1、第一季度疑难病例护理查房普外科 基本资料姓名姓名:阮阮某某某某职业职业:退休退休性别性别:男男年龄年龄:78:78入院日期入院日期:2014-03-17 10:00:00:2014-03-17 10:00:00 医保身份医保身份住院经过入院日期：2014年3月17日入院诊断：肠梗阻 高血压修正诊断：弥漫性腹膜炎 感染性休克 18/3手术日期：2014年3月18日手术名称：乙状结肠部分切除+小肠部分切除+结肠造口术+腹腔冲洗引流术ICU入住时间：18/3-31/3共计13天31/3转入我科，15/4办理结转，处于康复期。查房内容术前术前病史病史介绍介绍疾病疾病相关知识介绍相关知识介绍1术术前护理
2、诊断、措施前护理诊断、措施2病史演变过程病史演变过程34 4 护理措施与评价护理措施与评价ICU查房重点复习感染性休克相关知识术前相关护理诊断及护理措施该患者术前病情观察的重点入院时护理评估 主诉：患者因无明显诱因出现腹胀及全腹疼痛1天，伴肛门停止排便排气数日，由门诊收治入院。既往史：“高血压病”病15年，平素服用“尼群地平”控制病情血压。护理体检：患者全腹部疼痛，痛势较剧，疼痛评分7分。T：36.8，P：88次/分，R：20次/分，BP：140/88mmHg。神清，精神可，营养中等，形体偏胖，自主体位，步入病房，查体合作，对答切题。舌质暗红，苔薄，脉细弦。入院时实验室检查血常规：白细胞计数：
3、7.39*109/L 中性粒细胞百分比：48.2%淋巴细胞百分比：42.5%腹部立位平片：小肠梗阻可能初步诊断：肠梗阻 高血压17/3治疗措施：1.级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧prn；2.积极完善相关检查；3.治疗上暂予头孢呋辛、奥硝唑抗感染，埃索美拉唑护胃，乌司他丁抗炎，加贝脂解痉，氟比洛氛酯止痛，复合磷酸氢钾、维生素补液支持等治疗。术前病程经过患者腹部时有绞痛，阵发，较剧烈，灌肠后有少许粪便解出，昨日10点入院至今解小便总量约300ml，查体腹部膨隆胀满，上腹剑突下及小腹压痛，无明显反跳痛，未及包块，肠鸣活跃，心电监护示心律120bpm，血压70-90/55-65mmH
4、g，病人自诉口渴，出汗多，白天未进饮食。追问家属病史，患者过年前体重最高时达95kg，近期消瘦，本次入院称体重86.5kg，近期有粘液便，但无黑便、血便。综合考虑，目前诊断肠梗阻，摄入量不足，予保留导尿监测24小时出入量，增加1500ml补液量，观察心律血压指标有无改善。患者腹部疼痛剧烈，拒按，无恶心呕吐，今日至今解小便总量约60ml，查体腹部膨隆胀满，上腹剑突下及小腹压痛，有反跳痛，心电监护示心律90-126bpm，血压70-90/40-60mmHg。腹腔穿刺有红褐色液体传出。3 3月月1818号号 00:30 00:303 3月月1818日日 17:00 17:00补液实验快速补液试验,即
5、在30m in内输入5001 000m l晶体液或300500m l胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验若血压升高，CVP不变，提示血容量不足若血压不变而CVP升高，则提示心功能不全修正诊断18/3在前期治疗基础上行腹腔穿刺引流出红褐色液体。穿孔弥漫性腹膜炎 感染性休克肠梗阻?知识回顾知识回顾1 1、休克休克、休克休克的的分类分类2 2、感染性休克、感染性休克3 3、感染性休克的常见、感染性休克的常见病因、临床病因、临床表现及其并发症表现及其并发症知识回顾知识回顾知识回顾知识回顾定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧
6、伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克感染性休克定义：是由各种致定义：是由各种致病微生物病微生物及其毒素引起的全身微循环障及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现临床表现 感染的表现感染的表现 +组织灌注不足的组织灌注不足的表表现现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原
7、体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静
8、脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。尿量少于30ml/h。病人可出现代谢性酸中毒的症状。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。休克早期休克期休克晚期实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪
9、便隐血阳性或呈黑便。生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5-12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。影像学检查、血流动力学监测常见原因感染性感染性休克休克绞窄性绞窄性肠梗阻肠梗阻急性梗阻急性梗阻性性化脓性胆化脓性胆管炎管炎 气性坏疽气性坏疽大面积烧大面积烧伤伤腹腔脓肿腹腔脓肿 化脓性肾化脓性肾盂脓肿盂脓肿急性腹膜急性腹膜炎炎肛周脓肿肛周脓肿
10、急性重症急性重症胰腺炎胰腺炎 感染性休克并发症：并发症：1 1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症症2 2、肾功能：少尿，、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱无尿，电解质紊乱3 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4 4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5 5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6 6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部凝血系统：血小板进行性下降
11、，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾分凝血酶时间延长导致出血倾 向。向。术前护理措施减轻腹痛腹胀，促进舒适控制感染，加强支持治疗与护理维持体液平衡以及生命体征平稳加强病情观察，预防并发症的发生。参考弥漫性腹膜炎的处理迅速补充血容量，维持体液平衡改善组织灌注，促进机 体正常交换 观察和防止感染维持正常体温预防皮肤受损和意外受伤参考感染性休克的处理3 3月月1818号号 00:30 00:303 3月月1818日日 17:00 17:00术前护理难点 护理措施难以分清主次，顺序颠倒 观察病情不够细致，延误治疗最佳时机。护理诊断护理诊断有出血的危险有出血的危险气体交换受损气体交换受损
12、清理呼吸道无效清理呼吸道无效体温过高体温过高组织灌注不足组织灌注不足首优问题首优问题水电解质紊乱水电解质紊乱护理诊断知识缺乏知识缺乏睡眠形态改变睡眠形态改变舒适的改变舒适的改变语言沟通障碍语言沟通障碍营养失调营养失调中优问题中优问题有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险有皮肤完整性受损及意外受伤的危险有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循与微循环障碍、环障碍、烦躁不安、烦躁不安、意识意识不清、疲乏无力等不清、疲乏无力等有关有关疼痛疼痛 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关素吸收有关水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休与感染、休克有关克有关有感染的危险有感染
13、的危险 与腹腔内大量渗出液与腹腔内大量渗出液有关有关气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧与微循环障碍、缺氧有关有关 组织灌注不足组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关体液丢失过多有关针对此患者护理诊断排序针对此患者护理诊断排序（一）组织灌注不足（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时
14、间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察？首优护理措施（二）气体交换受损（二）气体交换受损护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围气分析结果维持在正常范围护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监
15、测血氧饱和度和动脉血气变化。3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（三）有感染的危险（三）有感染的危险-与疾病本身有关与疾病本身有关目标：控制感染源继续蔓延目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶，积极处理原发感染灶护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化
16、；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。根本措施（四）水电解质平衡紊乱（四）水电解质平衡紊乱护理目标护理目标：生化指标正常：生化指标正常措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入
17、5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。（五）疼痛（五）疼痛护理目标：患者腹痛逐渐好转护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3.做各项操作时动作应轻柔。4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。护理目标：患者未发生相关危险护理目标：患者未发生相关危险护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3
18、.加用气垫床。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行肠内外营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险 感染性休克感染性休克在我在我科室科室的的重点观重点观察及察及护理？护理？感染性休克感染性休克的血流动力学变化特点是什么的血流动力学变化特点是什么？护理工作中如何减少血压波动维持血流动力学稳定？护理工作中如何减少血压波动维持血流动力学稳定？患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些？输入血液制品患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些？输入血液制品的注意事项？的注意事项？如
19、何对病人进行心理护理如何对病人进行心理护理如何给病人进行康复训练如何给病人进行康复训练手术过程2014年3月18日因“肠梗阻、弥漫性腹膜炎、感染性休克”在全麻下行手术治疗，术中见直乙交界处一肿块，大小约5*5cm，质硬，突破浆肌层，活动度差，肠腔堵塞，肿块上方肠管扩张，部分肠壁色灰黑，壁薄，长度约15cm，距回盲部约50cm见约10cm回肠坏死。腹腔内见大量褐色渗液，气味臭秽。遂行部分乙状结肠、部分小肠切除，降结肠造口，腹腔冲洗引流术，术程顺利，术后因病情需要转至ICU进一步治疗。术后护理评估31/3患者18/3日行乙状结肠部分切除+小肠部分切除+结肠造口术+腹腔冲洗引流术，术后转ICU予以机械通气呼吸支持，床边CRRT，腹部伤口换药，积极抗感染，积极补充白蛋白、血浆加强支持，同时行静脉营养支持，保肾抗炎，化痰，护胃，纠正电解质紊乱等治疗。患者病情逐渐改善，顺利脱机拔除气管插管，CRRT已停用，并拔除右股静脉血透置管。目前患者神清，无特殊不适主诉，不发热，呼吸平稳规则，指脉氧饱和度满意，血象正常，病情相对改善，准入我科继续治疗。病情介绍治疗护理问题护理措施护理重点康复训练艾灸治疗预防肠痉挛与粘连目前患者康复目前患者康复训练训练被动运动被动运动床上做到床旁做床上做到床旁做从坐到站立从坐到站立从站到走从站到走生活自理生活自理教会家属教会家属
