1、HBV携带者HBeAg(+)/HBeAg(+)/抗抗-HBe(-)HBe(-)HBV DNA+HBV DNA+ALT ALT 肝活检肝活检-HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/HBeAg(+)/抗抗-HBe(-)HBe(-)HBV DNA+HBV DNA+ALT/AST ALT/AST+肝活检肝活检+HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/HBeAg(-)/抗抗-HBe(+)HBe(+)HBV DNA+HBV DNA+ALT ALT+肝活检肝活检+非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/HBeAg(-)/抗抗-HBe(+)HBe(+)HBV DNA-HBV DNA-ALT/AST AL
2、T/AST-肝活检肝活检-662001200520072004200620082003APASLAPASL7 7AASLDAASLD1010美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范1111APASLAPASL1212美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范9 9美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范5 5AASLDAASLD6 6EASLEASL4 4APASLAPASL3 3AASLDAASLD2 22000APASLAPASL1 12009EASLEASL1313AASLD AASLD 14142010中国指南中国指南8 8中国指南中国指南1515 1.APASL working par
3、ty.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841.2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2001;34:1225-1241.3.Liaw YF,et al.Liver Int.2005;25:472-489.4.The EASL Jury.J Hepatol 2003;39:S3S25.5.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106.6.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2004;39:857861.7.Liaw YF,et al.Liver I
4、nt 2005;25:472489;8.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南.中中华华肝肝脏脏病病杂杂志志2005,10(4)：348357 9.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962.10.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507539.11.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341.12.Liaw YF,et al.Hepatol Int.2008;2:263283.13.EASL.J Hepat
5、ol 2009;50:227242.14.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南(2010年版年版).临临床肝胆病床肝胆病杂杂志志 2011,27(1)：1-166u 最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBVu 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化u 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及及其并发症的发生其并发症的发生u 从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间首要目标是最大限度地长期首要目标是最大限度地长期抑制抑制HB
6、V。(1)HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(3)如如ALT 2 ULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死或炎症坏死G2，或纤维化或纤维化 S2。(4)具有具有(1)并有并有(2)或或(3)的患者应进行抗病毒治疗的患者应进行抗病毒治疗慢性肝炎炎症活动度慢性肝炎炎症活动度(G)G)分级标准分级标准无炎症 无炎症 0汇管区炎症 变性及少数坏死灶1-3轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死4-8中
7、度碎屑样坏死变性，坏死重，或见桥形坏死9-12重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常13-18慢性肝炎纤维化程度慢性肝炎纤维化程度(S)S)分期标准分期标准无 0汇管区扩大，纤维化1汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留2纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化3肝硬化 4对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗亦应考虑给予抗病毒治疗（聚乙二醇）（聚乙二醇）干扰素干扰素-核苷核苷(酸酸)类似物类似物 双重机制双重机制 免疫调节作用免疫调节作用抗病毒作用抗病毒作用单一机制单一机制有效的抗病毒作用有效的抗病毒作用指南推
8、荐这两种方法均为一线治疗策略指南推荐这两种方法均为一线治疗策略15慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世151992IFN IFN 被批准被批准CHB CHB 治疗治疗1 11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF102004200640064006研究研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4 4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepat
9、ol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et
10、al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.15聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素-2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定替比夫定 恩替卡韦恩替卡韦聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素-2a阿德福韦酯阿德福韦酯拉米夫定拉米夫定IFN-USFD
11、ASFDA替诺福韦替诺福韦核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 口服给药口服给药 抑制病毒作用强抑制病毒作用强 不良反应少而轻微不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低血清学转换率低 疗效不够持久疗效不够持久 长期应用可产生长期应用可产生耐药变异耐药变异 停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素 疗程相对固定疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高 疗效相对持久疗效相对持久 无耐药变异问题无耐药变异问题需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者
12、。绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证妊娠妊娠精神病史精神病史(如严重抑郁症如严重抑郁症)未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症状的心脏病甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压总胆红素总胆红素 51 mol/L特别是特别是以间接胆红素为主者以间接胆红素为主者中性粒细胞计数中性粒细胞计数 1.0 109/L血小板血小板 计数计数 50 109/L一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌
13、握治疗适应证 1谨慎选择核苷（酸）类药物2治疗中密切监测、及时联合治疗3尽量避免单药序贯治疗5严格掌握治疗适应证严格掌握治疗适应证 1对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者的患者，特别是当这些患者30岁时，应当岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。谨慎选择核苷（酸）类药物谨慎选择核苷（酸）类药物2开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。的药物。注意注意:无适应证不轻易开始抗病毒治疗无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但但不能漏掉该抗病毒的治疗的
14、病人不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!治疗中密切监测、及时联合治疗治疗中密切监测、及时联合治疗3定期检测定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合联合治疗。治疗。一旦发现耐药，尽早给予救援治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV-DNA开始升开始升高高时就加
15、用时就加用阿德福韦酯阿德福韦酯联合治疗。联合治疗。替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。治疗。核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素干扰素类类 但应避免替比夫定和但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合，因可致外周神经肌肉疾病。联合，因可致外周神经肌肉疾病。尽量避免单药序贯治疗尽量避免单药序贯治疗5因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其因对某一核苷（
16、酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。（酸）类耐药的变异株。耐药药物耐药药物 AASLD 1 EASL 2 中国指南中国指南拉米夫定拉米夫定(LVD)加加ADV换换ETV(有耐药风险有耐药风险)加加TDF或换或换Truvada加加TDF(如无如无TDF则加则加ADV)加用加用ADV干扰素干扰素替比夫定替比夫定(LDT)加加ADV或者或者TDF换换ETV(有耐药风险有耐药风险)加加TDF(如无如无TDF则则加加ADV).加用加用ADV干扰素干扰素恩替卡韦恩替卡韦(ETV)加加/换用换用ADV或或TD
17、F换用换用 Truvada加加TDF(长期安全性未明长期安全性未明确确).换用或加用换用或加用ADV干扰素干扰素阿德福韦酯阿德福韦酯(ADV)加加LVD(优先推荐优先推荐)换用换用/加用加用ETV(如未如未对对LVD耐药耐药)换用换用Truvada换用换用TDF,同时加一同时加一种无交叉耐药的药种无交叉耐药的药物物.加用加用LVD或或Ldt换用或加用换用或加用ETV(如未对如未对LVD耐药耐药)干扰素干扰素1.1.AASLD Guideline.Hepatology 2009AASLD Guideline.Hepatology 20092.2.EASL Guideline.J Hepatol
18、2009 EASL Guideline.J Hepatol 200931口服抗病毒药物的疗程口服抗病毒药物的疗程HBeAg(+)CHB患者患者HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换。巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达总疗程至少已达者，可者，可考虑停药但延长疗程可减少复发考虑停药但延长疗程可减少复发.HBeAg(-)CHB患者患者HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到总疗程至少已达到者，可考虑停药。者，可考虑停药。31长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处胸腺肽1：增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全。对有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下，疗程6个月。中医药
