1、新病毒性心肌炎诊断新病毒性心肌炎诊断治疗治疗定定 义：义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒个月以内者称急性病毒性心肌炎。性
2、心肌炎。1.几乎所有的人类病毒感染均可累及心脏,其中肠道病毒最常见，而肠道病毒中又以柯萨奇B组病毒占大部分；人类腺病毒也被认为是可能的重要病毒之一，巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。2.近年，日本学者连续报道丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中也起重要作用。此外 HIV的感染与心肌疾病的发生也有关联。l1,病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤l2,免疫反应免疫反应l 细胞介导的心肌损伤：细胞介导的心肌损伤：T T淋巴细胞，淋巴细胞，NKNK细胞，巨噬细胞细胞，巨噬细胞l 自身免疫介导的心肌损伤：包括自身反应性杀伤性自身免疫介导的心肌损伤：包括自身反应性杀
3、伤性T T淋巴细胞淋巴细胞l 及心脏反应性抗体的作用及心脏反应性抗体的作用 病毒中和抗体的作用病毒中和抗体的作用l3,生化机制:细胞因子和细胞因子和NONO的作用的作用l 实验证明，白介素-I,-VI，IFN-及肿瘤坏死因子(TNF-)l也参与心肌炎发病的免疫机制。微血管损伤引起心脏功能和结构损害微血管损伤引起心脏功能和结构损害病理病理:间质炎症为主间质炎症为主,严重时心肌受累严重时心肌受累 病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。成人病变多较轻。成人病变多较轻。随病程发展可为急性或慢性。随病程发展可为急性或慢性。在显微镜下可发现细胞浸润，以单核细胞在显微镜
4、下可发现细胞浸润，以单核细胞 为主。心肌细胞可有变性、溶解或坏死。为主。心肌细胞可有变性、溶解或坏死。可合并心包炎，成为病毒性心包心肌炎。可合并心包炎，成为病毒性心包心肌炎。病变常涉及心脏的起搏与传导系统如窦房结病变常涉及心脏的起搏与传导系统如窦房结 、房室结、房室束和束支，成为心律失常的、房室结、房室束和束支，成为心律失常的 发病基础。发病基础。1.1.轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和和)心力衰竭，导致急性期死心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。亡；也可表
5、现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。2.2.成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好。后良好。3.3.但暴发型与重型患者少数可出现急性期后持续心腔扩大和但暴发型与重型患者少数可出现急性期后持续心腔扩大和(或或)心功能不全，临床表现与扩张型心肌病类心功能不全，临床表现与扩张型心肌病类同，又被称为同，又被称为“亚急性或慢性心肌炎亚急性或慢性心肌炎”、“扩张型心肌病综合征扩张型心肌病综合征”等。这些患者的自然病程不尽相同。等。这些患者的自然病程不尽相
6、同。部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其中一部分患者可能再度病情恶化，预后不持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其中一部分患者可能再度病情恶化，预后不佳。佳。-2005-2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 本病有下述临床特点：1发病年龄以儿童和青少年多见。且年龄越小，往往病情 越重2半数患者病前1-3周内有上呼吸道或消化道感染史，即 所谓“上感综合征”。3心脏受累表现 常有心悸、气
7、促、心前区不适或隐痛等。4部分病例表现不典型。5成人病毒性心肌炎症状多，体征少。6成人病毒性心肌炎以心电图异常(包括心律失常)为主要 表现者不少。7成人病毒性心肌炎多数较轻，预后良好。心肌酶谱心肌酶谱:急性期阶段可升高，但多程度不高急性期阶段可升高，但多程度不高,也不出现如急性心也不出现如急性心肌梗死的动态变化，肌梗死的动态变化，可持续相当时间可持续相当时间,可表现为不规则可表现为不规则,间断反复。间断反复。一般认为阳性率不高。一般认为阳性率不高。重症心肌炎，大多都有酶谱升高。重症心肌炎，大多都有酶谱升高。l心肌酶活性开始升高及达峰值的时间和程度存在着较大的个体差异心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白:C
8、TnT与与cTnI的高敏感性和高特异性使之成为诊断心肌炎心肌损伤的有用的参考指标，越来的高敏感性和高特异性使之成为诊断心肌炎心肌损伤的有用的参考指标，越来越受到重视。越受到重视。肌钙蛋白升高原因：肌钙蛋白升高原因：心肌炎、直接心脏创伤、胸部钝器伤、化学治疗药物、心肌浸润性疾病、心包炎、心肌横纹肌溶解、心肌炎、直接心脏创伤、胸部钝器伤、化学治疗药物、心肌浸润性疾病、心包炎、心肌横纹肌溶解、PTCA术、肺栓塞、高血压危象、心衰、急性神经系统疾病、败血症、肾衰竭、酒精性肝硬化、过度劳术、肺栓塞、高血压危象、心衰、急性神经系统疾病、败血症、肾衰竭、酒精性肝硬化、过度劳累。累。病毒学检查免疫学检查病毒学
9、检查免疫学检查心电图心电图:对本病诊断敏感性高，但特异性低，有人认为若无心电图改变，则临床上就难以诊断心肌炎，对本病诊断敏感性高，但特异性低，有人认为若无心电图改变，则临床上就难以诊断心肌炎，以心律失常尤其是过早搏动为最常见，其中室性早搏占各类过早搏动的以心律失常尤其是过早搏动为最常见，其中室性早搏占各类过早搏动的70。其次为房室传导阻滞。其次为房室传导阻滞(AVB)。以多变为特征。以多变为特征。X X线检查线检查 UCG UCG 核素心脏检查核素心脏检查心内膜心肌活检心内膜心肌活检(EMB)至今仍是金标准。以病理学、免疫组织化学和特异性病毒以病理学、免疫组织化学和特异性病毒 RNA诊断。诊断
10、。有很大的局限性，仅10-20%的病人被检出，原因是心肌炎的病理变化可能为灶状、在室壁的中层或外层1.病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。如何结合临病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。2.2.目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心悸等非
11、特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。神和经济负担。过度诊断与安全原则过度诊断与安全原则 正确处理与医疗风险正确处理与医疗风险 定义定义:由病毒感染所致心肌炎病程在由病毒感染所致心肌炎病程在3 3个月以内者称个月以内者称急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎。诊断标准诊断标准l一、病史与体征一、病史与体征l在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重周内出现心脏表现，如出现不能用一
12、般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。l二、上述感染后二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心周内新出现下列心律失常或心l电图改变电图改变l1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或、多源、成对室性早搏，自主性房性
13、或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。心室扑动或颤动。3、二个以上导联、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移段呈水平型或下斜型下移0.01 mV或或ST段异常抬高或出现异常段异常抬高或出现异常Q波。波。l三、心肌损伤的参考指标三、心肌损伤的参考指标l病程中血清心肌肌钙蛋白病程中血清心肌肌钙蛋白I I或肌钙蛋白或肌钙蛋白T Tl（强调定量测定）、（强调定量测定）、CK-MBCK-MB明显增高。超声心动明显增高。超声心动l图示心腔扩大或室壁活动异常和图示心腔扩大或室壁活动异常和(或或)核素心功核素心功l能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。能检查证实左室收缩或舒张功能减
14、弱。l四、病原学依据四、病原学依据l1 1、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2 2、病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体、病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇如柯萨奇B B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等抗体等)滴度较第一份血清升高滴度较第一份血清升高4 4倍（倍（2 2份血清应相隔份血清应相隔2 2周以上）或一次抗体效价周以上）或一次抗体效价640640者为阳性，者为阳性，320320者者为可疑阳性（如以
15、为可疑阳性（如以132132为基础者则宜以为基础者则宜以256256为阳性，为阳性，128128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。3 3、病毒特异性、病毒特异性IgMIgM：以：以13201320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。l 对同时具有上述一、二（对同时具有上述一、二（1.2.3.1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临中任何一项）、三中任何
16、二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中具有四中2.3.2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。l如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。l如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。对
17、难以明确诊断者，可进行长期随访有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。l1)误将心脏神经官能症当作心肌炎。误将心脏神经官能症当作心肌炎。l2)将心电图将心电图ST 段段(T 波波)变化变化,右束支阻右束支阻 l 滞等误作心肌炎改变。滞等误作心肌炎改变。l3)将心肌酶增高误解为心肌炎。将心肌酶增高误解为心肌炎。l4)将室性早搏误作心肌炎将室性早搏误作心肌炎l常有明显的病毒感染的前驱症状l有明显
18、的左室功能不全且常有心原性休克l通常左室不扩大或仅轻度扩大，常有室壁增厚l一两周内完全恢复或死亡l感染的组织变化完全恢复正常l心肌标记物可升高但也可以正常l最常见l病毒感染时间不确切l中度的左室功能不全l常有不同程度的左室扩大l可发展成扩心病l感染的组织变化完全恢复正常l心肌标记物可以正常l病毒感染时间不确切l中度的左室功能不全l左室扩大不明显l心功能缓慢恶化并可发展成限制型心肌病l感染的组织变化持续存在伴纤维化l心肌标记物可以正常l病毒感染时间不确切l心功能正常l心室结构正常l症状主要表现为心悸、不典型胸痛、心律失常l感染的组织变化持续存在，主要为淋巴细胞侵润l心肌标记物可以正常l有典型或不
19、典型胸痛l心功能可以正常l典型的心电图和心肌标记物变化l冠脉造影正常l预后良好l感染的组织变化可完全正常l小血管或心肌直接损伤所致 病毒性心肌炎的治疗总体上仍然缺乏有病毒性心肌炎的治疗总体上仍然缺乏有效而特异的手段，目前仍以综合治疗为主。效而特异的手段，目前仍以综合治疗为主。多数病人经过一段时间休息及对症治疗多数病人经过一段时间休息及对症治疗后能痊愈。后能痊愈。改善心肌细胞营养与代谢药物改善心肌细胞营养与代谢药物 应用改善心肌细胞营养与代谢药物应用改善心肌细胞营养与代谢药物,该该类药物包括维生素类药物包括维生素C 5-15gC 5-15g静滴，静滴，1 1，66二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)5
20、10g(FDP)510g静滴，静滴，qdqd；辅酶；辅酶Q10Q10lOmg tidlOmg tid；GIKGIK液或液或GIKGIK液加液加2525硫酸镁硫酸镁5-5-10ml10ml。万爽力万爽力?现代中药治疗现代中药治疗(抗氧自由基）抗氧自由基）1 1、黄芪注射液、黄芪注射液 2 2、丹参酮注射液、丹参酮注射液 3 3、参麦注射液、参麦注射液 4 4、葛根素注射液葛根素注射液 5 5、注射用双黄连注射用双黄连 关键是早期治疗 利巴韦林,泛昔洛伟等 干扰素 静脉输注免疫球蛋白l价格低廉的抗氧化剂价格低廉的抗氧化剂l临床上常选用大剂量维生素临床上常选用大剂量维生素C(VC)C(VC)的抗氧化
21、性来治疗病毒性心肌炎的抗氧化性来治疗病毒性心肌炎大剂量维生素C 150-200mg/Kg.d IV QD,疗程15-30天l大剂量大剂量VC VC 在体外实验已证明能明显降低病毒滴度在体外实验已证明能明显降低病毒滴度,增强心肌活力增强心肌活力,减少细胞死亡。另有报道减少细胞死亡。另有报道,大剂量大剂量VC VC 能能l明显提高心肌明显提高心肌Na+,K+-ATP Na+,K+-ATP 酶和酶和Ca2+-ATP Ca2+-ATP 酶活性酶活性,l降低心肌钙含量降低心肌钙含量,减轻心肌炎症反应减轻心肌炎症反应,减少细胞死亡减少细胞死亡,改改l善预后。近年来有报道善预后。近年来有报道,大剂量大剂量V
22、C VC 可以改善慢性充可以改善慢性充l血性心衰患者及原发性扩张性心肌病患者中的血管内皮细胞功能。血性心衰患者及原发性扩张性心肌病患者中的血管内皮细胞功能。l为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根。其主要成分为甙类、多糖、氨基酸及微量元素。l黄芪主要药理成分是黄芪总黄酮和黄芪总皂甙,总黄酮能清除体内的自由基,限制自由基对心肌细胞及亚细胞结构破坏,具有稳定细胞膜,保护心肌细胞增加抗缺氧能力,从而对心肌产生保护作用。l总皂甙具有抗氧化损伤及促进Na+2K+2ATP 酶活性作用,还可使心肌细胞CK减少,降低脂质过氧化物含量,能兴奋Na+2K+2ATP 酶,使细胞内钙降低。l黄芪可扩张冠状血管,改善心肌
23、缺血。l黄芪能抗病毒及免疫调节作用，可调节体液免疫，促进细l胞免疫，提高机体免疫力；l还具有利尿、保肝、强心等作用。l干扰素干扰素(IFN)(IFN)是一类具有高活性、多功能的诱生蛋白，其抗病毒是一类具有高活性、多功能的诱生蛋白，其抗病毒l及调节细胞免疫力的功能已被肯定。许多研究均提示其在病毒感及调节细胞免疫力的功能已被肯定。许多研究均提示其在病毒感l染早期有明显的抗病毒及保护心肌细胞免受病毒损坏的作用。染早期有明显的抗病毒及保护心肌细胞免受病毒损坏的作用。laIFNaIFN具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖。机体抗病毒能具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖。机体抗病毒能l力与干扰素的产生和
24、自然杀伤力与干扰素的产生和自然杀伤(NK)(NK)细胞活性密切相关，有报道用细胞活性密切相关，有报道用laIFNaIFN治疗心肌炎，对急性期和慢性期实验性小鼠心肌炎均产生抑制作用。治疗心肌炎，对急性期和慢性期实验性小鼠心肌炎均产生抑制作用。l最近有报道将最近有报道将-IFN-IFN用于经活检证实为心肌炎的患者，结果用于经活检证实为心肌炎的患者，结果-lIFNIFN治疗组患者较常规治疗组患者左室射血分数及活动耐受力明治疗组患者较常规治疗组患者左室射血分数及活动耐受力明l显改善。显改善。l联合应用可完全阻断病毒复制，提示联合应用有协同作用，并可联合应用可完全阻断病毒复制，提示联合应用有协同作用，并
25、可l减少单一减少单一IFNIFN应用的剂量，达到减少不良反应的目的。应用的剂量，达到减少不良反应的目的。l免疫抑制剂免疫抑制剂l有关糖皮质激素、硫唑嘌呤、有关糖皮质激素、硫唑嘌呤、FK506FK506及环孢素及环孢素A A等免疫抑制剂治疗病毒性心肌炎的疗效目前存在一定等免疫抑制剂治疗病毒性心肌炎的疗效目前存在一定争议。争议。l从心肌炎的免疫性发病机制和病毒性损伤作用从心肌炎的免疫性发病机制和病毒性损伤作用l来看，采用抗病毒联合免疫调节的疗法可能是来看，采用抗病毒联合免疫调节的疗法可能是l将来的治疗的方向，但尚有待于大规模的临床将来的治疗的方向，但尚有待于大规模的临床l验证。验证。l醛固酮受体拮
26、抗剂醛固酮受体拮抗剂 l低剂量诱导型一氧化氮合成酶低剂量诱导型一氧化氮合成酶(iONS)(iONS)抑制剂抑制剂L-L-精氨酸精氨酸(LNAME)(LNAME)l低分子肝素低分子肝素l近年开展的自体骨髓干细胞移植，可能为病毒性心肌炎后扩张型心肌病的治疗提供另一选择近年开展的自体骨髓干细胞移植，可能为病毒性心肌炎后扩张型心肌病的治疗提供另一选择肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(简称激素简称激素)多数学者主张病毒性心肌炎急性期最初多数学者主张病毒性心肌炎急性期最初2 2周内不周内不用激素。然而在下述情况下应当使用激素而不必考虑用激素。然而在下述情况下应当使用激素而不必考虑感染时间：感染时间：严重的毒血
27、症状；严重的毒血症状；心源性休克；心源性休克；严重心力严重心力衰竭；衰竭；高度或完全房室传导阻滞；高度或完全房室传导阻滞；持续性室性心持续性室性心动过速及其他恶性室性心律失常。动过速及其他恶性室性心律失常。上述情况下应用激素可抑制抗原抗体反应，有利上述情况下应用激素可抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消除。此时激素虽可能使病程迁于局部炎症和水肿的消除。此时激素虽可能使病程迁延，却能帮助病人渡过危险期，得益大于风险，应尽延，却能帮助病人渡过危险期，得益大于风险，应尽早应用。早应用。目前在目前在VMCVMC患者血清中发现的抗心肌自身抗体已患者血清中发现的抗心肌自身抗体已有有1010余种，包括
28、抗心肌肌凝蛋白抗体、抗线粒体余种，包括抗心肌肌凝蛋白抗体、抗线粒体ADPADPATPATP载体载体(ANT)(ANT)抗体、抗抗体、抗M7M7抗体、抗粘层素抗体、抗心抗体、抗粘层素抗体、抗心肌肌G G蛋白偶联受体抗体等。但大多数抗体仅为体内自身免蛋白偶联受体抗体等。但大多数抗体仅为体内自身免疫反应的标志，对心肌组织并无直接损伤。比较肯定可疫反应的标志，对心肌组织并无直接损伤。比较肯定可损害心脏结构和功能的自身抗体主要抗损害心脏结构和功能的自身抗体主要抗ANTANT抗体。抗心抗体。抗心肌抗体产生的机制可能与病毒感染后的交叉反应有关。肌抗体产生的机制可能与病毒感染后的交叉反应有关。谢谢 谢！谢！Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
