。 肾俞肾俞（BL23）肾之背俞穴足太阳膀胱经 【定位】第 2 腰椎棘突下，旁开 l.5 寸。 【主治】头晕、耳鸣、耳聋、腰酸痛等肾虚病证；遗尿、遗精、阳痿、早泄、不育等生殖泌 尿系疾患；月经不调、带下、不孕等妇
12、科病证。 命门命门（DU4）督脉 【定位】后正中线上，第 2 腰椎棘突下凹陷中。 【主治】腰脊强痛、下肢痿痹；月经不调、赤白带下、痛经、经闭、不孕等妇科病证；遗精、 阳痿、精冷不育、小便频数等男性肾阳不足性病证；小腹冷痛、腹泻。 志室志室（BL52）足太阳膀胱经 【定位】第 2 腰椎棘突下，旁开 3 寸 【主治】遗精、阳痿等肾虚病症；小便不利、水肿；腰脊强痛。 1.迎随泻法：针尖与经脉循行方向相反； 2.提插泻法：先深后浅，轻插重提； 3.捻转泻法：逆时针，角度大，频率快，时间长； 推拿治疗推拿治疗： 部位及取穴：腰背部及下肢、肾俞、大肠俞、承扶、殷门、委中、承山、昆仑。 手法操作：松解类手法
13、（滚法、揉法、弹拨法、按压法等） 、调整类手法（运动关节类手法： 斜扳法等） 、整理类手法（擦法等） 。 具体手法操作具体手法操作： 俯卧位：先从腰骶部沿督脉、膀胱经向下，经臀部。大腿后部，腘窝部至小腿后部上下往返 用掌根按揉、滚法；然后点按腰阳关、肾输、大肠俞、承扶、委中、承山等穴，提拿、弹拨 骶脊肌及腿部肌肉。 仰卧位：从大腿前、小腿外侧直至足背上下往返用掌揉、滚法；在点按埤关、伏兔、血海、 风市、阳陵泉、足三里、解溪等穴，提拿、弹拨腿部肌肉。 在腰骶部行按压、抖动、斜板法及旋转复位手法。 最后行拿法于腰骶部及下肢肌肉，行擦法擦热腰部。 昆仑昆仑（BL60）经穴足太阳膀胱经 【定位】外踝尖
14、与跟腱之间的凹陷处。 【主治】后头痛、项强、腰骶疼痛、足踝肿痛等痛证；癫痫；滞产。 承山承山（BL57）足太阳膀胱经 【定位】腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端处，约在委中与昆仑之间中点。 【主治】腿痛拘急、疼痛；痔疾。 殷门殷门（BL37）足太阳膀胱经 【定位】承扶穴与委中穴的连线上，承扶穴下 6 寸。 【主治】腰痛，下肢痿痹。 承扶承扶（BL36）足太阳膀胱经 【定位】臀横纹的中点。 【主治】腰、骶、臀、股部疼痛；痔疾。 滚法：滚法：以手背部在体表进行连续的滚动，称为滚法。 【要领】拇指自然伸直，余指屈曲，小指、无名指的掌指关节屈曲，约达 90。余指 屈曲的角度则依次减小，如此则使手背沿掌横弓排列
15、呈弧面，使之形成滚动的接触面。以第 5 掌指关节背侧附于体表施术部位上，以肘关节为支点，前臂主动做推旋运动，带动腕关节 做较大幅度的屈伸和一定的旋转活动，使手背偏尺侧部在施术部位上进行连续不断的滚动。 频率：频率：120160 次/分。 掌按揉法：掌按揉法：掌按揉法分为单掌按揉法和双掌按揉法两种，操作上有较大的不同。单掌按揉法 是以掌根部着力于施术部位，余指自然伸直，前臂与上臂主动用力，进行节律性按压揉动。 双掌按揉法则双掌重叠，增加力量，置于施术部位，以掌中部或掌根部着力，以肩关节为支 点，身体上半部小幅度节律性前倾后移，于前倾时将身体上半部的重量经肩关节、前臂传至 手部，从而产生节律性按压
16、揉动。 弹拨法：弹拨法：以拇指深按于治疗部位，进行单向或往返拨动，称为拨法。又名“指拨法” 【要领】拇指伸直，以指端着力于施术部位，余四指置于相应的位置以助力，拇指下压 至一定的深度，待有酸胀感时，再做与肌纤维或肌腱、韧带成垂直方向的单向或来回拨动。 若单手指力不足时，亦可以双手拇指重叠进行操作。 腰部斜扳法腰部斜扳法：受术者侧卧位，在上一侧的下肢屈髋屈膝，在下一侧的下肢自然伸直。术者以 一肘或手抵住其肩前部，另一肘或手抵于臀部。两肘或两手协调施力，先做数次腰部小幅度 的扭转活动。 即按于肩部的肘或手同按于臀部的另一肘或手同时施用较小的力使肩部向前下 方、臀部向后下方按压，压后即松，使腰部形成
17、连续的小幅度扭转而放松。待腰部完全放松 后，再使腰部扭转至有明显阻力位时，略停片刻，然后施以“巧力寸劲”，做一个突发的、增 大幅度的快速扳动，常可闻及“喀喀”的弹响声。 擦法：擦法：用指、掌贴附于施术部位，做快速的直线往返运动，使之摩擦生热，称为擦法。擦法 中包括：全掌擦法、大鱼际擦法和小鱼际擦法。 【要领】以手掌的全掌、大鱼际、小鱼际着力于施术部位，腕关节放平。以肩关节为支 点，上臂主动运动，通过肘、前臂和腕关节使掌指面、大鱼际、小鱼际做前后方向的连续擦 动并产生一定的热量。擦法产生的热量以透热为度。 康复康复治疗治疗：1.卧床休息（尤其是急性期） ；2.腰椎牵引（牵引重量为体重的 1/2K
18、g） ；3.物理治 疗（低频、中频、微波、红外线等） ；4.阻滞疗法；5.腰腹肌功能锻炼：缓解期可行五点支撑 法、 三点支撑法、 飞燕式、 体前屈练习、 体后伸练习、 体侧弯练习、 弓步行走、 后伸腿练习、 提髋练习、蹬足练习、伸腰练习、悬腰练习。 评分表评分表 序号 问题 分值 得分 1 问诊 基本信息 1 主诉： 4 现病史 病史特点 4 诊疗过程 2 刻下 2 既往史、个人史、婚育史、过敏史、家族史、 （月 经史） 3 中医“十问” 5 2 体格检查 （25 分） 专科 （20 分） 特殊检查 5 疾病的定位定性检查 5 常用体检手法正确与否 5 重要的专科鉴别检查 5 舌脉 5 3 辅助检查 （5 分） 读片 2.5 相关实验室检查报告的临床意义 2.5 4 诊断 （10 分） 西医 病名 2 诊断依据 3 中医 病名、证型 2 四诊合参（摘要） 3 5 鉴别诊断 （12 分） 西医（2 个病名） 6 中医（2 个类证鉴别） 6 6 治疗 （5 分） 治则治法 5 7 口述诊疗计 划 (23 分) 针灸 10 推拿 10 康复（答出一个即可） 3 总分 100
