1、视网膜血管疾病和视网膜脱离 Retinal Vascular Diseases & Retinal Detachment,北京大学第三医院 北京大学眼科中心,重点内容,视网膜动脉阻塞的临床表现,急救原则 视网膜静脉阻塞的临床表现,诊断, 鉴别诊断,并发症,治疗原则 视网膜脱离的分类，孔源性视网膜脱离的临床表现，诊断和治疗原则,视网膜血管临床特点,能直接观察到：了解全身血管变化 动静脉伴随而行 动静脉交叉处位于同一个结缔组织鞘膜中：分支静脉阻塞好发部位 动脉为终末血管无吻合：缺血,视网膜血管供给视网膜内5层、脉络膜血管供给外5层：脉络膜病变常影响视网膜外层 黄斑中央0.5mm直径的范围内为无血管
2、区(foveal avascular zone, FAZ),视网膜毛细血管到此终止, 血液供应来自脉络膜,视网膜血管临床特点,视网膜动脉阻塞 Retinal Artery Occlusion,视网膜中央动脉是视网膜神经上皮层内层营养的唯一来源 该动脉为终末动脉,分支间无吻合,一旦发生阻塞,导致神经上皮层血供中止,引起急性缺血,使视功能急剧下降 本病由von Graefe(1859年)首次报道,病因及发病机制,动脉壁改变,栓 塞,动脉痉挛,血管病变 内膜增生 管腔狭窄,心瓣膜及粥 样硬化斑脱 落的栓子,小动脉硬化 +痉挛,动脉阻塞,视网膜动脉阻塞的分类,依阻塞部位的不同 视网膜中央动脉阻塞(CR
3、AO) Central retinal artery occlusion 视网膜分支动脉阻塞(BRAO) Branch retinal artery occlusion 睫网动脉阻塞 Cilioretinal artery occlusion,症状:突然发生的无痛性完全失明 体征: 视力:光感或手动 瞳孔:患眼直接光反射消失,间接光反射存在 眼底检查 视网膜动脉变细,静脉也明显变窄 全视网膜(尤其后极部) 乳白色混浊 黄斑部“樱桃红斑”(cherry red spot) (在周围乳白色混浊的烘托下,表现为圆形的暗红色斑),视网膜中央动脉阻塞 的临床表现（1）,视网膜中央动脉阻塞 的临床表现(2
4、),数周后 视网膜水肿消退，恢复透明 视网膜血管变细或呈白线状 视乳头颜色苍白视神经萎缩,辅助检查 眼底荧光素血管造影（Fundus Fluorescence Angiography, FFA) 早期：视网膜动脉充盈时间延长,依据阻塞程度的不同可有荧光素完全无灌注或极度延长，可见充盈前峰等；静脉充盈延迟 晚期：动脉血流可恢复,视网膜中央动脉阻塞 的临床表现(3),视网膜分支动脉阻塞临床表现(1),症状 视力:正常或下降 阻塞血管相应的视野区域突然出现视物遮挡 体征 阻塞血管管径狭窄 供应区域视网膜水肿混浊,视网膜分支动脉阻塞临床表现(2),辅助检查 视野检查: 相应区域的视野缺损 FFA检查
5、相应动脉分支的充盈延迟或不充盈,睫状视网膜动脉阻塞,来自睫状后短动脉 从视盘颞侧进入视网膜，独立于视网膜中央动脉 临床上见于20%的眼，荧光血管造影显示32%的眼有睫状视网膜动脉 与脉络膜同时充盈荧光, 早于视网膜动脉充盈12秒,症状 视力:突然明显视力下降 视物遮挡:视野中央区 体征: 沿着血管走行区视网膜表层变白 , 常为后极部的带状 FFA:动脉充盈延迟,供血区视网膜低荧光,晚期可充盈荧光 视野:相应区域视野缺损,临床表现,视网膜动脉阻塞的治疗（1）,治疗原则 一旦明确诊断，应争分夺秒进行抢救 综合应用一切方法，尽可能重建循环，使血管再通，改善缺氧状态 扩张血管 降低眼内压 吸氧 改善循
6、环,视网膜动脉阻塞的治疗（2）,血管扩张剂 球后注射血管扩张剂：妥拉苏林 舌下含化硝酸甘油或吸入亚硝酸异戊酯 静输扩血管药物：罂粟碱 降低眼压 眼球按摩（达15分钟） 前房穿刺，放出房水 口服醋氮酰胺,视网膜动脉阻塞的治疗（3）,吸氧 白天：每小时吸氧1次，每次10分钟 夜晚：每4小时1次，每次10分钟 改善循环 纤溶制剂：尿激酶、去纤酶或东凌克酸酶 中成药：普罗林、丹参和川芎注射液 其它：阿斯匹林 溶栓治疗:经眼动脉漂浮导管注射尿激酶、链激酶、纤维蛋白溶解酶、蛇毒抗栓酶,视网膜动脉阻塞的治疗（4）,预后 取决于阻塞的程度以及持续的时间 （1小时；3-4小时；4小时） 中央动脉阻塞预后差,视网
7、膜静脉阻塞 Retinal Vein Occlusion，RVO,常见的视网膜血管病 可引起严重的视功能损害,视网膜静脉阻塞概述（1） （Retinal Vein Occlusion）,定义 任何原因引起视网膜静脉回流受阻，导致视网膜静脉迂曲扩张，视网膜水肿、出血和渗出及视力下降,病因及发病机制,血管壁的改变,血液流变性变化,血流动力学的改变,高血压 动脉硬化 炎症,血粘度和血 小板聚集性 增高,动脉灌注 压不足,RVO,视网膜静脉阻塞概述（2） （retinal vein occlusion）,分类 阻塞部位 视网膜中央静脉阻塞 视网膜半侧静脉阻塞 视网膜分枝静脉阻塞 黄斑分枝静脉阻塞 阻塞
8、程度 缺血型（完全阻塞） 非缺血型（不完全阻塞）,视网膜中央静脉阻塞(CRVO) Central Retinal Vein Occlusion,临床表现 症状 以阻塞程度和黄斑受累程度而异 视力：突然或在数天内显著下降,严重者仅存眼前指数或手动 视物变小或变形,眼底检查 视乳头:充血水肿,边界模糊 视网膜血管:静脉高度迂曲扩张,管径粗细不均 视网膜:水肿、出血和渗出（棉绒斑） 黄斑部：水肿（弥漫或囊样）、出血、放射状皱折和星芒状斑,辅助检查 眼底荧光血管造影（Fundus Fluorescence Angiography, FFA)： 静脉荧光充盈时间延长、 迂曲扩张、渗漏荧光、 黄斑水肿或囊
9、样水肿 无灌注形成、新生血管、,辅助检查 眼底荧光血管造影（Fundus Fluorescence Angiography, FFA)： 静脉荧光充盈时间延长、 迂曲扩张、渗漏荧光、 无灌注形成、新生血管、 黄斑水肿或囊样水肿,激光断层扫描（optical coherence tomography, OCT),缺血型和非缺血型,半侧视网膜静脉阻塞,临床表现 症状,体征:类似CRVO,视网膜分支静脉阻塞 (branch retinal vein occlusion,BRVO),病因 动脉硬化使静脉受压,血管内皮细胞受损肿胀,血流缓慢,血栓形成导致静脉阻塞 阻塞部位:几乎总在距视盘1-3DD范围的
10、动静脉交叉处,以颞上或颞下支静脉阻塞最多见,视网膜分枝静脉阻塞,临床表现 视力损害:与阻塞部位相关 眼底:阻塞点远端静脉分布区域多数出血、渗出；静脉迂张可有棉绒斑 早期FFA:阻塞点以远充盈延迟、迂曲扩张，渗漏荧光素,晚期(3月后) 视网膜出血吸收 静脉管壁呈白线状 无灌注区或新生血管形成，甚至引起玻璃体积血 黄斑部继发性变性（瘢痕形成）,视网膜分枝静脉阻塞,黄斑分枝静脉阻塞,黄斑区小分枝静脉阻塞，属BRVO 临床表现 视力:突然明显下降 视野:中央缺损 体征 黄斑区片状出血,遮挡黄斑 小分枝静脉扩张迂曲 FFA:阻塞区出血遮蔽荧光, 荧光充盈延迟,渗漏等,视网膜静脉阻塞诊断和鉴别诊断,CRV
11、O 根据症状和临床表现应不难诊断 鉴别 糖尿病性视网膜病变 低灌注性视网膜病变,BRVO 根据症状及眼底检查发现视网膜象限性或扇形出血也不难诊断 鉴别 AMD等,视网膜静脉阻塞的并发症,黄斑水肿和囊样水肿 新生血管形成 玻璃体出血，增生性玻璃体视网膜病变，视网膜脱离 新生血管性青光眼,视网膜静脉阻塞的并发症（1）,黄斑囊样水肿 Cystoid macular edema 最常见 眼底检查：黄斑部有小囊泡形如花瓣或蜂房样 FFA：黄斑区花瓣样荧光素积存 OCT:低反射囊腔,视网膜静脉阻塞的并发症（2）,新生血管（Neovascularization，NV） 位于视盘或视网膜无灌注区 边缘细小弯曲
12、或成簇的血管 FFA:形态如花圈状或车轮状 迅速渗漏荧光素，可伴有 视网膜前或/和玻璃体出血,视网膜静脉阻塞的并发症（3）,玻璃体出血:新生血管破裂 玻璃体视网膜增殖或视网膜脱离,视网膜静脉阻塞的并发症（4）,新生血管性青光眼（Neovascular glaucoma,NVG） 多发生在RVO发病后3月 百日青光眼 眼部检查 眼压升高 虹膜和前房角NV 视网膜或视盘新生血管,视网膜静脉阻塞的治疗,药物治疗 激光光凝 激素治疗 手术治疗 抗新生血管生长因子(抗VEGF),药物治疗（1）,A.抗凝药物治疗 纤维蛋白溶解酶制剂 尿激酶、链激酶、纤维蛋白溶解酶和蛇毒抗栓酶 用法：静脉点滴或注射 抗血小
13、板凝集药 阿斯匹林、巴米尔和潘生丁等 用法：口服,药物治疗（2）,B.活血化瘀中药治疗 目的:扩张血管、降低血粘度，改善视网膜微循环 种类：血栓通、普乐林、丹参注射液等 用法：静滴或口服,药物治疗（3）,C.激素治疗 目的：对由炎症因素引起者应进行抗炎治疗 强的松、地塞米松、曲安奈德等 用法：静脉滴注、口服、球后或玻璃体腔注射,激光治疗（1）,A.常规激光光凝治疗 目的 减少和阻止血管的渗漏, 减轻黄斑部的水肿 光凝无灌注区以预防NV产生或封闭NV,防止并发症的发生 方法:格栅状光凝、全视网膜光凝或局部光凝,BRVO行局部激光光凝术,CRVO行PRP术,黄斑部格栅状光凝治疗黄斑水肿,激光治疗（
14、2）,B.激光视网膜脉络膜吻合术 （laser chorioretinal anastomosis） 目的：诱导视网膜与脉络膜血管的吻合支形成，以改善视网膜的缺血缺氧状态 适应症：不完全RVO 方法：用氩绿激光或氪红激光破坏RPE及其下的Bruch膜，令视网膜静脉血流向脉络膜,手术治疗（1）,放射状视神经切开术（Radial Optic Neurotomy） 适应症：CRVO严重者(视力0.05) 方法:视盘鼻侧作切开术 动静脉鞘膜切开术 (arteriovenous sheathotomy) 适应症:BRVO,手术治疗（2）,玻璃体手术 适应症:牵引性视网膜脱离、浓密而不能吸收的玻璃体积血、
15、致密的机化膜 视网膜静脉插管溶栓术,抗新生血管生长因子,Anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) 适应症 新生血管性青光眼 黄斑水肿 方法：玻璃体腔内注射,视网膜裂孔及视网膜脱离 retinal hole and retinal detachment,视网膜裂孔 定义：全厚层或部分视网膜组织的孔洞或裂隙 分类 部位(或时钟或象限)：黄斑、后极部、赤道部、周边部、锯齿缘等 裂孔形态：圆形、椭圆形、马蹄形、鱼嘴样、巨大裂孔（裂孔大于90度）等,病因 视网膜变性：组织薄弱（黄斑囊样水肿） 玻璃体牵拉 外伤,视网膜裂孔及视网膜脱离 retinal h
16、ole and retinal detachment,临床表现 非黄斑区视网膜裂孔 症状：无症状、视力下降、闪光感、飞蚊症 体征 玻璃体液化、混浊、后脱离（weiss环） 视网膜变性 视网膜裂孔：各种形态、边界清楚的红色区、视网膜盖膜 原发病改变,视网膜裂孔及视网膜脱离 retinal hole and retinal detachment,治疗 激光光凝:预防 视网膜脱离 玻璃体切割:切 除混浊玻璃体, 手术中光凝裂孔,视网膜裂孔及视网膜脱离 retinal hole and retinal detachment,分类 病因:特发性,外伤性,高度近视性 病理改变:全厚层孔,板层孔,假孔 特发
17、性裂孔分期 1期:黄斑中心凹变平或隆起 2期:全层组织裂开,孔200um 3期:孔400um, 玻璃体不完全后脱离粘连于视盘 4期:孔400um, 玻璃体完全后脱离,黄斑裂孔(macular hole),症状:视力不同程度下降、视物变形 体征：黄斑中心圆形或椭圆形边界清楚的红色病变, 孔周黄色环、黄斑前膜、血管汇聚弯曲 辅助检查：OCT、FFA,氦氖激光、90D眼底镜、三面镜 治疗： 参考自觉症状、裂孔分期 1期孔：随访，如玻璃体牵拉明显、高危形成全层孔考虑玻璃体手术 24期孔：绝大多数选择玻璃体手术,板层孔：随访 假孔：视物变形明显、视力下降快者手术 高度近视黄斑孔：多伴发视网膜脱离，需手术
18、。干孔可在孔周外围激光 不做激光光凝：特发性黄斑孔发生视网膜脱离的几率很低（1-2%），激光可损害视力,视网膜脱离 retinal detachment (RD),定义：视网膜神经上皮层 （内9层）与色素上皮层间分离 分类：根据病因学 孔源性（原发性） （rhegmatogenous retinal detachment , RRD) 牵拉性（traction retinal detachment) 渗出性（Exudative retinal detachment）,孔源性（原发性）视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment ,RRD),定义：RD伴随视网膜
19、裂孔，排除眼或全身其他病变 临床表现 症状：闪光、飞蚊征、视力下降、视物变形、视物遮挡 体症： 房闪、角膜后沉积（KP）、虹膜后粘连、晶体前色素沉积 玻璃体混浊、出血、增殖条索,视网膜裂孔 视网膜灰白色隆起、呈波浪状 视网膜表面或背面增殖膜或条索 视网膜变性、色素增生、出血等,辅助检查 眼科B超 三面镜、接间眼底镜 鉴别诊断 视网膜劈裂：原发或继发 视网膜内5层和外5层的分离 视网膜薄纱样隆起、无波动 可有外层或内层孔 渗出性视网膜脱离 原发病表现 无裂孔 视网膜脱离呈球形或半球形隆起、无波动,RRD诊断要点 常有突发性闪光、飞蚊征、 视力下降、视物变形、视野遮挡 视网膜裂孔 视网膜灰白色隆起
20、、波动 B超 治疗 气体顶压： 巩膜扣带术 巩膜环扎/扣带手术 玻璃体切割术,牵拉性视网膜脱离 （traction retinal detachment),玻璃体视网膜纤维 或纤维血管膜增殖,眼内病变 （血管病变、 出血、炎症）,机械牵拉、收缩,视网膜脱离,临床表现 类似RRD症状、但发生缓慢 原发病表现 玻璃体混浊、增殖膜/条索 视网膜表面/背面膜、条索 视网膜脱离、多固定、皱缩 辅助检查：同RRD 治疗 玻璃体切割术：切除增殖、松解牵拉、复位视网膜 巩膜环扎：少部分病历、牵拉不重、脱离浅,渗出性视网膜脱离 （exudative retinal detachment),葡萄膜炎或肿瘤,血管通
21、透性增加,渗出液聚集,视网膜脱离,临床表现 症状：视力下降 体症 原发病表现 无裂孔 脱离呈球形或半球形隆起、无波动、常位于下方 视盘水肿、视网膜出血、渗出、黄斑水肿 玻璃体炎性混浊、出血 辅助检查：B超、FFA、CT或MRI等 治疗 原发病 激光光凝 冷冻 玻璃体切割：玻璃体混浊明显、肿瘤,外伤性视网膜脱离 （traumatic retinal detachment),眼球顿挫、异物 或穿通伤,视网膜裂孔 锯齿缘离断,牵拉视网膜,玻璃体视网膜增殖,玻璃体出血 炎症反应,视网膜脱离,临床表现 症状：视力损害、视野遮挡、闪光、飞蚊征 外伤史 体症 外伤性病变：结膜、角膜、前房角、晶体、瞳孔、虹膜
22、等 铜、铁锈征：有时不能提供外伤史 玻璃体出血、炎性反应、增殖膜/条索 玻璃体、视网膜异物 视网膜出血、水肿、损伤 视网膜裂孔、增殖膜/条索 原发性或牵拉性视网膜脱离 辅助检查：B超、CT、UBM,治疗 巩膜扣带、环扎手术 玻璃体切割手术：常选择 激光光凝,小结,视网膜动脉阻塞的临床表现,急救原则 视网膜静脉阻塞的临床表现,诊断, 鉴别诊断,并发症,治疗原则 视网膜脱离的分类，孔源性视网膜脱离的临床表现，诊断和治疗原则,参考文献,张承芬主编，眼底病学。北京，人民卫生出版社，1998年 眼科学（八年制教材） 李凤鸣主编，眼科全书。北京人民卫生出版社，1996年 Wills Eye Manual,谢 谢,
