1、整合式短程心理咨询张道龙张道龙（Daolong Zhang M.D）美国执业精神科医生、临床心理学家极少数获得ABPN（美国精神、神经病学院文凭）并从事临床心理咨询的华人精神科医生，亲自诊疗患者超过2万名。创办美中心理文化学会（CAAPC）、北京美利坚医学应用技术研究院、在线精神健康大学精神医学“圣经”DSM-5简体中文版系列书籍主译为什么需要短程心理咨询l现代社会的需要l咨询实践的需要l保险公司的需要心理咨询助人的范围l有轻到中度症状的来访者l药物治疗中的来访者l药物治疗后复发的来访者l拒绝药物治疗的来访者短程心理咨询如何有效？l筛选：约80%的来访者适合短程心理咨询l聚焦：来访者的主要困扰
2、或问题行为l评估：基于生物-心理-社会的综合性评估l治疗：基于生物-心理-社会的整合式治疗筛选来访者的标准l来访者困扰的严重性不强l来访者困扰的复杂性不高l来访者困扰持续的时间不长l来访者对自己的困扰理解较深l咨询师对来访者主要困扰的概括校准概念化l何为概念化在临床访谈之后，在治疗开始之前也被称为公式化，即以生物-心理-社会模式对案例进行总结。l概念化的要点倒叙的时间原则苏格拉底式诘问l如何概念化治疗计划l所有来访者都有自己的“概念化”，临床工作者首先要听懂来访者的“故事”，以减少来访者对治疗计划的阻抗。l临床工作者制定治疗计划时必须与来访者讨论；l治疗计划应该善用来访者现有的资源，并且这些资
3、源必须与来访者的困扰有关；l在美国，法律要求治疗计划必须有清晰、完整的病程记录；l治疗计划的结果必须可测量；l治疗计划应该在效率和效果之间找到平衡；l真正的治疗关系至少应该是平等的，临床工作者与来访者是合作关系。治疗选择l基于临床工作者的选择整合不同流派的治疗方法，构建符合自身特点的治疗系统。l基于诊断的选择不同类型的精神障碍需要相应的治疗方法；大多数治疗方法不是特异的，与精神障碍不是对应的。l基于结果的选择澄清来访者的问题所在；判断能否帮助来访者解决这些问题，以及来访者是否拥有足够的资源；根据上述因素选择恰当的治疗方法。十种常用的短程心理咨询方法l动机面询（Motivational Inte
4、rviewing，MI）l焦点解决短程治疗（Solution-Focused Brief Therapy,SFBT）l短程认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy,CBT）l短程家庭治疗（Family Therapy）l短程精神动力学（Psychodynamic Psychotherapy）十种常用的短程心理咨询方法l积极心理学（positive Psychology）l人际关系治疗（Interpersonal Psychotherapy,IPT）l延迟暴露治疗（Prolonged Exposure,PE）l正念减压治疗（Mindfulness-Based Str
5、ess Reduction Therapy,MBSR）l团体咨询（Group Counseling）动机面询的概述l20世纪80年代；l美国心理学博士米勒（William R Miller,ph.D）l发现来访者拒绝改变是因为自身存在着阻抗，并且将人的“改变”过程分为若干个阶段；l此治疗方法侧重于破除来访者的阻抗，激发来访者“改变”的动力。改变的阶段新状新状态态现状现状尝试尝试改变改变承诺承诺犹豫犹豫动机面询的精髓l通过反应式倾听实现“以来访者为中心”的目的；l锁定来访者要改变的具体目标行为；l跟随（Following）、引导（Guiding）和指导（Directing）来访者从犹豫不决走向改
6、变。焦点解决短程治疗的概述l20世纪70年代；l美国家庭治疗师史蒂夫.德.沙泽尔（Steve de Shazer,MS）l他的妻子茵素.金.柏格（Insoo Kim Berg,MS）l此治疗方法认为人的困扰并不时时存在，分析没有困扰的“例外”情况可以找到问题的解决方法，并且通过关注未来可以帮助来访者走出过去的困扰。焦点解决短程治疗的精髓基于来访者的内在优势和过往的成功经验；构建的一种解决方案要素如下：a.强调构建解决方案，而不只是强调解决问题；b.强调如何实现来访者想要的未来，而不只是强调现在的问题；c.问题不会永远发生，一定有例外，围绕例外构建解决方案。认知行为治疗的概述20世纪60年代；美
7、国精神科医生贝克（A.T.Beck,M.D）此治疗方法认为人的困扰都与自身的认知有关，认知导致了情感和行为上的变化，通过调整认知可以改变人的行为，从而解决人的困扰。短程认知行为治疗的作用能够改善治疗关系能够正常化来访者的思维能够给予来访者精神健康教育能够调整来访者的自动思维能够改变来访者的核心信仰能够治疗精神障碍的共病能够预防疾病的复发短程认知行为治疗的评估l评估的内容l询问来访者的困扰，或转介来访者的人关于来访者的困扰。l负性因素l正处于精神分裂症活动期的来访者；l正处于躁狂发作期的来访者；l认知功能严重受损的来访者；l严重抑郁、缺乏能量的来访者；l严重缺乏自知力的来访者。短程认知行为治疗的
8、核心技术l正常化：帮助来访者意识到自己并不是唯一患有疾病的个体。l精神健康教育lCBT的精神健康教育需要针对来访者所患的疾病进行解释，而不是泛泛而谈。l精神健康教育是一种教育，但不同于通常所说的单向的科普教育。l精神健康教育应该尽量避免学术式的理论灌输，而是在来访者对话的过程中自然地传播信息。短程认知行为治疗的精髓l认知的改变影响来访者的情绪和行为l无论个体是否达到了精神障碍的诊断标准，都可以使用CBT；l精神障碍的许多症状是药物治疗无法完全控制的，而CBT能够有效缓解这些症状；l尽管CBT非常有效，但对来访者进行治疗时，不能只掌握CBT这一种治疗方法，需要整合各种有效的方法；lCBT能够提高
9、来访者的依从性，这对于来访者坚持治疗、确保治疗效果极其重要；l在掌握CBT标准治疗的基础上，不必机械地遵从CBT的程序和次数，更理想的状态是基于来访者的反馈和需求，在行云流水的对话中，弹性地调整来访者的认知。精神动力学或精神分析的概述l20世纪初；l奥地利神经内科医生弗洛伊德（Sigmund Freud,M.D.）l当时弗洛伊德的来访者通常是上流社会的女性，在经济和时间上均愿意并且能够接受长程心理咨询；l弗洛伊德及其门徒们认为人在童年或早期的创伤性体验会内化在人的潜意识中，进而对人的一生造成负性影响。短程精神动力学的精髓l病理性人际关系模式在早年生活中已经形成；l人际关系模式有很强的稳定性；l
10、人有内在的动机去发展新的人际关系模式；l发现和改变主要的病理性人际关系模式。家庭治疗的概述l20世纪50年代l受早期精神分析和精神动力学的影响；l精神科医生默里.鲍文（Murray Bowen,M.D）l此治疗方法认为人的心理困扰与其家庭影响有着密切的关系，通过对家庭成员的共同咨询，包括三角型的人际关系的分析可以解决个体的困扰。家庭问题产生的原因l过度负性：家庭成员负性的情绪、语言、行为远远多于正性的情绪、语言和行为；l缺乏技能：由于人往往在比较年轻的人生阶段选择婚姻，容易缺乏组建、维系、经营家庭的技能；l夫妻矛盾夫妻之间的关系是家庭关系的核心；夫妻矛盾的根源：一是由于彼此之间现实的需求没有得
11、到满足；二是由于彼此之间未来的欲望没有得到满足。短程家庭治疗的精髓l观察：在家庭治疗过程中，即使是在夫妻双方都保持沉默的情况下，家庭治疗师也能够从第三方的角度客观地观察夫妻双方的关系与问题；l评估：评估夫妻问题或家庭问题产生的根源，是源自夫妻双方、是配偶中的一方，还是源自原生大家庭；l引导：帮助来访者更好地理解彼此现实的需求和未来的欲望，讨论出双方可以接受的、能够实现的、步骤可行的计划和方案；l指导：基于对家庭关系和问题的评估，帮助来访者们设计出能够解决问题的具体策略，帮助家庭成员之间将伤害和损耗降到最小的范围内；l焦点：迅速找到家庭矛盾的核心问题或近期产生冲突的主要原因，给予具体的解决方案。
12、积极心理学的概述l20世纪末l以美国当代著名心理学家马丁.赛里格曼（Martin.E.P.Seligman,Ph.D）、谢尔顿（Kennon M.Sheldon,Ph.D）和劳拉.金（Laura King,Ph.D）于2000年1月发表的论文积极心理学导论为标志。l此治疗方法从积极的角度研究传统心理学的内容，采用科学的原则和方法来研究幸福，倡导心理学的积极 取向，以研究人类的积极心理品质、关注人类的健康幸福与和谐发展。积极心理学的特点l研究对象：强调从整体层面关注非来访者人群而不是从个体层面上处理来访者人群；l评估工具：强调评估群体心理的积极人格特质（即正性因素），如乐观、智慧、创造性、自我控
13、制能力等；l治疗手段：主张通过增强正性因素来避免罹患精神障碍。积极心理学与动机面询的区别动机面询是为了减少来访者的阻抗，调动来访者的内驱力；积极心理学是李勇正向、积极的因素来帮助来访者找到可以移植的成功经验和方法，其目的并非减少阻抗；由于积极心理学过分依赖于来访者的主观能动性，因此效率和效果缺乏可靠性，这也是积极心理学目前未能成为主流心理学流派的原因之一。积极心理学与SFBT的区别SFBT的“寻找例外”是针对同一件事，寻找过往的成功经验，其核心目标并不是鼓励来访者；积极心理学针对的不是同一件事，而是有关联的两件不同的事，其核心目标是鼓励来访者；积极心理学的“鼓励”具有指导性，而非盲目、空泛的鼓
14、励。积极人格特质l乐观：对未来有最好的期望并为此努力达成心愿，研究发现乐观精神直接与正性的健康状况有关，积极心理学建议从小培养乐观主义精神。l智慧：最早的智慧来自哲学和宗教，是个体知识、技能和经验的“概念化”，智慧指导人们做出导向成功的重要决策。l创造性：综观西方心理学关于创造性的研究，主要集中在三个方面，即创造性的个体特征，创造性思维加工过程与创造性环境。l自我决定性（self-determination）或自我控制能力：指个体自己对自己的发展能做出合适的选择并加以坚持，积极心理学认为先天学习、创造和好奇心是自我决定性人格特质形成的基础。人际关系治疗的概述l起源：1984年，美国精神病学家杰
15、拉尔德.L.科勒曼及其同事为成年抑郁症来访者进行心理治疗时实施的方法；l理论基础：源于心理学和精神病学人际关系流派的阿道夫.梅耶、哈里.斯塔克.沙利文等人的研究，这些理论学家探索了人际关系造成的问题是如何与精神病理学产生关联的；l此治疗方法旨在帮助来访者将学会如何解决现存的人际关系挑战，如何预期将来的人际关系关注点，这些问题的解决将会如何促进当前症状的改善，以及如何阻止未来症状的出现。人际关系造成的问题l角色冲突：首先明确来访者角色冲突的内容和原因，角色冲突所处的具体阶段，然后才能寻找应对角色冲突的具体策略。l角色转变：角色转变是指来访者自身角色发生改变，适应新的社会角色方面的问题。临床工作者
16、需要评估来访者生活中最近的变化，新旧角色的转换，新角色的得到与失去，新角色能否发展为其他角色等方面等方面来帮助来访者尽可能地适应新角色。l人际关系缺陷：一些来访者在人际交往和互动中存在缺陷和社交功能的损害，临床工作者应该分析来访者恐惧人际关系中的具体问题，帮助来访者改善孤立的人际状态，教授新的社交技能，逐渐与他人形成正性的人际关系，从人际关系中获益，进而改善来访者的情绪症状。人际关系治疗的精髓l聚焦于环境和人际关系而不是内在的缺陷；l不强调病因；l着重解决角色冲突、角色转变和人际关系缺陷。延迟暴露治疗的概述l1985-1986年，美国宾夕法尼亚大学临床心理学家埃德娜.福艾和费城的科扎克；l由传
17、统暴露治疗发展而来；l基于情绪处理理论，通过修改恐惧结构中的病理性元素改变障碍症状的方法；l经过20多年的发展研究，已经证明它是目前治疗PTSD最有效的方法。延迟暴露治疗的精髓l治疗步骤询问来访者症状及其起因；教授帮助来访者放松的方法；鼓励来访者反复回忆创造性事件的过程，激活来访者的症状，诱发来访者的情绪反应，从而进行干预。l理论基础：基于情绪处理理论认为人对于危险感到恐惧心理并产生逃避行为的机制是一种本能反应。认为人类对于不了解的事物和模糊的事件更可能感到恐惧。l适应症PTSD焦虑障碍抑郁障碍l与传统暴露治疗的关系延迟暴露治疗的注意事项l鼓励来访者讲述与创伤性事件有关的记忆而不是重新经历相同
18、的创伤性事件；l尽管PE的治疗步骤具体、易于掌握，但是在治疗来访者的过程中，依然存在风险。因此，在美国，通常要求具备5年以上咨询经验的临床工作者来使用PE。lPE是短程心理咨询方法的一种，其治疗周期较短，来访者经过数次（10次以内）治疗之后可见显著效果。正念减压治疗的概述l1979年，美国麻省大学医学中心附属减压门诊的乔恩.卡巴金博士；l原称为减压与放松疗程；l旨在辅助（而非取代）一般的医疗行为，其目的乃在教导病患运用自己内在的身心力量，为自己的身心健康积极地做一些他人无法替代的事培育正念。正念减压治疗的精髓l科学原理生物学上存在一个非常简单的原理，即当个体高度关注一个刺激时，会忽略同时存在的
19、另一个刺激；正念减压治疗正是基于这一科学原理，通过帮助个体将注意力高度聚焦于当下的事物和情境来缓解疼痛、焦虑等问题。l练习实例不拘泥于具体被关注的物品，个体的呼吸、躯体运动、周围任何物品都可以作为被关注的对象；关键在于高度关注当下的过程提供了一种解决之物，帮助来访者缓解疼痛、焦虑和抑郁；被视为对抗压力的良方。团体咨询的概述l起源于二战时期，用于解决军队中大批的PTSD患者；l团体咨询的创始人和先驱者：美国心理学家雅各布.莫雷诺；l美国团体咨询的权威人物：当代精神医学大师，斯坦福大学精神病学荣誉教授欧文.亚隆；l一种在团体情境下提供心理帮助与指导的一种咨询形式，即根据来访者问题的相似性或由来访者
20、组成小组，通过共同商讨、训练、引导，解决成员共同的发展或共有的心理问题；团体咨询的精髓l基本原则按照一定的主题来组织团体多采取封闭式团体的形式关注团体成员之间的多重关系咨询师需要提前做好准备工作l运行过程导入干预结束l有效因素理论取向：各种方法的综合运用；互相学习：成员之间交流信息和经验；情感支持：情感方面的支持因素能够让软体咨询效果更为牢固；现实感：团体咨询的环境更接近来访者真实的生活和社交情境。基于生物-生理-社会的整合式治疗l1977年，美国精神科医生乔治.L.恩格尔突破具体的心理学技术活流派的制约，提出了被称为现代医学模式的“生物-心理-社会模式”。l生物治疗：基于遗传、躯体疾病、物质
21、使用、家族史等生物因素的生物治疗；l心理治疗：以解决来访者的困扰为目标，且目标必须明确，具体；l社会资源：善用社会资源（即顺势）是社会治疗的重点。十种短程心理咨询方法的使用指南l半数来访者存在病理模式，运用精神动力学加以分析和干预；l对于缺乏求治动机的来访者，运用动机面询来解决阻抗；l科技含金量最高的认知行为治疗用以调整来访者的认知；l当来访者在咨询中遭遇挫折时，运用易于掌握的焦点解决短程治疗来给予来访者成就感；l对于饱受慢性病或焦虑困扰的来访者，运用正念减压治疗帮助来访者将自己的注意力从疼痛或困扰方面转移到令其感到放松和愉悦的事情上；十种短程心理咨询方法的使用指南l从整体层面上运用积极心理学来增强正性因素以避免罹患精神疾病；l对于严重创伤所致的患有PTSD的来访者，运用延迟暴露治疗进行干预；l存在人际关系困扰但尚未达到临床诊断标准的来访者，运用人际关系治疗进行干预；l当来访者的人际关系问题仅存在于家庭关系中，运用家庭治疗进行干预；l为了解决个体咨询的效率较低的问题，运用团体咨询将问题相同的来访者组成团体进行干预。注意事项l依据DSM-5或ICD-11进行评估l在中国精神卫生法的框架下实践l基于生物-心理-社会模式与其他临床工作者合作
