1、北京大学三二临床医学院 解放军第三二医院国际肝病诊疗中心 靳雪源 副主任 2017-10-11 浅表淋巴结肿大的诊断思维浅表淋巴结肿大的诊断思维 解放军第三二医院 国际肝病诊疗中心 副主任，博士，主任医师。 “中国医药教育协会”常务理事； 中国医师协会 科普分会 委员； 世界华人消化杂志社编委； 1989.07 解放军第302医院 1999.01 1999.12 美国康涅狄克大学健康 中心肝病实验室，学习 病例1 患儿，男，2 岁 1 月，因“发热 3 天”入院。 查体：T 39，颈部可扪及成串肿大淋巴结， 最大约 1 cm1.5 cm，质软，与周围组织无粘 连，余浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿
2、；咽充 血，双侧扁桃体 II 肿大，表面未见脓性分泌 物，心肺腹（-）。 补充病史：患儿近期在外旅游，人群密集；精 神进食差、流口水，哭闹 病例2 全身淋巴结肿大 n 患者女，54岁，因“全身淋巴结肿大伴反复右胸隐痛半年 ，加重20天” 入院。 n 半年前无诱因发现颈部、腋窝及腹股沟等全身多处淋巴 结肿大，并伴反复右胸隐痛，向背部放射，当地医院疑 诊肿瘤性疾病或感染性疾病，半年来无法确诊，经反复 抗感染治疗病情未见好转。 入院前20d上述症状加重来 院，当日门诊肺部T平扫增强提示：双肺多发大小不 等结节，增强不明显，纵隔淋巴结增大；超示颈部、 双侧腋窝、腹股沟淋巴结肿大。 n 既往史:无明显异
3、常 病例3 n 男49岁，右颈部无痛性淋巴结肿大一年，无发热、肝脾 大等。既往体健。 n 淋巴结活检：? n淋巴结肿大原因？ n 全身性疾病、恶性、疑难杂症 7 内 容 1淋巴系统 2淋巴结肿大原因 3诊断思维 4病历分析 5总结 n淋巴器官 中枢淋巴器官： 周围淋巴器官： 胸腺、骨髓。 淋巴结 脾 扁桃体 淋巴组织 n 淋巴系统：淋巴管、淋巴组织、淋巴器官 一、淋巴系统 n 淋巴系统功能： 是心血管系统辅助系统，协助静脉引流组织液。 产生淋巴细胞、过滤淋巴液进行免疫应答。 n 青年人约有400-450个。正常情况下淋巴结较小，多在 0.2-0.5cm，小于1cm。 n 按结构位置不同分为浅淋
4、巴结、深淋巴结。浅淋巴结位 于浅筋膜内，深淋巴结位于深筋膜的深面。查体只能检 查到浅表淋巴结。 n 淋巴结多沿血管排列，位于关节屈侧和体腔隐窝部位， 如腋窝、腘窝、腹股沟等。 n 淋巴结多呈群分布大小不一，圆形或椭圆形灰红色小体 ，一侧隆凸一侧凹陷，凹陷中央处为淋巴结门。 n 皮质是T、B淋巴细胞聚集部位。髓质内主要是B淋巴细胞 、巨噬细胞和少量浆细胞； n 功能：滤过淋巴、产生淋巴细胞、进行免疫应答。参与 髓外造血。 过滤淋巴：病原体可被淋巴窦内的巨噬细胞清楚，如细 菌被清除99%。 产生免疫球蛋白和淋巴因子。 11 n 淋巴结肿大：正常情况下，在下颌、腋窝、腹股沟 可触及1-2个质软，表面
5、光滑，织无粘连，无压痛直 径为1cm左右的淋巴结。 n 若触及（体格检查或影像）超过正常大小叫淋巴结 肿大； n 如果淋巴结坚硬有压痛、粘连，即使不肿大也为异 常。 n 一组淋巴结肿大，称为局限性肿大，两组或两组以 上肿大称为普遍性肿大。 n 近期内发生的淋巴结肿大称为急性淋巴结肿大；时 间较久的肿大称为慢性淋巴结肿大。两者之间没有 截然界限。 超声检查 n正常淋巴结形态规则，其中央可见椭圆形或窄条状髓质高 回声, 周围有低回声皮质围绕。 n炎症和反应性增生淋巴结内部回声多呈髓质增强，增宽， 皮质相对变窄，内部回声尚均匀。CDFI显示门髓质部较丰 富、较规则的树枝状血流信号，DPI则能显示更细
6、分支血 流信号延续至皮质部。PWD示动脉干血流峰速高低与淋巴 结肿大程度成正比。 n 淋巴结形态： L/S比值2.5多为正常淋巴结; L/S:2-2.5 多为良性淋巴结肿大; L/S10%，考虑传染性单核细胞增多症；伴嗜酸粒细胞增多 ，提示为寄生虫感染或嗜酸细胞肉芽肿。白细胞总数增 多或减少伴有红细胞及血小板减少，出现原始及幼稚细 胞，多为白血病、或癌肿骨髓转移。 2. 血沉：结核、风湿活动期、淋巴瘤、白血病 3. 病原体检查：血培养、淋巴结瘘管培养、性病：分泌物 查衣原体、淋球菌等 4. 骨髓检查：骨髓细胞形态学检查对急、慢性白血病及淋巴肉 瘤细胞性白血病、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤及脂质
7、沉 积病等有重要诊断价值。此外，骨髓涂片检查对疟原虫、利 什曼原虫黑热病。 5. 特殊器械检查：胸片、腹部B超、淋巴结超声，若疑为深部淋 巴结肿大，可行胸、腹腔CT、核磁共振检查，PET-CT。气管 镜、胃肠镜检查 6. 淋巴结活检。疑为恶性淋巴瘤、癌肿骨髓转移及其他原因不 明的淋巴结肿大，如恶性组织细胞病、坏死增生性淋巴结炎 、血管免疫母细胞淋巴结病、性病性淋巴肉芽肿等，应做淋 巴结活检。 7. 淋巴系统造影。 n实战篇病例分析 51 病例1 主诉：患儿，男，2 岁 1 月，因“发热 3 天”入院。 查体：T 39，颈部可扪及成串肿大淋巴结，最大约 1 cm1.5 cm，质软，与周围组织无粘
8、连，余浅表淋巴结无 肿大。双眼睑浮肿；咽充血，双侧扁桃体 II 肿大，表面 未见脓性分泌物，心肺腹（-）。 病史追问：患儿近期在外旅游，人群密集；精神进食差、 流口水，哭闹 n血常规：提示白细胞计数明显增加，以淋巴细胞为主，占 87.1%； 外周血异型淋巴细胞占34%； EBV-DNA 荧光定量 明显增高。 n诊断：传染性单核细胞增多症 n治疗：予卧床休息、阿昔洛韦抗病毒、退热、补液及对症 支持治疗。 n 传染性单核细胞增多症：由 EB 病毒（EBV）原发感染所 致的一种单核 - 巨噬细胞系统急性增生性传染病。 n 儿童、青少年常见。 n 典型临床表现为三联征：发热 + 咽峡炎 + 颈淋巴结肿
9、 大，可合并肝脾肿大。 n 实验室检查为外周血淋巴细胞计数和异型淋巴细胞比例 均增高，病理改变为淋巴组织的良性增生， 病例2 全身淋巴结肿大 n 患者女，54岁，因“全身淋巴结肿大伴反复右胸隐痛半年 ，加重20天”于2014年5月15日入院。 n 半年前无诱因发现颈部、腋窝及腹股沟等全身多处淋巴 结肿大，并伴反复右胸隐痛，向背部放射，当地医院疑 诊肿瘤性疾病或感染性疾病，半年来无法确诊，经反复 抗感染治疗病情未见好转。入院前20d上述症状加重于 2014年5月7日来我院就诊，当日门诊肺部T平扫增强 提示：双肺多发大小不等结节，增强不明显，纵隔淋巴 结增大；超示颈部、双侧腋窝、腹股沟淋巴结肿大。
10、 n 既往史:无明显异常 n入院查体：体温37.4。甲状腺度肿大，边缘规则，质 地略韧，无压痛、震颤及血管杂音，可随吞咽、下活动。 颈部、双侧锁骨上、双侧腋窝及双侧腹股沟均可触及肿大 淋巴结，直径均约1cm，质韧无明显压痛。双肺呼吸音清 ，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率98次分，律齐 ，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软，全腹无 压痛及反跳痛，未触及异常包块。双下肢无浮肿。 n辅助检查：WBC 3.9109，NE0.58，淋巴0.246， HB115，PLT 310109； nESR 31；抗核抗体谱、抗dsNDA、抗、抗 中性粒细胞胞质抗体均阴性；结核菌素试验硬结约cm， 表面无水
11、泡；血管紧张素转化酶56.6(3310.2)；血 癌胚抗原、甲胎蛋白、细胞角蛋白19均正常；血清甲状腺 素199，三碘甲腺原氨酸（）3.97 l， 游离12.2、游离 42.5,促甲状腺激素0.005。 甲状腺超声提示甲状腺弥漫均匀肿大，内部回声增强，考 虑甲状腺功能亢进。 n全身浅表淋巴结超声提示：双侧颈部、腋下、腹股沟区大 小不等增大淋巴结，左锁骨上最大者约 2.1。 n入院后给予头孢呋辛抗感染治疗2周，因临床考虑患者合 并甲状腺功能亢进症，加甲巯咪唑10、酒石酸美托洛 尔片25口服20症状未见明显改善。 n第2天行超声引导下左锁骨上淋巴结穿刺活检术，术后病 理示淋巴结反应性增生。于201
12、4年6月12日行外科胸腔镜 下左肺上叶楔形切除术纵隔淋巴结活检术，左肺上叶小 结节病灶病理示坏死性结节病样肉芽肿（NSG），抗酸染 色（-）、PAS染色（-），建议临床排除结核可能，（主 动脉旁淋巴结）反应性增生。 n 遂予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇经验性抗结核治疗2个 月，复查肺部示双肺结节无明显改变。 n再次复阅病理组织切片，观察到肉芽肿中彻底凝固性坏死 的小血管，小血管腔完全堵塞，以血管为中心的非干酪凝 固性坏死，可累及血管壁全层，坏死周边环绕上皮细胞及 多核巨细胞浸润，核排列较规则，呈花环状 形或马蹄 形，病灶周边纤维结缔组织增生，并伴多量淋巴细胞及单 核细胞浸润，考虑 NSG（图）。
13、 n 给予甲泼尼龙20mg口服治疗，半年内逐渐减量至停用。 甲泼尼龙应用2个月后查肺部提示双肺结节缩小，查 体浅表淋巴结缩小，双肺纵隔淋巴结缩小较为明显。 此 后随访半年，2015年5月3日复查肺部双肺结节完全消 失。随访已满年无复发。 n(Necrotizing sarcoid-like granulomatosis)坏 死性结节病样肉芽肿是一种罕见的全身性疾病。 n有别于平常所说的肉芽肿，影像学可见肺内多发结节，常 被误认为肺内转移癌，尤其伴发全身淋巴结肿大时，还应 与结核、结节病、淋巴瘤、肿瘤淋巴结转移鉴别。 n临床表现无特异性，多见于女性，发病年龄 8-75 岁，发病机制不明，部分学者
14、认为感染因素如非典型病原 体、真菌、机体免疫紊乱和家族遗传可能与发病有 关系。 n可无自觉症状或轻微全身不适。呼吸系统症状常见于发热 、胸痛、咳嗽、气短、全身不适；呼吸系统外临床症状根 据受累部位情况出现。 n有学者认为介于肉芽肿和坏死性肉芽肿性血管炎之 间的特殊类型； n确诊依赖病理，病理特点为肉芽肿、血管炎和坏死 ，有时与结核及结节病鉴别困难。 有报道与结节 病最大的区别在于血管炎坏死更为彻底，小血管腔 完全堵塞，以血管为中心的非干酪凝固性坏死，可累及血 管壁全层。 病例3 n 男49岁，右颈部无痛性淋巴结肿大一年，无发热、肝脾 大等。既往体健。淋巴结活检：透明血管增生，诊断CD ，Cas
15、tleman disease。 n 治疗以手术切除局部肿大淋巴结。观察6年,目前健康。 n女，27岁，因左肾区隐痛3个月入院。既往无特殊。B超示 左肾门实质占位性病变及左肾中度积水。CT示:左肾门旁 一个8.43cm X7.16cm大小的类园形混杂密度肿块,边缘清 楚,中心见液化坏死区,增强扫描示肿块实质部分明显强化 ,中心液化区无强化。CT拟诊为左侧腹膜后肿瘤。 n手术切除送病理检查证实为巨大淋巴结增生,透明血管型 。术后,患者症状消失。观察6年,目前仍健康。 nCD是一种具有良性淋巴结肿大的淋巴结增生性疾病,其组 织学特点是滤泡增生和毛细血管增生,同时伴内皮细胞增 生。该病最早由Castl
16、eman等报道,因此,命名为 Castlemandisease(CD)。 n根据临床表现,将此病分为二型,即局灶型和多中心型。局 灶型患者,病理上以透明血管型多见,大多数患者无任何症 状,往往以无痛性淋巴结肿大就诊。纵隔淋巴结肿大最多 见,可单发或多个聚集,部分可融合。其次部位为颈部、腋 下,腹部也可发生,但结外组织病变较少。淋巴结肿大明显 时,可出现肿块压迫其它脏器的症状。 n多中心型患者,病理学上主要为浆细胞型或混合型,患者除 多部位淋巴结肿大外,常常有全身症状,如发热、贫血、消 瘦,体征上多有肝脾肿大,实验室检查可有高免疫球蛋白血 症和低白蛋白血症等。少数患者可继发淀粉样变,伴肾功 能异
17、常,可合并多系统受累,如肾病综合症、甲状腺功能减 退、POEMS综合症等,有转为淋巴瘤的可能。 MCD :多中心性Castleman病(Multicentric Castlemans disease, MCD) nPOEMS：是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多 发性周围神经病（polyneuropathy）、脏器肿大（ organomegaly）、内分泌障碍（endocrinopathy）、M蛋白 （monoclonal protein）血症和皮肤病变（skin changes ）为特征，取各种病变术语英文字首组合命名为POEMS综合 征。 n 由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害
18、的一种综合征 ，其病因、 发病机制尚不明确， 起病隐匿，表现多样， 可累及多系统，临床较为罕见。 69 病例4 n 女9岁，右腋下淋巴结肿大、右肘部肿块2周，伴发 热体温 37.138.6，无皮疹。 n 猫抓伤史，外周血白细胞计数大于11109/L 。 n 诊断：猫抓病。 n彩超发现肿块内部血流信号较丰富,是一个无回声的实质 性占位。病理为淋巴结炎症变。 n猫抓病的致病体是巴尔通体，一种革兰氏阴性细胞壁缺陷 杆菌, 90%甚至更多报告患者有猫接触史。感染的淋巴结 组织镜检为化脓性肉芽肿样炎症,但无特异性。 n临床诊断要点是,局部淋巴结肿大,有压痛,伴或不伴全身 症状,特别是有猫接触史或出现与抓
19、伤部位一致的损伤等 情况。 病例 5 n患者，男，30岁，桂林籍，汉族。因“发热6天，全身皮疹 4天”就诊。体温最高39.5，伴咽痛。于当地卫生院予地 塞米松对症治疗无好转，并在躯干部发现红色斑丘疹，遂 至县人民医院按上呼吸道感染输注“病毒唑”治疗4d，仍持 续发热且皮疹迅速增多，扩展至颜面及四肢全身。并感乏 力、纳差，尿色深黄如浓茶水样，巩膜黄染。 入院查体：T39.2，P104次/分，R22次/分,Bp 103/65 mmHg。全身皮肤可见弥漫性、猩红热样斑丘疹，呈多形性 。分布，疹间皮肤均充血潮红，压之褪色，触之有肿胀感 ，面部皮肤可见少许脱屑伴瘙痒，巩膜中度黄染。咽部充 血潮红，双侧扁
20、桃体度肿大，表面光滑，无分泌物覆盖 。颈、腋、腹股沟区可触及十余个黄豆至枣核大小淋巴结 ，质地柔软，不融合，无明显压痛。心肺无特殊，肝肋下 3cm，质软，轻度触痛，脾未触及，墨菲氏征阴性，肝区 叩痛阳性，下肢皮肤非凹陷性肿胀。 n考虑什么诊断？什么原因： n猩红热？发热化脓性链球菌引起，发热、咽颊炎、皮疹， 皮疹消退后脱屑。草莓舌，发热第2天出疹，自上而下、 躯干到四肢（耳后、颈部、上胸、全身）。易感人群，普 遍易感，儿童常见。咽拭子培养、涂片溶血性链球菌。 心肾可损害，但全身淋巴结大、肝大、肝损伤重的少见 n病史：发热、皮疹诱因？ n追问病史：有癫痫病史13年，平均每年发作35次，长期 口服
21、丙戊酸钠治疗。1个月前停用丙戊酸钠改服“抗癫痫药 ”（含苯妥英钠），4周后出现不规则发热，体温最高 39.5，伴咽痛。 入院后检查： n血常规：WBC12.6510/L，N4.56109/L，L6.37109/L ， M0.77109/L，E0.53109/L； n肝功：ALT1885 U/L，AST521U/L，A/G 30/18，TBiL111.9 mmol/L，DBiL 84.8mmol/L；PT19.2s，C-反应蛋白 100.2 mg/dL； n咽拭子培养（-） n病原学：CMV-IgM、CMV-IgG阴性，EBV-IgA阴性；抗-HBs 阳性，其余各型肝炎标记物均阴性。 n诊断：药
22、物超敏反应综合征，中毒性肝炎重型。 n治疗：停用“抗癫痫药”，予地塞米松20mg/d、还原型谷胱 甘肽等保肝对症，患者TBiL为334.7mmol/L，加用5 d人 免疫球蛋白静脉滴注5g/d，并胆红素吸附+血浆置换术二 次。3周后好转，出院。 n出院后1月再次抽搐，在家自行加服原含有苯妥英钠的抗 癫痫药物，5d后出现前述猩红热样皮疹，肝功异常。 n药物超敏反应综合征（Drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS）又称为DRESS综合征（Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms），是一种由药物
23、诱发的以急性广泛的皮损，伴发热，肝、肾、肺等多脏器 受累，以及淋巴结肿大为特征的严重全身性药物不良反应 。 nDIHS为一种与用药剂量无关的型变态反应，其罹发药物 常见于芳香族抗癫痫药物的卡马西平、苯妥英钠、苯巴比 妥、拉莫三嗪、丙戊酸钠、依地普仑，及抗感染药物如碳 青霉烯类、强力霉素等 病例5： n 患者女，72岁，2002年查体发现颈部1个淋巴结肿大 1X2cm左右，超声考虑炎症反应性肿大。几个月后仍大， X医院外科检查，发现甲状腺结节1.5-2cm，B超、CT提示 “甲状腺癌”可能，2002年底手术切除半侧甲状腺，为“甲 状腺乳头状癌”。术中淋巴结快速切片病理：炎症增生， 未做淋巴结清扫。 n 术后2年发现淋巴结肿大1cm，调整优甲乐剂量。淋巴结 肿大变化不大。今年6月颈部淋巴结肿大较前增大3cm， 淋巴结活检见甲状腺滤泡，考虑“甲状腺癌转移”行外科 手术发现颈部、气管旁、颈动脉周围多发淋巴结肿大， 手术切除全部甲状腺。 n 既往史:高血压病 80 总 结 83 诊断明确 诊断不明确 病因治疗对症治疗 总 结 重点：淋巴结引流的部位 常见淋巴结肿大的原因 病例分析
