1、急性重症胰腺炎的 观察与护理 2014/02/16 1 内容概括?胰腺的解剖结构、生理功能胰腺的解剖结构、生理功能?胰腺炎的常见原因与临床表现胰腺炎的常见原因与临床表现?重症胰腺炎的定义、临床特点重症胰腺炎的定义、临床特点?重症胰腺炎治疗方式、观察及护理要点重症胰腺炎治疗方式、观察及护理要点 2 胰腺的解剖结构?胰腺长胰腺长15-20cm，宽，宽3-4cm，厚，厚1.5-2.5cm。分。分头、颈、体、尾四部头、颈、体、尾四部 3 胰腺生理功能胰腺生理功能 外分泌外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶要成分为碳酸氢盐和消化酶 内分泌
2、内分泌：胰岛素，主要胰岛：胰岛素，主要胰岛 B细胞产生；细胞产生；A细胞产细胞产生胰高血糖素生胰高血糖素 2014/02/16 4 胰腺的血流供应胰腺的血流供应?胰头：胃十二指肠动脉胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的胰十二肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉指肠下动脉?胰体尾：脾动脉发出的胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以胰大动脉、胰尾动脉以及胰背动脉及其分支胰及胰背动脉及其分支胰横动脉横动脉?静脉：汇入脾静脉、肠静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉系膜上静脉和门静脉 2014/02/16 5 胰腺的神经?交感神经节后纤维交感神经节后纤维主要终于血管，
3、影响主要终于血管，影响胰腺的外分泌胰腺的外分泌?副交感神经节后纤维副交感神经节后纤维终于胰腺腺泡及胰终于胰腺腺泡及胰岛细胞，可控制胰腺的内外分泌岛细胞，可控制胰腺的内外分泌 2014/02/16 6 常见病因及处理 诱因诱因 机制机制 处理处理 酒精性酒精性 胆源性胆源性 消化酶分泌增加消化酶分泌增加 抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛 Oddi括约肌切开，胆管内置管引流。括约肌切开，胆管内置管引流。胆石阻塞胆石阻塞Oddi.括约肌。括约肌。“共同通道共同通道”高血脂性高血脂性 血粘滞度高血粘滞度高/脂肪栓塞脂肪栓塞-胰腺胰腺停用升高血脂的药物
4、，采取降脂措施停用升高血脂的药物，采取降脂措施 微循环障碍微循环障碍，脂肪酶之甘油，脂肪酶之甘油三酯释放具毒性游离脂肪酸三酯释放具毒性游离脂肪酸 2014/02/16 7 重症急性胰腺炎的 定义、临床特点 重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的10%-20%，病情凶险、并发症多、，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。病情进展迅速、病死率高。2014/02/16 8 SAPSAP与与FAPFAP的定义的定义 重症急性胰重症急性胰腺炎腺炎-SAP-SAP severe acute pancreatitis 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局
5、部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。暴发性急性暴发性急性在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治胰腺炎胰腺炎-FAP FAP 疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴flumilate acute 发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，
6、常继发腹腔间室综合征。pancreatitis 2014/02/16 9 SAPSAP：三个分期二个死亡高峰：三个分期二个死亡高峰 分分 可有休克、呼吸功能障碍、肾功可有休克、呼吸功能障碍、肾功死死能障碍和脑病等并发症能障碍和脑病等并发症 亡亡期期 全身感染期全身感染期：发病发病2周周-2月，月，高高以全身细菌感染、深部真菌感染以全身细菌感染、深部真菌感染峰峰 或双重感染为其主要临床表现或双重感染为其主要临床表现 残余感染期残余感染期：时间为发病时间为发病2-3月以后，主要临床表现为全身营月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道
7、经久不腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘愈，伴有消化道瘘 2014/02/16 10 急性反应期急性反应期：自发病至自发病至2周，周，第一高峰第一高峰：急性冠脉综合征急性冠脉综合征防治不当、防治不当、FAP手术干预时机手术干预时机与方式决策失误与方式决策失误 第二高峰第二高峰：胰腺坏死感染相胰腺坏死感染相关并发症（感染性关并发症（感染性/腐蚀性动腐蚀性动脉瘤破裂出血脉瘤破裂出血-消化道瘘消化道瘘-复杂复杂腹腔感染腹腔感染-迟发性冠状动脉综合迟发性冠状动脉综合征）征）局部并发症局部并发症 急性液体积聚急性液体积聚 发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹发生于胰腺炎病程的早
8、期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹自行吸收自行吸收 芒硝外敷芒硝外敷 的液体积聚。的液体积聚。影像学影像学-无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚自行吸收，少数积聚自行吸收，少数-急性假性囊肿或胰腺脓肿。急性假性囊肿或胰腺脓肿。坏死组织清坏死组织清指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根。根除除 据感染据感染-感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死+无菌性胰腺坏死。坏死感染无菌性胰腺坏死。坏死感染-脓毒脓毒局部盥洗引局部盥洗引综合症综合症+增强增强CT证实坏死病灶证实坏死病灶(气泡征气泡征)。包裹性坏死感染。包裹
9、性坏死感染-不不流流 胰腺及胰周组胰腺及胰周组织坏死织坏死 同程度的发热同程度的发热/虚弱虚弱/胃肠功能障碍胃肠功能障碍/分解代谢和脏器功能受累分解代谢和脏器功能受累/多无腹膜刺激征多无腹膜刺激征/有时可以触及上腹部或腰胁部包快有时可以触及上腹部或腰胁部包快+CT证证随访观察随访观察 实胰腺或胰周包裹性低密度病灶。实胰腺或胰周包裹性低密度病灶。手术引流手术引流 急性胰腺假性急性胰腺假性指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚聚。触诊。触诊-少数，少数，增强增强CT-多数多数(圆形或椭圆形圆形或椭圆形+囊壁清晰囊壁清晰)囊肿囊肿
10、立即手术引流立即手术引流 胰腺脓肿胰腺脓肿 2014/02/16 指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓+少量少量/不含胰腺坏死组不含胰腺坏死组织织。脓毒综合症脓毒综合症-最常见表现，发生于后期最常见表现，发生于后期4周。脓液周。脓液+细菌细菌/真菌培养阳性真菌培养阳性+含极少含极少/不含胰腺坏死组织。不含胰腺坏死组织。11 SAP 治疗方案多元化综合治疗模式多元化综合治疗模式 1 1、一般治疗、一般治疗 禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压?2 2、抗感染、抗感染(抗生素抗生素+外科外科)血胰屏障+腹腔感染（肠瘘）+?7 7、手术治疗、手术治疗 胆囊造瘘+胃造瘘+空肠造
11、瘘 坏死组织清除?8 8、微创治疗、微创治疗 肺部感染+导管感染?3 3、营养治疗（、营养治疗（PN+ENPN+EN）4 4、CRRTCRRT 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 CVVH/CVVHDF 鼻胃管+鼻肠管+空肠造瘘 中心静脉?超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔）?9 9、充分冲洗引流、充分冲洗引流?1010、介入治疗、介入治疗 假性动脉瘤栓塞?1111、中医中药、中医中药 大黄/疏通肠道+皮硝?5 5、呼吸支持治疗、呼吸支持治疗 6 6、早期液体复苏、早期液体复苏 1212、加强监测加强监测 CVP+ACS+CT+glu+cal+2014/02/16 12 肠蠕动恢复的方法?“三步法三步法”?
12、1、生大黄胃管灌注：、生大黄胃管灌注：50g bid?2、胃肠起搏器起搏：、胃肠起搏器起搏：?3、生大黄灌肠：、生大黄灌肠：50g bid?促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础快实施营养支持奠定了基础 2014/02/16 13 关于“大黄”排空肠道保护肠粘膜?大黄含有大黄含有蒽醌类化合物蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。和保护胃肠道粘膜的作用。?大黄内含有的大黄内含有的番泻甙番泻甙具有明显的导
13、泻作用，可以具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收响营养物质在近段小肠中的吸收?大黄含有的大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素大黄酸、大黄素、芦荟大黄素 可以抑可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收?大黄酚大黄酚具有止血的作用具有止血的作用 2014/02/16 14 一般护理?保持病室清洁、
14、舒适、安静。绝对卧床休息，取舒适的弯腰曲膝侧卧位或半卧位，以减轻疼痛且利于呼吸。协助完成各种生活护理。?因长期卧床，注意预防压疮护理；?解热镇痛，发热患者按医嘱给予药物或物理降温处理；2014/02/16 15?保持患者呼吸道通畅，防止肺部感染等并发症；?保持胃肠减压、尿管、氧气管、输液管等通畅，注意引流液颜色、性质及量等；?如患者出现呼吸困难症状，立时吸氧，认真做好口腔护理和基础护理，腹胀严重者采取灌肠等促进排气、排便的有效处理措施。2014/02/16 16 严密观察病情?密切观察患者的生命体征、神智、腹部症状，如腹痛的性质、程度、持续时间，?有无腹肌紧张、压痛和反跳痛和腹胀、肠鸣音情况。
15、?对患者体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化情况使用心电监护仪来严密监测。2014/02/16 17?定期监测血清、尿淀粉酶、血糖、尿糖、血电解质变化，同时做好血气分析，为治疗提供依据。?患者病情危重，腹痛难忍，需准确记录24 h出入量，及时补充血容量、利尿、纠正酸碱平衡失调，发现危急情况及时处理。2014/02/16 18?早期禁食期间，利用胃肠外静脉营养支持治疗，以减少外分泌刺激，使肠道处于静息状态，病情稳定后方能拔出胃管。选择合适的静脉留置针和穿刺部位，并做好穿刺部位的护理，注意控制静脉炎、感染的发生。2014/02/16 19 营养支持、饮食护理?由于长期禁食，患者机体常处于高分解
16、代谢状态，必须给予胃肠外营养支持。恢复期患者可结合以往饮食习惯，制定饮食计划并严格控制。饮食清淡、低脂，以碳水化合物为主，少量多餐，逐渐过度到普通饮食。个别患者因长期禁食，出现明显饥饿感，护士应正确指导，宣教饮食过渡重要性，防止暴饮暴食诱发 SAP的再次发生，或导致病情加重。2014/02/16 20 心理护理?由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产
17、生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。理，甚至产生轻生的念头。?护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。极的对待各种治疗。2014/02/16 21 药物治疗的护理?(1)生长抑素及其类似物（奥曲肽），可直接抑制胰腺内
18、外分泌。生长抑素使用时必须遵医嘱严格控制输液滴数，严密观察病人输液反应。必要时建立双静脉通道，一路为生长抑素维持，一路为常规补液。?（2）抑制胰酶活性：如乌司他丁，胞二磷胆碱?（3）抗生素应用：应遵循针对革兰氏阴性菌、厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障三大原则。?（4）体外拮抗内毒素药物：血必净 22?(5)镇痛：对疼痛剧烈患者，可注射杜冷丁；不宜应用吗啡及阿托品，654-2等，以免引起oddi括约肌收缩及诱发或加重肠麻痹。?（6）营养支持：是治疗SAP重要措施之一，一般先肠外营养7-10天，待病情趋向缓解再考虑肠内营养，须将鼻饲管放置到Treitz韧带以下。?（7）中药：生大黄、复方制剂
19、如清胰汤、大承气汤加减、中药皮硝外敷，临床实践证明有效。加强并发症的防治和护理?重症急性胰腺炎并发症多而且严重，其中以休克、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、胰性脑病、肺功能不全、弥漫性腹膜炎等为死亡主要原因。根据这些并发症产生的原因，有针对性地进行评估，并及时采取相应护理措施。24?注意观察呼吸的节律和频率、皮肤发绀程度和监测血氧饱和度，防止急性呼吸窘迫综合征发生。如发生急性呼吸窘迫综合征，应立即配合医生进行抢救，给予高浓度吸氧，改善缺氧，纠正呼吸困难症状，加强呼吸道护理预防肺部感染。25?如患者突然出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细而弱、烦躁不安、血压明显下降、少尿甚至无尿等休克症状时，应及时补
20、充血容量，双管输液并保持补液通畅，及时、准确记录24 h出入液量，进行中心静脉压测定以判断血容量状态，按医嘱应用调节血管活性和容量复苏药物，维持患者血液动力稳定。?26?注意患者神经系统症状，观察意识、瞳孔变化，防止胰性脑病发生。多器官功能衰竭也是最严重和常见的并发症之一，要积极采取预防措施，一旦发生立即组织抢救。观察尿液性质和尿量，定期监测血生化变化，防止电解质紊乱、急性肾衰竭发生。给予解痉镇痛药，避免因疼痛刺激诱发心血管意外。27 出院健康指导 向患者及家属宣教胰腺炎的诱因、病因、预防措施及治疗、护理知识。胆道疾病是最常见的病因，占我国急性胰腺炎发病原因的50%左右，因此尤其注意胆道疾病的及时治疗，及降血脂治疗等。2014/02/16 28 戒烟、戒酒、忌暴饮暴食。患者病情稳定后，由低脂、低糖、低蛋白的流质开始，少量多餐，逐渐恢复到正常饮食，忌食刺激性食物如酸辣等。保持情绪稳定及平和心态。注意劳逸结合，不可使身体过度疲劳，半年后可进行轻体力劳动。如出现发热、恶心、腹痛、腹胀等不适症状要随时就诊。2014/02/16 29 谢谢！2014/02/16 30
