1、高原医学重点知识高原环境 高原环境四大特点：高原环境四大特点：低压低氧、酷寒、干燥、紫外线强低压低氧、酷寒、干燥、紫外线强高原生理 适应（适应（adaptation）：高原世居者或动物世世代代自然选择所获得的，具有遗传性。习服（习服（acclimatization）：人或动物暴露于低氧环境中进行自身调节，从而在新的环境中能够有效生存和做功的过程。失习服（失习服（malacclimatization）:少数人暴露低氧环境并经过一段时间后，机体仍不能适应低氧环境而出现病理生理等方面的改变。称为失习服。人体对高原环境的习服和失习服主要取决于：人体对高原环境的习服和失习服主要取决于：肺通气、肺泡-血液
2、弥散、氧运输、组织弥散、细胞氧利用。低氧通气反应（低氧通气反应（Hypoxic ventilatory esponse,HVR):即呼吸运动对低氧的反应，是通过颈动脉体化学感受器对氧浓度的敏感性而驱动呼吸运动的一种生理性反应。低氧通气反应钝化（低氧通气反应钝化（HVR blunt）：）：久居高原者的通气反应不因低氧而增加的现象或低氧通气反应的敏感性降低的现象，称为。习服者HVR高；失习服者HVR低。通气通气/血流比值（血流比值（V/Q）：）：习服者：一方面，低氧性肺血管的收缩及肺动脉压升高，可使在平原灌注不足的双肺尖区血流量增加，使肺内V/Q比值分布更均匀；另一方面，可动员肺部20%的储备能力
3、，增加单位时间内肺通气量和血流量。失习服者：肺动脉持续过高或红细胞过度增加，会使肺组织血流分布十分不均匀，如肺水肿的出现，局部血管痉挛，栓塞的出现或通气不足等等，导致V/Q偏离正常值，出现生理性死腔或动静脉短路现象。氧离曲线：氧离曲线：在高原低氧环境中，氧离曲线可右移，有利于氧的释放。PaO2降低,PaCO2升高,Ph下降,2,3-DPG升高时，氧离曲线右移，有利于氧的释放，即组织摄氧量增加。如果上述因素持续增加，明显降低血红蛋白在肺部与氧的结合力，出现低氧的恶性循环。2，3DPG是红细胞糖酵解支路的产物。是红细胞糖酵解支路的产物。DPG的增高能与的增高能与Hb相结合，因而降低相结合，因而降低
4、Hb和和氧的亲和力，氧离曲线右移。氧的亲和力，氧离曲线右移。无氧代谢阈值（无氧代谢阈值（AT）：）：在逐级符合运动过程中，随着代谢率的增加，血乳酸量突然增高而肺通气量突然增加的拐点称为AT值，被认为是机体有氧代谢向无氧酵解转化的临界点，它的高低可间接地反映体内有氧代谢能力。藏族高于汉族。不同人群在高海拔的心率变化规律：高原世居藏族：心率相对不变平原人：心率显著增加长期移居高原人群：先增高后降低至世居藏族人水平。这种规律也适合于其他：通气反应，心输出量，血压等促红细胞生成素，是一种糖蛋白激素（分），主要作用于红系定向祖细胞膜上的促红细胞生成素受体，促进定向祖细胞增殖分化，加快红细胞成熟，防止细胞
5、凋亡 Erythropoietin,EPO慢性高原病：高原红细胞增多症和高原肺动脉高压高原肺水肿High A1titude Pulmonary Edema（HAPE）指口和鼻气流均停止至少10秒以上潮气量规律性的增加或减少。首选治疗：吸高浓度,高流量氧。4)彩超，肺动脉平均压30mmHg；简便易行的辅助检查为：胸部X线检查低氧性血管收缩是导致肺小动脉肌化的初始机制。HIF-1 is a heterodimer(7)降温能减少脑血流量，降低脑代谢率，促进受伤细胞功能恢复。肺动脉第二音亢进，肝脏肿大，下肢浮肿等。群体基础血压，尤以收缩压偏低为著，舒张压近似于平原值，脉压差相对偏小。(7)降温能减少
6、脑血流量，降低脑代谢率，促进受伤细胞功能恢复。高原肺水肿High A1titude Pulmonary Edema（HAPE）心脏彩超：右心室壁显著增厚，右室流出道增宽，平均肺动脉压为68mmHg。Hypoxic inducible factor,HIF-1 低氧诱导因子，两种亚型，即和型，常氧下易在细胞溶酶体中降解。低氧下，和型结合成异源二聚体，不易被降解。HIF-1可调控其下游基因，如：EPO,ET-1,VEGF,NOS.HIF-1 hypoxiahypoxiaPol IIcomplexCBP/p300HIF-1 HIF-1VEGFEPO,elseET-1,NOHIF-1 is a het
7、erodimerVascular endothelium growth factor,VEGF 血管内皮生长因子，主要作用 1.促进血管异生：促进血管内皮生长和爬行迁移，即新生血管的形成。如多血面容患者面部血管生成。2.促进平滑肌细胞的增殖，如肺动脉平滑增厚和肺细小血管的肌性化。Endothelin-1,ET-1 内皮素1，是强烈的血管收缩因子，其收缩能力相当于去甲肾上腺素的1000倍，在肺动脉高压的形成中扮演着十分重要的角色。Nitric oxide,NO 一氧化氮，是目前已知的血管舒张因子之一，其在维持肺动脉压的稳定中起相当重要的作用，可对抗ET-1等引起的血管收缩作用。CO,H2S也是主
8、要的舒张因子。病态窦房结综合症病态窦房结综合症高原性窦性心率过缓高原性窦性心率过缓HR30mmHg诊断标准：诊断标准：1.凡快速进入海拔凡快速进入海拔2500m以上高原者以上高原者;2.出现剧烈头出现剧烈头痛，极度疲乏，痛，极度疲乏，严重紫绀严重紫绀，呼吸困难呼吸困难安静时安静时，咳嗽，白色或咳嗽，白色或粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰，双肺部听到湿性罗音双肺部听到湿性罗音;3.胸部胸部X线有点片状或云雾浸润阴影线有点片状或云雾浸润阴影;4.给予高浓度、给予高浓度、高流量氧症状缓解或消失。满足上述高流量氧症状缓解或消失。满足上述4种条件，诊断种条件，诊断即可成立。即可成立。鉴别诊断鉴别诊断 本病易与肺
9、炎或肺部感染混淆。一般讲，肺炎本病易与肺炎或肺部感染混淆。一般讲，肺炎常有高烧，中毒症状明显，白细胞数增高，有黄常有高烧，中毒症状明显，白细胞数增高，有黄色或铁锈色痰；而高原肺水肿，紫绀明显，体温色或铁锈色痰；而高原肺水肿，紫绀明显，体温不高或低热，白细胞增高不显著，有典型白色或不高或低热，白细胞增高不显著，有典型白色或粉红色泡沫痰，粉红色泡沫痰，X线典型肺部阴影等可资鉴别线典型肺部阴影等可资鉴别。治疗：早诊断早治疗是急性高原病的诊治原则。吸氧是治疗该病的首选方案，转移至低海拔是该病的根本措施。这也适合于高原脑水肿 早期治疗方案：轻者，吸氧并立刻转运至低海拔；重者，遵循“就地治疗”原则，即吸氧
10、，对症治疗，待生命症状稳定转运至低海拔。定义：定义：HACE由急性缺氧引起的中枢神经系统功能由急性缺氧引起的中枢神经系统功能严重障碍。其特点为发病急，病程短。临床表现严重障碍。其特点为发病急，病程短。临床表现以严重头痛、呕吐、共济失调、进行性意识障碍以严重头痛、呕吐、共济失调、进行性意识障碍为特征。病理改变主要有脑组织缺血或缺氧性损为特征。病理改变主要有脑组织缺血或缺氧性损伤，脑循环障碍，因而发生脑水肿，颅内压增高伤，脑循环障碍，因而发生脑水肿，颅内压增高。若治疗不当，常危及生命。若治疗不当，常危及生命。High Altitude Cerebral Edema,(HACE)主要病理特征：脑间质
11、性水肿和脑细胞肿胀发生机制：1.脑细胞毒性水肿：严重缺氧引起脑细胞能量不足，导致离子泵功能（Na+-K+-ATP酶活性）下降，钠在细胞内潴留，大量的水分进入细胞内，出现细胞内水肿，即脑细胞肿胀。2.血管性脑水肿：脑灌注量增加，毛细血管压升高引起的血-脑屏障机械性损伤而导致血管壁的通透性增加；血管内皮细胞释放活性物质，增加细胞间隙，血管通透性增加液体渗入脑间质，发生脑间质性水肿。根据本症的发生与发展，有人把高原脑水肿分为昏根据本症的发生与发展，有人把高原脑水肿分为昏迷前期迷前期轻型脑水肿轻型脑水肿和昏迷后期和昏迷后期重型脑水肿重型脑水肿。CT和和MRI是诊断该病的最佳辅助诊断工具。是诊断该病的最
12、佳辅助诊断工具。1.2500m以上发病；以上发病；2.出现中枢神经系统功能障碍，出现中枢神经系统功能障碍，有严重头痛，呕吐，嗜睡，共济失调和昏迷等脑水肿有严重头痛，呕吐，嗜睡，共济失调和昏迷等脑水肿的临床特征者；的临床特征者；3.给氧后缓解；给氧后缓解；4.排出其他疾病即可排出其他疾病即可诊断。早期诊断十分重要。诊断。早期诊断十分重要。给予及时治疗，预后好。给予及时治疗，预后好。治疗原则：治疗原则：(1)病人必须绝对卧床休息，以降低氧耗病人必须绝对卧床休息，以降低氧耗;(2)高浓度高流量吸氧高浓度高流量吸氧(6-8升升/min)，有条件者可使用高压氧，有条件者可使用高压氧袋袋(Hyperbar
13、ic bag)或高压氧舱；或高压氧舱；(3)口服醋氮酰胺口服醋氮酰胺250mg，3次次/d；(4)地塞米松地塞米松20mg-40mg静滴；静滴；(5)以降低颅内压，改善脑循环，可静滴以降低颅内压，改善脑循环，可静滴20%甘露醇甘露醇250m1，二次二次/d;6)速尿速尿20mg稀释于稀释于25%葡萄糖葡萄糖20ml静注。但特别要注意静注。但特别要注意利尿过度引起的各种并发症；利尿过度引起的各种并发症；(7)降温能减少脑血流量，降低脑代谢率，促进受伤细胞功降温能减少脑血流量，降低脑代谢率，促进受伤细胞功能恢复。可使用体表冰袋，冰帽或冰水灌肠等法降温能恢复。可使用体表冰袋，冰帽或冰水灌肠等法降温;
14、(8)根据病情发展的具体情况给予对症治疗。根据病情发展的具体情况给予对症治疗。高原肺动脉高压的特点高原肺动脉高压的特点 普遍性：普遍性：发生率和肺动脉压升高的程度与海拔高度成正比。发生率和肺动脉压升高的程度与海拔高度成正比。个体和种群差异性：个体和种群差异性：不是每个人都发生，就移居者而言，不是每个人都发生，就移居者而言，有的在进入高原数月发生，有的长达数年。同一海拔，世居有的在进入高原数月发生，有的长达数年。同一海拔，世居者少，移居者多。者少，移居者多。可逆性：可逆性：经吸氧或返回平原后，肺动脉压下降。经吸氧或返回平原后，肺动脉压下降。高原肺动脉高压是一种以肺血管收缩和血管重建高原肺动脉高压
15、是一种以肺血管收缩和血管重建并有右心室肥厚为病理特征的高原常见病，严重并有右心室肥厚为病理特征的高原常见病，严重的会出现肺水肿和充血性右心室衰竭，又称为高的会出现肺水肿和充血性右心室衰竭，又称为高原性心脏病。长期低氧刺激是该病发生的最主要原性心脏病。长期低氧刺激是该病发生的最主要因素。因素。其发病率随海拔高度的升高而增高其发病率随海拔高度的升高而增高 多发生于平原移居高原多发生于平原移居高原根据年龄分为：少儿高原心脏病和成人高原心脏病少儿高原心脏病和成人高原心脏病。儿童患病率明显高于成年人儿童患病率明显高于成年人生理性肺动脉高压在生理性肺动脉高压在.7-4.0KPa,病理性病理性肺动脉平均压作
16、为判定肺动脉高压的量化肺动脉平均压作为判定肺动脉高压的量化标准标准(第六届国际高原会第六届国际高原会(2004,8,12)制定制定的青海标准的青海标准”)生理性与病理性肺动脉高压的鉴别生理性与病理性肺动脉高压的鉴别：参数参数生理性生理性病理性病理性肺动脉压肺动脉压4.0KPa4.0KPaCO增加；不变增加；不变 减少减少PVR不变；增加不变；增加 显著升高显著升高动脉血流量动脉血流量增多增多减少减少心室肥厚心室肥厚少有少有多多心脏功能心脏功能正常正常降低降低SaO2下降下降动静脉氧差动静脉氧差正常正常增大增大-倍倍Hb轻度增高轻度增高超过超过20-40g/LPaCO2不变不变高高0.7-1.3
17、KPa临床症状临床症状无无有有 肺动脉高压和肺小动脉壁的增厚（肺动脉高压和肺小动脉壁的增厚（remodeling）是该病发生的中心环节和基本特征。低压低氧是是该病发生的中心环节和基本特征。低压低氧是发生该病的基本因素。发生该病的基本因素。低氧引起的肺动脉收缩的离子基础是低氧引起的肺动脉收缩的离子基础是：Ca2+低氧神经-交感缩血管N兴奋激素-儿茶酚胺类，血管紧张素2HIF-1肺血管内静水压增高，血管阻力增大缩血管因子：ET,5-HT,et al血管重建：VEGF,TGF,et al.平滑肌细胞增多Ca2+肺动脉压升高肺水肿右心室肥厚舒血管因子：NO,CO,H2S,et al-其主要表现为肺小动
18、脉中层肥厚及无平滑其主要表现为肺小动脉中层肥厚及无平滑肌的细小动脉肌的细小动脉(直径直径30mmHg；5)排除其它心血管病，排除其它心血管病，特别是肺心病；特别是肺心病；6)转至平原或海拔低处病情缓解，转至平原或海拔低处病情缓解，肺动脉压下降，心功能恢复正常。肺动脉压下降，心功能恢复正常。超声心动图特别是最理想的无创伤性定量化诊断超声心动图特别是最理想的无创伤性定量化诊断肺动脉高压的方法。肺动脉高压的方法。高原红细胞增多症高原红细胞增多症 High Altitude Polycythemia 高红症是指长期生活在高原的人对低氧环境失习高红症是指长期生活在高原的人对低氧环境失习服引起的服引起的红
19、细胞增生过度红细胞增生过度。它是慢性高原病最常。它是慢性高原病最常见的一种临床类型，绝大多数人发生在海拔见的一种临床类型，绝大多数人发生在海拔3,2OOm以上地区，但也有少数对低氧易感者可以上地区，但也有少数对低氧易感者可发生在低于海拔发生在低于海拔3,200m地区。与同海拔高度的健地区。与同海拔高度的健康人相比，高红症病人的红细胞、血红蛋白、红康人相比，高红症病人的红细胞、血红蛋白、红细胞容积显著增高，动脉血氧饱和度降低，并伴细胞容积显著增高，动脉血氧饱和度降低，并伴有多血症的临床症状及体征；病理改变为各脏器有多血症的临床症状及体征；病理改变为各脏器及组织充血，血流淤滞及缺氧性损害。及组织充
20、血，血流淤滞及缺氧性损害。慢性高原病发病与下列因素有关：年龄，性别，吸烟，体重，睡眠，个体遗传特性。高原红细胞增多症特有的面部特征是：多血面容 其病理特征是：红细胞过度增生，严重的低氧血症 EPO刺激红细胞增生的机制 促红细胞生成素（EPO），是一种糖蛋白激素。肾脏感受器受到低氧刺激后，肾小管间质纤维细胞分泌EPO，EPO经血液运输到达骨髓，与红系定向祖细胞膜上的EPO受体结合，促进定向祖细胞增殖分化，加快红细胞成熟，防止细胞凋亡。国际高原医学协会在国际高原医学协会在2004年制定的青海标年制定的青海标准：准：高红症的诊断标准是：红蛋白高红症的诊断标准是：红蛋白21g/ml，红，红细胞压积细胞
21、压积65%和红细胞数和红细胞数650万万/mm3。血常规是诊断本病最简便有效的方法。血常规是诊断本病最简便有效的方法。1)生活在海拔生活在海拔3 000m以上高原的移居者，或以上高原的移居者，或少数世居者；少数世居者；2)具有头痛，头晕，气短，疲乏，睡眠障碍具有头痛，头晕，气短，疲乏，睡眠障碍，紫绀，眼球结合膜充血等；，紫绀，眼球结合膜充血等；3)血红蛋白血红蛋白21g/dl，红细胞压积，红细胞压积65%和红和红细胞数细胞数650万万/立方毫米；立方毫米；4)脱离低氧环境后症状及体征消失，再返高脱离低氧环境后症状及体征消失，再返高原时又复发；原时又复发；5）排除其它疾病引起的红细胞增多。）排除
22、其它疾病引起的红细胞增多。高原睡眠呼吸暂停综合征SAS:SAS:是指各种原因导致睡眠状态下反复出现是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和呼吸暂停和/或低通气或低通气，引起低氧血，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征临床综合征.诊断：诊断：是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次小时以上 呼吸暂停呼吸暂停 ApneaApnea 指口和鼻气流均停止至少10秒以上 低通气低通气 HypopnoeaHypopnoea 呼吸气流
23、降低至正常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降 睡眠呼吸暂停低通气指数睡眠呼吸暂停低通气指数（A Apnea pnea H Hypopnea ypopnea I Indexndex）指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数 睡眠呼吸暂停分类：阻塞性、中枢性和混合型阻塞阻塞性性中枢性中枢性混合性混合性HASAS:是指初到高原，特别是急进高原后出现不同类型的是指初到高原，特别是急进高原后出现不同类型的睡眠呼吸紊乱，在睡眠状态下反复出现睡眠呼吸紊乱，在睡眠状态下反复出现呼吸暂停和呼吸暂停和/或低或低通气通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系，引起低氧血症、高碳酸血症
24、，从而使机体发生一系列病理生理改变的列病理生理改变的临床综合征临床综合征.NREM sleep：、期。周期性呼吸伴呼吸暂停周期性呼吸伴呼吸暂停特点：特点：3至4次深呼吸后，紧接着约10秒钟的呼吸暂停。潮气量规律性的增加或减少。多导睡眠图多导睡眠图诊断金标准诊断金标准 发病机制：高通气综合征和低通气综合症。病案分析一 病案病案：，女，14月大，出身于海拔4600米的玛沁县，父母均为世居藏族，她由于出现进行性呼吸困难和显著地紫绀于2002年4月1日送至青海省儿童医院（2260米）治疗。体格检查：心率 160次/分，呼吸频率64次/分，第二心音亢进。实验室检查：Hb 12g/dl,WBC 8000;
25、pH 7.42,PaCO2 30mmHg,PaO2 36.8 mmHg,SaO2 70%。X片：心脏明显增大，呈圆锥状。心脏彩超：右心室壁显著增厚，右室流出道增宽，平均肺动脉压为68mmHg。诊断诊断：高原肺动脉高压（少儿高原心脏病）诊断依据：诊断依据：1.生活史：出生并生活在4600米（2500米）。2.症状：心率160次/分，呼吸频率64次/分，第二心音亢进，进行性 呼吸困难和显著地紫绀。3.检查：pH 7.42,PaCO2 30mmHg,PaO2 36.8 mmHg,SaO2 70%。X片：心脏明显增大，呈圆锥状。心脏彩超：右心室壁显著增厚，右室流出道增宽，平均肺动脉压为68mmHg。4
26、.排出其他疾病。5.经吸氧或脱离低氧环境，症状缓解或消失。首选治疗方案：首选治疗方案：氧疗：间断或持续低流量吸氧（1L/MIN）。脱离低氧环境是根本治疗方法。强心及利尿降低肺动脉压抗菌素注意休息和饮食病案分析二，男，8岁，人。出身于海拔3730米的La Oroya（秘鲁），在他四岁时，心电图发现有右心室肥大。他继续生活La Oroya，每年去利马（154米）度假。在他八岁时，在利马居住15天后返回La Oroya，出现中度高原肺水肿，而入院。体格检查：紫绀明显，心率 110次/分，呼吸频率34次/分，肺部可听到收缩中期杂音，心导管检查：平均肺动脉压为117mmHg,肺动脉楔压正常，经给100%
27、高氧15分钟后，平均肺动脉压降低到57mmHg第二心音亢进,心电图显示右心室肥厚。实验室检查：Hb 12g/dl,WBC 8000;pH 7.42,PaCO2 30mmHg,PaO2 36.8 mmHg,SaO2 70%。X片：双肺有渗出，心脏明显增大，呈圆锥状。经治疗后恢复正常出院。病案分析三 某男，28岁，登山队员，在5050m没有任何症状，快速登至5800米时，感极度乏力，呼吸急促，20分钟后出现嗜睡，继而出现意识不清，无咳嗽，无痰。查体：心率130次/分钟，呼吸57次/分钟，血氧饱和度45%，无肺部湿罗音。给予高浓度氧30分钟后，意识逐渐清晰，仍感乏力，嗜睡、头痛、头晕等症状，继续给氧，同时向低海拔转运，车行至2800m时，意识完全恢复，除有轻度的头痛、头晕外，犹如常人。经CT检查，脑回纹变浅，X-线检查：双肺肺纹理正常，透光度正常。
