1、精品医学课件 急性急性STST段抬高型心肌梗死的诊治段抬高型心肌梗死的诊治 什么是心肌梗死？什么是心肌梗死？一、定义一、定义 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）是由于冠状动脉供血急）是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，致使相应部位心肌灌注不足形剧减少或中断，致使相应部位心肌灌注不足形成不可逆的缺血性坏死。成不可逆的缺血性坏死。泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中层中层损伤损伤动脉粥动脉粥样硬化样硬化纤维纤维斑块斑块损伤损伤破裂破裂动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的形成发生心肌梗死的基本原因发生心肌梗死的基本原因动脉粥样硬动脉粥样硬化化其他病因：偶有冠脉栓塞、炎症、其他病因：偶有冠脉栓塞、炎症、畸形、
2、痉挛等畸形、痉挛等死于心肌梗死的著名人物死于心肌梗死的著名人物侯耀文侯耀文高秀敏高秀敏陈逸飞陈逸飞古月古月二、心肌梗死分型二、心肌梗死分型 1 1型：自发性心肌梗死。由于原发的冠状动脉事件如粥样斑块型：自发性心肌梗死。由于原发的冠状动脉事件如粥样斑块破裂等引起的心肌缺血；破裂等引起的心肌缺血；2 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。如冠脉内皮功能异型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。如冠脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、呼吸衰竭、心律失常或低常、冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、呼吸衰竭、心律失常或低血、高血压伴或不伴左心室肥厚等；血、高血压伴或不伴左心室肥厚等；3 3型：心脏性猝死。有心肌
3、缺血的症状和新出现的型：心脏性猝死。有心肌缺血的症状和新出现的STST段抬高或段抬高或新的新的LBBBLBBB，但未及采集血样之前就死亡；，但未及采集血样之前就死亡；4 4型：型：4a4a型：型：PCIPCI相关性心肌梗死；相关性心肌梗死；4b4b型：支架血栓形成引起的型：支架血栓形成引起的心肌梗死。心肌梗死。5 5型：外科冠状动脉旁路移植术（型：外科冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）相关心肌梗死。）相关心肌梗死。三、临床表现三、临床表现 典型症状典型症状1.1.突发胸骨后或心前区剧烈性压榨性疼痛，伴濒死感，突发胸骨后或心前区剧烈性压榨性疼痛，伴濒死感，2.2.持续时间持续时间10-201
4、0-20分钟分钟3.3.放射：左上臂、下颌、颈部、背或肩部；放射：左上臂、下颌、颈部、背或肩部；4.4.伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难5.5.含硝酸甘油不能缓解含硝酸甘油不能缓解三、临床表现三、临床表现 体征体征1.1.一般状态：血压、呼吸、心率；注意有无皮肤湿冷、面色一般状态：血压、呼吸、心率；注意有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张。苍白、烦躁不安、颈静脉怒张。2.2.心肺听诊：肺部有无啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律心肺听诊：肺部有无啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律三、临床表现：三、临床表现：KillIPKillIP心功能分级法心功能分级法 分级分级症状
5、与体征症状与体征1 1级级无明显心力衰竭无明显心力衰竭2 2级级有左心衰竭，肺部湿罗音有左心衰竭，肺部湿罗音50%50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X X线表现线表现3 3级级肺部啰音肺部啰音50%50%肺野，可出现急性肺水肿肺野，可出现急性肺水肿4 4级级心源性休克，有不同阶段和程度的心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍血液动力学障碍四、辅助检查四、辅助检查 心电图：心电图：1.1.对拟似对拟似STEMISTEMI的胸痛患者，应在首次医疗接的胸痛患者，应在首次医疗接触（触（FMCFMC
6、）后）后10min10min内记录内记录1212导联心导联心 电图（电图（下壁和正后壁需加做下壁和正后壁需加做V3R-V5RV3R-V5R和和V7-V9V7-V9导联）导联）2.2.首次不能明确诊断，首次不能明确诊断，10-30min10-30min后复查心电后复查心电图。图。3.3.左束支传导阻滞时，需结合临床情况仔细左束支传导阻滞时，需结合临床情况仔细 判断。判断。STEMI心电图动态变化：起病数小时内日趋急性期，出现异常高大，两肢不对称的T波数小时后，ST段明显抬高与逐渐降低的T波连接，形成单向曲线，出现病理性Q波或QS波，为急性期改变。ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T
7、波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变。数周至数月后T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T波低平改变，为慢性或陈旧性心肌梗死，病理性Q波也可为此期的唯一心电图改变。STEMI的定位诊断 四、辅助检查四、辅助检查 心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：肌钙蛋白肌钙蛋白 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 肌红蛋白肌红蛋白 心肌坏死标志物升高升高时间高峰时间正常时间评价肌红蛋白24h1024h710天敏感性稍低特异性高持续时间过长肌钙蛋白T（cTnT）24h2448h1014天肌酸肌酶同工酶（CK-MB）4h1624h34天敏感性低，特异性较高，早期诊断意义大肌钙蛋白是诊断心肌梗死最特异和敏
8、感的首选心肌损伤标志物四、辅助检查四、辅助检查 影像学检查：影像学检查：超声等影像学检查有助于对急性胸痛的鉴别超声等影像学检查有助于对急性胸痛的鉴别与危险分层。与危险分层。如果心电图明确为如果心电图明确为STEMISTEMI，不需等心肌损伤，不需等心肌损伤标志物及影像学检查结果，尽早给予再灌注标志物及影像学检查结果，尽早给予再灌注治疗。治疗。五、急救流程五、急救流程急性胸痛呼救急性胸痛呼救120或自行就诊或自行就诊就诊后就诊后10min10min内完成心电图内完成心电图确诊确诊STEMI，且发病时间，且发病时间12hPCI医院医院直接直接PCI非非PCI医院医院评估评估120min内可转运至内
9、可转运至PCI医院医院是否否静脉溶栓静脉溶栓评估溶栓成功评估溶栓成功3-4h内转院行冠脉内转院行冠脉造影造影是是否否尽早转至尽早转至PCI医院医院挽救性挽救性PCI六、一般处理六、一般处理 1.1.吸氧吸氧2.2.进行心电、血压、呼吸、血氧进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测饱和度监测3.3.镇痛：吗啡镇痛：吗啡3mg iv3mg iv4.4.保持大便通畅保持大便通畅5.5.严重低氧，予面罩加压给氧或严重低氧，予面罩加压给氧或气管插管机械通气气管插管机械通气七、心肌再灌注疗法 起病36小时内（最多12小时内），采用以下方法，可能使闭塞的冠脉再通，使濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小。1.
10、溶解血栓疗法（无条件施行介入治疗时）2.1)适应证：1、发病12h内，预期FCM至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症，2、发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者。若无直接PCI条件，溶栓是合理的。2）禁忌症：近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史 严重高血压（两次测定血压180/110mmHg）既往发生过出血性脑卒中、3个月内发生过缺血性脑卒中 可疑为主动脉夹层 颅内肿瘤或脑血管结构异常 3)常用药物：阿替普酶 半量给药：50mg溶于50ml溶剂，首先静推8mg，其余42mg于90min内滴完尿激酶100150万
11、u，30分钟内静脉滴入，溶栓结束，12h内皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素，3-5天。溶栓成功的标志：一）间接指征：a.胸痛2小时内基本消失。b.60-90min心电图抬高的ST段降至等电位线或者2小时内降50%。c.2-3小时内出现再灌注心律失常（短暂加速性自主心律；房室传导阻滞和束支阻滞突然消失；室颤。在右冠脉闭塞后再灌注过程中出现一过性窦性心动过缓；房室传导阻滞或低血压。）d.血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）凡上述4项指标心电图变化及心肌损伤标志物峰值前移最重要。二）直接指证 根据冠状动脉造影的情况：TIMI0TIMI0级：梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。TI
12、MI1TIMI1级：梗死相关冠状动脉阻塞处有少量造 影剂通过，但远端不显影。TIMI2TIMI2级：梗死相关冠状动脉完全显影，但较 正常缓慢。TIMI3TIMI3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。达到2 2、3 3级者说明血管再通，但2 2级者通而不畅。2.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PCI）适用于溶栓禁忌、溶栓失败者或有PCI条件者，可直接利用该介入疗法。取得明显疗效。方法：直接PCI 溶栓后即刻或择期PCI 补救性PCI 心源性休克PCI：心源性休克药物治疗病死率高达80%以上，进行PCI后病死率降至17-42%。优点：一次性根治 减少了溶栓剂的付作用；缺点：技术、设备条件要求高；风
13、险大。八、抗栓治疗八、抗栓治疗阿司匹林：无禁忌：阿司匹林300mg 口服，以后75-100mg/d,维持P2Y12受体抑制剂：氯吡格雷 300mg 口服，75mg/d 维持；大于75岁，则服用75mg。血小板糖蛋白受体拮抗剂：替罗非班 有助于减少PCI后无复流九、并发症的治疗：1.消除心律失常：1)一旦发现室早或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静注，1-3mg/min静滴维持，情况稳定后改慢心律口服。室性心律失常反复者可用胺碘酮。发生室颤应尽快非同步电除颤，室速药物疗效不佳时亦应同步电复律。2)出现缓慢心律失常时给阿托品治疗，AMI合并度或度房室传导阻滞可植入临时心脏起搏器。3)室
14、上性快速心律失常，用洋地黄、异搏定、胺碘酮不能控制者，可同步电复律。2.控制休克：估计血容量不足或CVP/PCWP 补充血容量(低右和10%Glucose)血压上升CVP18cmH2Opcwp18mmHg 停止补充血容量 血压不上升 PCWP和CO(5-6L/min)周围血管张力不足 心源性休克 异常 正常 多巴胺、阿拉明 硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明 经上述治疗无效，则应实施PCI或冠脉搭桥手术。3.治疗心力衰竭 主要治疗急性左心衰 以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左室负荷，或用多巴酚丁胺治疗。24小时内避免使用洋地黄制剂。右室梗死的处理 宜扩充血容量、静脉补液3-6L/24h，
15、慎用利尿剂。直到低血压纠正或PCWP达15-18mmHg。若pcwp18 mmHg，则应首选多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等。4.其他并发症的治疗 十、其他治疗 1.硝酸酯类药：扩张冠脉降低左室前负荷，缩小MI面积；注意不能使血压90mmHg；剂量10-200ug/min。2.受体阻滞剂：通过抑制心肌收缩力，减慢心率而降低心肌耗氧量；早期运用可缩小MI面积，晚期运用能降低再梗死危险或病死率；用于有高动力循环状态（高血压和/或心动过速）而无心衰者。3.血管紧张与转换酶抑制剂：能预防左室重构，降低心衰的发生率，从而降低死亡率；应尽早使用。4.抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素 应用指征：再梗死 大面积梗死 心脏明显扩大 AMI前有心衰，房颤 溶栓或PCI术后 5.能量合剂，极化液等疗效不肯定。A、aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定）B、betablocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 blood pressure control 控制好血压C、cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D、diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病E、education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼
