1、支支 气气 管管 哮哮 喘喘Bronchial asthmaBronchial asthma定义：多种细胞、细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。气道高反应性（AHR）气流受限喘息可逆性反复发作性狭窄病因：不清楚危险因素遗传因素+环境因素多基因遗传变应性体质?变应原性因素：非变应原性因素：室内 室外 职业食物 药物运动大气污染吸烟精神心理（1）.免疫：发病机制（2）.炎症：哮喘的本质2.神经调节机制：1.免疫炎症机制（3）.气道高反应性：（4）.气道重构：遗传因素遗传因素环境因素环境因素气道炎症气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常气道高反应性支气管哮
2、喘刺激因子刺激因子病理：以嗜酸粒细胞浸润为主的气道变态反性炎症?上皮细胞纤毛倒伏、脱落、细胞坏死?杯状细胞增生上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生上皮下胶原沉积和纤维化、基底膜增厚?嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等浸润气道粘膜下组织水肿、黏液栓 临床表现临床表现：症状：喘：反复发作性喘息?体征：哮鸣音呼气音延长小支气管狭窄极严重哮喘发作哮鸣音不出现：咳：反复发作性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）（沉默肺）1 通气功能检测：（一）肺功能检查FEV1%FEV1/FVC%2 支气管舒张实验：测定气道气流受限的可逆性阳性：FEV1增加 12%且绝对值增加 200ml实验室和其它检查：阻塞性通气功能障碍4、PEF及
3、其变异率测定：3、支气管激发试验：测定气道是否存在高反应性阳性：FEV1下降 20%阳性：PEF日内变异率 20%诊断和评估病情选择：PO2 PCO2 （二）动脉血气分析PO2 PCO2正常PO2正常PCO2正常或呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒它俩总是差一步（三）（三）特异性变应原的检测特异性变应原的检测体内检测：皮肤变应原试验吸入变应原试验体外检测：检测特异性IgE诊断：典型：1、喘息，反复发作；2、哮鸣音,呼气相延长;3、可缓解；4、除外其他疾病。一 哮喘的诊断标准：咳嗽变异性哮喘 CVA Cough variant asthma2、肺功能支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日
4、内变异率20%1、咳嗽特点+特异体质3、试验性治疗不典型：1.1.急性发作期：三三.分期及控制水平分级分期及控制水平分级轻度中度重度危重2.2.非急性发作期(慢性持续期）：2.非急性发作期(慢性持续期）：间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续.病情严重程度分级.哮喘控制水平分级：A:目前临床控制评估B:未来风险评估控制部分控制未控制对病情的评估有这么2种方法目前临床控制评估目前临床控制评估(3级级)过去4周日间症状活动受限夜间症状/憋醒需要使用缓解药的次数肺功能（PEF/FEV1）控制部分控制未控制满足所有条件出现任何一项无（或2次/周）无无无（或2次/周有有3项部分控制表现2次/周 80%鉴
5、别诊断鉴别诊断：1、高血压、冠心病、风心病病史2、不能平卧3、粉红色泡沫痰4、湿啰音5、心脏大（左心）(一)、左心衰竭引起的呼吸困难左心衰竭引起的呼吸困难若一时难以鉴别怎么办？忌用吗啡、肾上腺素！静脉注射茶碱！静脉注射糖皮质激素吸入2受体激动剂(二二)COPD)COPD不完全可逆的气流受限ACOS(Asthma-COPD overlap syndrome)OPD overlap syndrome)(三三)上气道阻塞上气道阻塞（四）变态反应性支气管肺曲菌病（四）变态反应性支气管肺曲菌病并发症：1、气胸、纵隔气肿2、慢支、肺气肿、肺心病 治疗治疗：控制性药物（抗炎药 长期使用）缓解性药物（解痉平喘
6、药 按需使用）2 2受体激动剂?抗胆碱药抗胆碱药?茶碱类?糖皮质激素?白三烯调节剂一、治疗哮喘药物二二.急性发作期治疗：急性发作期治疗：平滑肌痉挛黏液分泌 气道壁水肿气道重塑2受体激动剂抗胆碱药糖皮质激素茶碱抗胆碱药气道狭窄原因止喘缓解气道狭窄三.慢性持续期的治疗：GINA抗炎+止喘*糖皮质激素*2受体激动剂基本药物：以吸入为主?配合 白三烯调节剂胆碱能受体阻滞剂缓释茶碱哮喘的管理和教育：哮喘的管理和教育：1、是一个不能治愈但能控制的疾病；2、坚持长期治疗；3、调整心理、充满信心。end免疫疗法：免疫疗法：与2受体结合激活腺苷酸环化酶cAMPCa 2+泵Ca 2+外流细胞内Ca 2+平滑肌松弛
7、副作用：心悸、骨骼肌震颤1、2受体激动剂-返茶碱2受体激动剂给药途径：心悸、骨骼肌震颤口服：优点缺点方便、便宜吸入：静脉：快、确实副作用小心悸、骨骼肌震颤返治疗SABA：short-acting Beta2 agonist LABA：long-acting Beta2 agonist 2、抗胆碱药：阻断M受体-尤其适用于夜间哮喘和痰多的患者 夜间迷走神经张力高 阻断腺体的M受体使腺体分泌减少副作用：口干用药途径：吸入返治疗3、茶碱类作用*抑制磷酸二酯酶，使cAMP刺激肾上腺分泌肾上腺素兴奋呼吸肌：肋间肌和膈肌抗炎作用副作用：兴奋心脏、增加传导心率过速心律失常严重猝死给药途径：而且：而且：*治疗
8、剂量和中毒剂量非常接近*很多药物影响其代谢，使其血药浓度过高，产生副作用静脉点滴静脉注射返治疗返治疗口服静脉抑制炎症细胞的趋化抑制炎症介质的释放抗渗漏作用抗渗漏作用阻止气道重构1 1、糖皮质激素、糖皮质激素抗炎作用-副作用：副作用：感染、溃疡、柯兴样综合征骨坏死和骨质疏松(增加钙、磷排泄）糖尿病、生长延迟。给药途径：给药途径：全身副作用大口服：优点缺点方便、便宜吸入：静脉：快、确实全身副作用小全身副作用大感染、溃疡、柯兴综合征骨坏死和骨质疏松糖尿病、生长延迟声音嘶哑、咽部不适念珠菌感染Th2细胞合成特异性IgE平滑肌收缩黏液分泌血管通透性气道狭窄气流受限喘吸附在肥大细胞表面与IgE结合肥大细胞
9、脱颗粒变应原B淋巴细胞IARImmediate asthmatic reaction释放介质通过第一信号第二信号途径先是激活白介素（IL）嗜酸粒细胞、肥大细胞、肺泡巨噬细胞等在气道内浸润和聚集相互作用分泌多种炎症介质复杂的炎症网络白介素渗出黏膜水肿气道狭窄气流受限喘喘长期：气道重构COPD?黏膜上皮破坏LARLate asthmatic reactionAirway remodeling黏液分泌增加因为：1、多种炎症细胞、介质，为收缩反应（IAR LAR）做好了充分的准备。实际上是一个恶性循环2、气道上皮损害上皮下神经末梢裸露气道高反应(AHR)：Airway hyperresponsive-
10、ness气道遇到各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应炎症3、平滑肌增生、肥大收缩能力产生的基础主要是气道的炎症4、受体平衡失调上皮细胞黏液化生平滑肌肥大/增生上皮下胶原沉积和纤维化基底膜增厚气道炎症持续存在气道炎症持续存在出现不可逆性气流受限对吸入激素的敏感性降低持续存在的AHR肾上腺素能神经胆碱能神经非肾上腺素能非胆碱能神经M1 M3受体受体M2平衡失调M收缩松弛收缩发病机制受体2受体松弛嗜酸粒细胞、肥大细胞、肺巨噬细胞在气道内浸润和聚集相互作用分泌多种炎症介质复杂的炎症网络白介素黏膜上皮破坏渗出、黏膜水肿黏液分泌增加气道狭窄气流受限喘（LAR)长期：气道重构阻塞性和限制性通气功能障碍VC
11、减低或正常减低RV 增加减低TLC 正常或增加减低RV/TLC 明显增加正常或略增加FEV1 减低正常或增加FEV1/FVC减低正常或增加MMFR 减低正常 或减低阻塞性限制性平滑肌痉挛平滑肌痉挛喘喘小支气管狭窄小支气管狭窄黏液分泌黏液分泌气道壁水肿气道壁水肿气道重构气道重构(呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难)肺动脉主干肺小动脉肺静脉右心室左心房大分支动脉肺肺毛细血管回上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 199
12、1.气道平滑肌哮喘时的气道形态学改变膈肋间外肌胸腔扩张胸膜腔负压肺扩张肺泡内压低于大气压气体吸入吸气（主动）：上呼吸道阻塞返回返回收缩1 感染2 药物3 运动4 遗传5 胃食管反流6 心理因素几种常见的简易峰流速仪雾化器雾化器(Nebulizer)pMDI的用法摇摇呼吸屏气准纳器的用法打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。推开；推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器，将拇指放在
13、手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。病情分级病情分级治疗前临床特征治疗前临床特征症状夜间症状FEV1 or PEF第四级严重持续第三级中度持续第二级轻度持续第一级间歇发作症状持续，体力活动受限每日有症状，影响活动每周1次，但每天1次，每周1次 每月2次?每月2次60%预防值变异率 30%60-80%预防值变异率 30%?80%预防值变异率 20-30%?80%预防值变异率 20%夜间症状第四级严重持续第三级中度持续第二级轻度持续第一级间歇发作症状持续每日有症状每周1次但每天1次 每周1次每月2次30%60-80%30%80%20-30%80%20%日间症状FEV1%PEF变异率但每周1次哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级白天症状活动受限夜间症状/憋醒需要使用缓解药的次数肺功能（PEF/FEV1）急性发作完全控制部分控制未控制1.达到并维持症状的控制;2.维持正常活动，包括运动能力；3.维持肺功能水平尽量接近正常；4.预防哮喘急性加重；5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；6.预防哮喘导致的死亡。支气管哮喘的治疗目的：
