1、感染性心内膜炎的外科治疗感染性心内膜炎的外科治疗一、定义一、定义感染性心内膜炎：病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成通常见于心脏瓣膜，但可发生在心脏任何结构（二尖瓣 主动脉瓣 二尖瓣+主动脉 三尖瓣）大多由葡萄球菌，链球菌，肠球菌或苛刻的革兰氏阴性球菌引起一、定义一、定义11%6%一、定义一、定义金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8%10%31%11%5%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌18%草绿色链球菌草绿色链球菌Fowler VG Jr,Miro JM,et al.Staphylococcus aureus endocarditis:a
2、 consequence of medical progress.JAMA.2005;293:3012-3021微生物侵微生物侵入途径入途径病程病程 人工瓣膜人工瓣膜 静脉药瘾静脉药瘾或或 急性急性 亚急性亚急性分型分型 自体瓣膜自体瓣膜发病机制发病机制Werdan K,Dietz S,Lffler B,et al.Mechanisms of infective endocarditis:pathogen-host interaction and risk statesJ.Nature Reviews Cardiology,2014,11(1):35.二、流行病学二、流行病学 发病率约310/
3、10万人，约15-25%需外科手术 男女比例2:1 风湿性瓣膜病比例，人工瓣膜、退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病比例 死亡率高达1625%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌 性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%三、三、IE的易感因素的易感因素风湿性心脏病风湿性心脏病先天性心脏病先天性心脏病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂退行性心脏病退行性心脏病非对称性室间隔肥厚非对称性室间隔肥厚静脉药瘾静脉药瘾二尖瓣脱垂（二尖瓣脱垂（MVP）高患病率高患病率 2-4%健康人群健康人群 20%是年轻女性是年轻女性发生心内膜炎发生心内膜炎 RR 3.5-8.2MVP+收缩期杂音收缩期杂音 IE 52/1
4、00,000 person yrMVP-收缩期杂音收缩期杂音 IE 4.6/100,000 person yr风湿性心脏病风湿性心脏病患病率呈下降趋势患病率呈下降趋势心内膜炎患者患风心病：心内膜炎患者患风心病：20-25%，1970s 7-18%，1980s 通常累及通常累及 女性，二尖瓣女性，二尖瓣 男性，主动脉瓣男性，主动脉瓣先天性心脏病先天性心脏病 心内膜炎患者患先心病心内膜炎患者患先心病10-20%，年轻成人，年轻成人8%，老年人，老年人 常见病损常见病损 动脉导管未闭动脉导管未闭 室间隔缺损室间隔缺损 主动脉瓣二叶畸形主动脉瓣二叶畸形静脉药瘾静脉药瘾 患患IE风险，风险，2-5/10
5、0 yr 65-80%IVD心内膜炎患者是男性心内膜炎患者是男性 平均年龄平均年龄27-37岁岁 常见病损常见病损 三尖瓣，三尖瓣，46-78%二尖瓣，二尖瓣，24-32%主动脉瓣，主动脉瓣，8-19%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌50%人工心脏瓣膜术后人工心脏瓣膜术后 占比，占比，10-30%术后前术后前6个月是高风险期个月是高风险期 5年内发病率约年内发病率约5%随时间延长，风险降低随时间延长，风险降低 IE风险风险机械瓣机械瓣 生物瓣，最初生物瓣，最初生物瓣生物瓣？机械瓣，机械瓣，1y后后四、四、IE的临床表现的临床表现1.全身性感染表现全身性感染表现2.心脏受累表现心脏受累表现3.血管损
6、害表现血管损害表现4.免疫反应表现免疫反应表现五、五、IE的辅查的辅查1.血液常规及生化血液常规及生化2.血培养血培养3.尿液分析尿液分析4.心电图心电图5.超声心动超声心动6.组织病理学组织病理学7.血清学检查血清学检查8.分子生物学分子生物学9.X线线六、六、IE的诊断的诊断确诊确诊IE 要求满足下列条件之要求满足下列条件之一一:病理学依据阳性病理学依据阳性符合两条主要指标符合两条主要指标符合一条主要指标和两条符合一条主要指标和两条次要指标次要指标符合符合5 条次要指标条次要指标七、七、IE手术治疗手术治疗心外科传染科心内科TEAM七、手术指征七、手术指征1.瓣膜功能不全导致心衰（瓣膜功能
7、不全导致心衰（Class I）2.由金葡菌、真菌或其他高耐药菌引起的左心由金葡菌、真菌或其他高耐药菌引起的左心IE（Class I）3.IE并发心脏传导阻滞、环形或主动脉脓肿或破坏性穿透病变（并发心脏传导阻滞、环形或主动脉脓肿或破坏性穿透病变（Class I）4.存在使用适当抗生素治疗存在使用适当抗生素治疗5-7天后持续感染证据（天后持续感染证据（Class I）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmerican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guid
8、elines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6):1241.七、手术指征七、手术指征5.人工瓣膜心内膜炎反复感染（人工瓣膜心内膜炎反复感染（Class IIa）6.尽管采取适当的抗生素治疗，仍反复栓塞和持续存在赘生物（尽管采取适当的抗生素治疗，仍反复栓塞和持续存在赘生物（Class IIa）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmerican Assoc
9、iation for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6):1241.手术时机手术时机1.一旦手术指征明确，应在几天之内手术（一旦手术指征明确，应在几天之内手术（Class I）。对于赘生物巨大、移）。对于赘生物巨大、移动的患者，早期手术是合理的（动的患者，早期手术是合理的（Class IIa）2.患者手术期间需接受适宜的抗生素治疗（患者手术期间
10、需接受适宜的抗生素治疗（Class I）。一旦患者进行的适宜）。一旦患者进行的适宜的抗生素治疗，进一步地延迟手术不太可能受益（的抗生素治疗，进一步地延迟手术不太可能受益（Class IIa）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmerican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular
11、 Surgery,2017,153(6):1241.神经系统并发症和手术神经系统并发症和手术1.一旦诊断脑真菌性动脉瘤，需与神经内科和神经外科密切合作治疗（一旦诊断脑真菌性动脉瘤，需与神经内科和神经外科密切合作治疗（Class I）2.近期发生颅内出血的患者，手术推迟近期发生颅内出血的患者，手术推迟3周或更长时间是合理的（周或更长时间是合理的（Class IIa）3.有神经系统症状的有神经系统症状的IE患者需行影像学检查（患者需行影像学检查（Class I），对左心系统），对左心系统IE患者可能患者可能发生的卒中和颅内出血进行术前筛查是合理的（发生的卒中和颅内出血进行术前筛查是合理的（Clas
12、s IIa）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmerican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6):1241.IE患者的一般术中处理患者的一般术中处理1.术中经食道超声是必需的（术中经食道超声是必需的（Class I）2.除少数特例外，
13、推荐正中开胸（除少数特例外，推荐正中开胸（Class I）3.所有感染、坏死组织和异物应彻底清除（所有感染、坏死组织和异物应彻底清除（Class I）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmerican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6)
14、:1241.IE患者的一般术中处理患者的一般术中处理4.对局限于瓣叶对局限于瓣叶/瓣尖的自体瓣膜瓣尖的自体瓣膜IE患者，应尽可能进行修复（患者，应尽可能进行修复（Class I）5.当需进行单纯瓣膜置换时，机械瓣还是生物瓣的选择应基于通常的标准当需进行单纯瓣膜置换时，机械瓣还是生物瓣的选择应基于通常的标准（Class I）。但是，对颅内出血和既往大面积脑梗的。但是，对颅内出血和既往大面积脑梗的IE患者，避免使患者，避免使用机械瓣是合理的（用机械瓣是合理的（Class IIa）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmer
15、ican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6):1241.人工瓣膜感染性心内膜炎（人工瓣膜感染性心内膜炎（Prosthetic valve IE,PVE）主动脉瓣主动脉瓣-PVE：如果主动脉瓣：如果主动脉瓣PVE在进行根治性清创后主动脉根部和瓣环在进行根治性清创后主动脉根部和瓣环得以保留，则植入新的人工瓣膜（生物瓣
16、得以保留，则植入新的人工瓣膜（生物瓣/机械瓣）是合理的（机械瓣）是合理的（Class IIa）；）；如果瓣环破坏、侵犯至主动脉根部外，则用同种异体移植物或生物组织根进如果瓣环破坏、侵犯至主动脉根部外，则用同种异体移植物或生物组织根进行根部重建优于使用人工带瓣血管（行根部重建优于使用人工带瓣血管（Class IIa）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmerican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment
17、 of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6):1241.人工瓣膜感染性心内膜炎（人工瓣膜感染性心内膜炎（Prosthetic valve IE,PVE）二尖瓣二尖瓣-PVE：当存在环状侵袭破坏时，瓣环需重建并将新的人工瓣膜锚定：当存在环状侵袭破坏时，瓣环需重建并将新的人工瓣膜锚定到心室肌或重建补片上以防止瓣周漏和假性动脉瘤的发生（到心室肌或重建补片上以防止瓣周漏和假性动脉瘤的发生（Class IIa）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson
18、 G B,et al.2016 TheAmerican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6):1241.涉及起搏器和植入式心脏转复除颤器涉及起搏器和植入式心脏转复除颤器包括所有导线及发生器在内的起搏、除颤系统的完整去除，是可疑装置感染的IE患者早期管理计划的一部分（Class I）对于由金葡菌或真菌引起的IE，即使
19、没有设备感染的证据，完全去除包括所有导线和发生器在内的起搏、除颤系统是合理的（Class IIa）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmerican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6):1241.其他注意事项其他注意事项接受手术治疗的I
20、E患者应被告知复发IE的风险增加，并且需要预防（Class I）对静脉吸毒患者，正常的手术适应证是适当的，其管理必须包括成瘾的治疗（Class IIa）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmerican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6
21、):1241.其他注意事项其他注意事项对透析患者，正常的手术适应证是适当的，但评估风险和预后时必须考虑其他合并症（Class IIa）。在选择瓣膜假体时，可能需要考虑到生物制品和同种异体移植物的耐用性更短（Class IIa）Pettersson G B,Coselli J S,Pettersson G B,et al.2016 TheAmerican Association for Thoracic Surgery(AATS)consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis.J.Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery,2017,153(6):1241.谢谢谢谢
