1、房颤合并心力衰竭的治疗房颤合并心力衰竭的治疗主讲人：龚辉复旦大学附属金山医院心血管内科专家介绍专家介绍龚辉龚辉复旦大学附属金山医院内科副主任、心内科主任，主任医师中国医师协会中西医结合分会第二届心血管委员会委员上海市中西医结合协会心血管专业委员会常务委员上海市中西医结合协会第二届脑心同治委员会常务委员上海市医学会心血管分会委员上海市生物医学工程学会第十届起搏与电生理分会委员上海市医师协会心血管内科医师分会第二届委员会委员上海市中西医结合协会介入专业委员会委员上海市金山区医学会心血管学组组长金山区医疗鉴定专家金山区心血管内科质控小组组长心衰和房颤心衰和房颤21世纪两大心血管疾病世纪两大心血管疾病
2、战：心力衰竭和房颤！战：心力衰竭和房颤！过去过去40年中，西方国家的心力衰竭发病率年中，西方国家的心力衰竭发病率显著上升，显著上升，65岁以上年发病率岁以上年发病率1%；我国；我国随着人口老龄化，患者数量不断扩大。随着人口老龄化，患者数量不断扩大。房颤的人群患病率房颤的人群患病率1-3%，65岁人群房颤岁人群房颤的患病率的患病率3-6%；40岁以上的成年人，在其岁以上的成年人，在其余生中患房颤的风险是余生中患房颤的风险是25%。中国中国Braundward:于于 21世纪心脏科领域最大的挑世纪心脏科领域最大的挑大大 60岁人口百分比岁人口百分比%心衰和房颤心衰和房颤21世纪两大心血管疾病世纪两
3、大心血管疾病全球人口在快速老龄化心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 ATRIA研究显示美国成人房颤患病率1%，随年龄增加而增加 Framingham研究显示40岁以上成人一生中房颤发生风险为25%房颤增加脑卒中、体循环栓塞、心力衰竭风险，增加患者死亡率2倍心力衰竭与心房颤动心力衰竭与心房颤动 相互影响、互为因果 冠心病、高血压、心肌病、糖尿病、心脏瓣膜病、甲亢是心力衰竭和心房颤动的共同危险因素 心力衰竭导致神经内分泌系统、尤其是肾素血管紧张素醛固酮系统激活，导致心房扩大及纤维化及房颤发生 房颤快速心室率，导致：心动过速心肌病神经内分泌系统激活房室同步功能丧失、舒张期缩短，心排血量下降，心房血
4、液瘀滞，导致右房及肺动脉压力升高，引起心力衰竭0.3770.8950.0010.1670.9810.0210.0000.0550.001PWachtel l K et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9包含成分1.15(0.84-1.59)1.04(0.58-1.86)4.96(3.64-6.74)1.47(0.85-2.53)1.01(0.50-2.05)8.22.82.52.31.810.83.213.53.82.2总死亡率因心绞痛住院充血性心衰心肌血管重建术突发心源性死亡其它终点1.57(1.07-2.31)2.82(2.14-3.72)1.49(0.9
5、9-2.24)4.25.04.07.515.46.7心血管死亡率卒中急性心梗1.88(1.50-2.36)10.722.1首要复合终点校正后相对危险比(95%CI)窦性节律n=8,480新发房颤n=371(%)终点LIFE：房颤患者心衰的风险高于卒中：房颤患者心衰的风险高于卒中房颤与心衰房颤与心衰(Khand AU et al:Eur Heart J 2000:21:614-632)HF和和AF二者互为因果，恶性循环二者互为因果，恶性循环HF病人伴病人伴AF死亡率上升死亡率上升1.5-3倍倍合并心衰患者比例(%)房颤的危害房颤的危害AF-NET德国注册研究德国注册研究约1/3的房颤患者合并心衰
6、24.1%41.4%45.2%05045403530252015105阵发性持续性永久性Nabauer M,et al.German AFNET Registry.Europace.2009;11:423-434房颤合并心衰的发生机制：血流动力学房颤合并心衰的发生机制：血流动力学慢性阻塞性肺病(COPD)FEVI80%FEVI60-80%FEVI60%相对危险1.01.282.53睡眠呼吸暂停综合症2.18慢性肾功能不全1-2级(CKD)3级4-5级2.671.683.52既往抽烟目前抽烟1.322.05饮酒7-14杯/周15-21杯/周21杯/周1.071.141.39规律运动1天/周1-2
7、天/周3-4天/周5-7天/周0.901.091.041.20老龄50-59岁60-60岁70-79岁80-89岁相对危险1.04.987.359.33已治疗的高血压1.32心衰1.43瓣膜病2.42心肌梗塞1.46甲状腺功能减退亚临床甲亢甲亢1.231.311.422正常体重(BMI25Kg/m)2超重(BMI25-30Kg/m)2肥胖(BMI30Kg/m)11.131.37糖尿病1.25与房颤相关的危险因素与房颤相关的危险因素2016 ESC 房颤指南房颤指南心力衰竭临床试验中房颤的发生率心力衰竭临床试验中房颤的发生率房颤与心衰的关系：房颤与心衰的关系：ACTION研究研究ACC/AHA心
8、衰治疗指南心衰治疗指南:心衰分期心衰分期A 期期B 期期C 期期D 期期心衰高危患者 有结构性心脏病变 有结构性心脏病变 顽固性心衰，需无结构性心脏病变 无心衰症状或体征 既往或现在有心衰 要特殊干预症状高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变以及相应的临床症状：气短、乏力、运动耐量降低经最大剂量药物治静息时仍然有明显的症状(如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者)结构性结构性心脏病变心脏病变出现心衰出现心衰症状症状静息时有顽固的静息时有顽固的心衰症状心衰症状Hunt SA,et al.J Am Coll Ca
9、rdiol.2009;53(15):e1-e90.房颤时不规则心室率的血流动力学影响房颤时不规则心室率的血流动力学影响5.22.4(p 0.01)15.4%4.41.6177(p 0.002)17.6%146106(p 0.05)20%84COL/m3 25421642Clark DM,et al.JACC.1997;30(4):1039-1045.161484321109857RA6mmHg12PCWmmHg 10体格检查的重要性体格检查的重要性注意：注意：HF合并合并AF患者最应注意的体征是周围水肿和肺部啰音患者最应注意的体征是周围水肿和肺部啰音房颤合并心衰的处理房颤合并心衰的处理紧急处理
10、紧急处理 慢性处理慢性处理血流动力学不稳定需复律血流动力学不稳定需复律根据卒中风险决定是否抗凝根据卒中风险决定是否抗凝使用利尿剂保持体液平衡以改善症状使用利尿剂保持体液平衡以改善症状控制心率，起始目标控制心率，起始目标 80次/分的永久性房颤患者，其中60例有HF住院病史，93例射血分数40%，214例有憋气症状，NYHA II-III级，主要终点心血管死亡，HF住院及血栓栓塞和致命性心律失常，随访3年 宽松心率控制静息心率110次/分，严格心率控制静息心率80次/分，中度运动时心率110次/分 药物：B-阻滞剂，非二氢吡啶类CCB，地高辛心衰合并房颤患者降低心率不能改善患者预后心衰合并房颤患
11、者降低心率不能改善患者预后与窦性心律有别与窦性心律有别心室率控制心室率控制ESC2010房颤指南对心率控制的建议房颤指南对心率控制的建议心率控制目标静息状态110次/分（宽松策略）患者症状明显或出现心动过速心肌病时可可采用严格控制策略静息状态80次/分中度运动状态110次/分达到严格心率控制目标后应进行24小时动态心电图检查评价安全性药物选择药物选择Beta-受体阻滞剂受体阻滞剂(IA)有效控制房颤患者静息和运动时心室率，降低心力衰竭患者死亡率，指南IA推荐控制运动时心室率优于地高辛慢性心衰合并房颤患者首选（目前仍有争议），小剂量起始可以导致静息心率减慢和运动耐量下降不同患者对Beta阻滞剂反
12、应不同可能与Beta -1受体基因多态性有关（Arg389Gly）注意监测：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞房颤患者应用房颤患者应用-受体阻滞剂的临床效果受体阻滞剂的临床效果与与1受体基因多态性有关受体基因多态性有关Beta-受体阻滞剂不能改善心衰合并房颤患者预后受体阻滞剂不能改善心衰合并房颤患者预后入选丹麦全国入选丹麦全国39000心衰患者，心衰患者，Beta-受体阻滞剂降低全因死亡率受体阻滞剂降低全因死亡率25%地高辛（地高辛（DIG）可以用于慢性收缩性心力衰竭合并房颤的心率控制 主要降低患者的静息心率 与Beta阻滞剂合用可以更好控制心率，减轻症状，改善心功能 治疗窗窄，存
13、在药物间相互作用，老年患者、肾功能不全患者，应用其它药物（华法林、胺碘酮）可能增加地高辛血药浓度，应小剂量使用 洋地黄中毒的识别和处理DIG试验试验1997年地高辛研究组对美国和加拿大302个临床中心的6800例有心衰症状且LVEF45%的患者进行平均37个月的随访，其中实验组在应用利尿剂和ACEI类药物基础上加用地高辛，平均0.25mg/d，结果显示地高辛不能减少心衰患者的死亡率。但可以降低全因以及由于心衰恶化所致的住院风险。两组之间比较P0.001。至此，奠定了地高辛在心衰治疗中的地位地高辛的心衰患者死亡率的影响地高辛的心衰患者死亡率的影响117,761 HFrEF患者，出院时地高辛应用比
14、例从2015年33%将至2014年10.7%，应用地高辛的临床因素包括房颤、ICD植入史，COPD和糖尿病2015年年BMJ地高辛最新荟萃分析地高辛最新荟萃分析RCT荟萃分析结果荟萃分析结果胺碘酮胺碘酮有效控制慢性心衰合并房颤患者的心室率由于其潜在的心脏外副作用，目前用于Beta-阻滞剂和地高辛效果不佳时的二线治疗在一些国家未被批准用于心率控制静脉胺碘酮可用于急性心衰患者伴房颤快速心室率血流动力学不稳定时的心率控制非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB地尔硫卓和维拉帕米因其负性肌力作用应避免用于收缩性心衰合并房颤患者对射血分数保留的心衰患者可以谨慎应用单一用药和联合用药单一用药和联合用药心衰合并心房颤
15、动的处理心衰合并心房颤动的处理-心率控制心率控制节律控制节律控制III类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮 目前转复房颤最常用的药物 CTAF和SAFE-T研究证实胺碘酮在维持窦性心律方面优于索他洛尔 心衰合并左室射血分数下降的患者可安全应用，胺碘酮转复为窦性心律的患者 死亡率下降胺碘酮的主要心血管副作用为症状性心动过缓，女性多见，部分患者植入永久起搏器 Tdp发生率0.5%心脏外副作用：肝毒性：转氨酶升高，肝衰竭 肺毒性：肺纤维化，甲低或甲亢索他洛尔索他洛尔 钾通道阻滞剂，非选择性Beta受体阻滞剂 肾脏清除 SWORD显示心肌梗死后左室射血分数下降患者，d-索他洛尔增加死亡率，主要
16、与增加室性心律失常 有关专家建议对LVEF下降的心衰合并房颤患者只有植入ICD后才能安全应用索他洛尔 索他洛尔维持窦性心律作用较胺碘酮差伊布利特伊布利特LVEF40%慎用，增加Tdp风险多非利特多非利特DIAMOND研究证实在心衰患者有效，TdP风险，FDA要求院内心电监护72小时国内无药决奈达隆决奈达隆ANDROMEDA研究显示服用2个月增加LVEF35%症状性心衰患者死亡，提前终止心衰合并心房颤动的处理心衰合并心房颤动的处理-节律控制节律控制上游治疗上游治疗ACEIs/ARBs醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂依普利酮降低轻度收缩性心衰患者新发房颤风险依普利酮降低轻度收缩性心衰患者新发房颤风
17、险nEMPHASIS-HF研究的后续分析研究的后续分析他汀类药物他汀类药物他汀预防房颤荟萃分析汇总他汀预防房颤荟萃分析汇总他汀类药物预防心力衰竭患者房颤他汀类药物预防心力衰竭患者房颤上游治疗的疗效：上游治疗的疗效：RACE3事件累积发生率(%)AngiotensinNeprilysin Inhibition vs Enalapril in HeartFailure PARADIGM-HF01803605407209001080126020%VS.依那普依那普利利风险比：0.80(0.73-0.87)显著降低心血管死亡或心衰住院风险显著降低心血管死亡或心衰住院风险20%主要终点：心血管死亡或心衰
18、住院主要终点：心血管死亡或心衰住院P0.001201003040随机分组后时间(天)McMurray J,et al.2014;371(11):993-1004.诺欣妥诺欣妥(n=4187)依那普利(n=4212)McMurray J,et al.2014;371(11):993-1004.PARADIGM-HF非药物选择非药物选择AVN消融消融 起搏器植入起搏器植入适应人群：1）症状严重，药物不能有效控制心室率的患者2）CRT术后保证100%双室起搏局限性：1）如果患者存在间歇性窦性心律时，如不植入心房电极会导致房室同步丧失2）起搏器依赖3）长期右室起搏心功能恶化的风险(推荐双室起搏或室间隔
19、起搏)房颤射频消融的作用房颤射频消融的作用房颤合并心力衰竭患者射频消融房颤合并心力衰竭患者射频消融(RFCA)治疗治疗RFCA患者选择患者选择LAD45mmLVEF 35%-45%心动过速心肌病持续房颤患者获益大，避免心动过速心肌病发生Hsu LF,et al.N Engl J Med,2004,351:2372-83改善心功能！改善心功能！心衰伴房颤患者的导管消融治疗（心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）Hsu LF,et al.N Engl J Med,2004,351:2372-83心室率控制情况对导管消融的影响心室率控制情况对导管消融的影响LV功能正常(n=65)LV功能受损(n=40)
20、P值随访期限（月）复发率14 28%14 613%0.1NS与消融前相比，左室功能受损患者消融后的心功能有明显与消融前相比，左室功能受损患者消融后的心功能有明显改善（改善（EF 332%vs 473%,P 0.01；FS 19 4%vs30 3%,P=1）进行卒中风险评估,CHADS=2患者进行抗凝治疗心衰合并房颤患者常常合并其它导致血栓风险增加的危险因素：如高龄、冠心病、瓣膜病、肾功能不全、糖尿病等同时进行出血风险评估CHADS2和和CHA2DS2-VASCCHADS2与与CHA2DS2-VASc评分中评分中“C”的含义的含义尽管目前国际流行的两大卒中危险分层方案CHADS2与CHA2DS2
21、-VASc评分方案中均把“心衰”作为房颤卒中的一个危险因素，CHADS2中的“C”原本指需住院的充血性心力衰竭，而CHA2DS2-VASc中的“C”指存在左室功能不良的症状或体征或者近期有急性失代偿性心衰发作，没有具体考虑LVEF是否异常。HAS-BLED评分评分华法令华法令 循证证据最充分、使用最广泛的口服抗凝药物，应用历史超过50年 非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示，华法林可使卒中的相对危险度降低64，全因死亡率显著降低26 剂量个体差异大、药物-药物/食物相互作用常见，需频繁监测，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践中的广泛应用 来自国内外的调查都显示华法林应用不足，国内尤
22、为明显，在房颤患者中的使用比例不超过10胺碘酮与华法林合用可导致胺碘酮与华法林合用可导致TTR不稳不稳定，增加患者血栓栓塞定，增加患者血栓栓塞药物或电复律血栓栓塞预防药物或电复律血栓栓塞预防ACC/AHA/HRS2014房颤指房颤指新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物临床试验新型口服抗凝药物临床试验房颤合并心衰的管理：节律控制房颤合并心衰的管理：节律控制 or 心心率控制？率控制？AFFIRM、RACE及AF-CHF研究发现，节律控制未见总体死亡率降低。一项纳入1000例心衰合并房颤患者的分析发现，节律控制死亡率反高于心率控制 为何房颤合并心衰患者未显出维持窦律的优势？心衰患者对抗
23、心律失常药物较敏感，易出现负性肌力和促心律失常作用；房颤合并心衰患者难以使用抗心律失常药物维持窦律，达不到有效维持窦律的效果，维持窦律的优点被抗心律失常药物失效和毒性反应所抵消 对于房颤合并心衰患者，宜进行室率控制。慢性期可使用受体阻滞剂和地高辛控制室率，急性期可选用胺碘酮，既能安全有效地控制室率，又具有复律作用若血流动力学不稳定则行心脏复律治疗根据患者卒中风险决定是否行抗凝治疗使用利尿剂恢复体液平衡以改善症状心率控制：起始心率目标110 bpm；若存在持续性心衰/房颤症状，则执行更严格目标抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及早考虑节律控制对心衰进行进一步治疗，包括器械治疗治疗其他心血管疾病，尤
24、其是缺血性疾病及高血压2016年年ESC房颤管理指南对房颤合并心房颤管理指南对房颤合并心衰患者的治疗推荐衰患者的治疗推荐76心衰合并房颤的管理心衰合并房颤的管理 心衰和房颤两个常见心血管疾病有部分共同的患病危险因素；两者心衰和房颤两个常见心血管疾病有部分共同的患病危险因素；两者关系密切，可互为因果关系密切，可互为因果 心衰与房颤合并存在时致残和致死风险明显增加心衰与房颤合并存在时致残和致死风险明显增加 合理的上游治疗和患病危险因素管理可改善心衰合并房颤患者预后，合理的上游治疗和患病危险因素管理可改善心衰合并房颤患者预后，延缓疾病进展，药物治疗有其特殊性延缓疾病进展，药物治疗有其特殊性 ICD和和CRT在心衰合并房颤患者中有一定的作用，但与非房颤心衰在心衰合并房颤患者中有一定的作用，但与非房颤心衰患者相比疗效略差患者相比疗效略差 导管消融可改善心衰合并房颤患者的预后，其在心衰合并房颤治疗导管消融可改善心衰合并房颤患者的预后，其在心衰合并房颤治疗中的价值仍有待于进一步的探讨中的价值仍有待于进一步的探讨感谢聆听感谢聆听好医生医学教育中心
