1、循证医学数据库 田新玉 82266657 Lib3rd 临床诊疗过程就是寻找证据的过程 诊断？ 治疗？ 预后？ 主要内容 一、循证医学概念 二、证据分类和数据库选择 三、检索实例 Evidence-Based Medicine,EBM 出版年记录% of 20234 201617458.624 201516628.214 201315847.828 201415507.660 201113126.484 201212626.237 201011975.916 200911745.802 201711255.560 200810635.254 200710044.962 20068524.211
2、 20058083.993 20047243.578 20036353.138 20025552.743 20015082.511 20004762.352 19993801.878 19982721.344 19971740.860 1996930.460 1995660.326 199370.035 199440.020 199220.010 SCI 2017-9-5 主题Evidence-based medicine 循证医学中文文献 一、循证医学概念 循证医学 Evidence-based Medicine 二十世纪八十年代发展起来的一种新的临床医 学模式 定义：慎重、准确和明智地应用
3、当前所能获得的最 好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年 临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结 合制定出病人的治疗措施。 Burch1、循证医学产生背景： “医学生在校期间接受的知识中，有一半 在10年中将被证明是错误的。而糟糕的 是，没有一位教师知道哪一半是错误的” 一 些 观 点 1956年，哈佛医学院院长Burnell 医学知识呈指数增加，每10年增加一倍。 从业医师每年要从2万种生物医学出版物。600万篇文章中获得必 要信息（全世界每天发表46篇RCT文献，每天进入Medline的医 学文献就有1000篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇） 医学研究已经发现3万余
4、种疾病不同疾病的合并症更是难以计数 目前已有1.5万种治疗药物，这一数字还在以每年增加250种的速 度上升 大量的信息使得医生、患者更加迷惑、无所适从 医生获得信息的重要途径是医药或者医疗器械公司赞助的继续 教育，这被赋予了特殊意义。 制定临床诊疗方案所依从的证据经常差别较大或者截然相反 依赖不同的临床证据可以造成对同一病人提出完全对立的治疗 方案。 “循证医学是慎重、准确和明智地应用当前最佳的研究证据来确定患者的治疗措施。 -Prof. Sackett DL ,1996,BMJ “Evidence based medicine is the “conscientious, explicit
5、and judicious use of current best evidence in making decisions about individual patients”. -Sackett D. L. Evidence-based Medicine : what it is and what it isnt .British Medical Journal，1996，Vol.312：71-72 循证医学核心思想 11 2、 EBM的发展历程 循证医学的产生与随机对照试 验的问世、统计学方法的发展和临 床流行病学的产生与应用密切相关 。 1212 随机对照临床试验的发展和应用 Rand
6、omized Controlled Clinical Trials 1948年 世界上第一个RCT诞生 1950年代 方法学上进一步完善 1960年代 开始应用于临床各个学 科 1970年代 已完成大量随机临床试 验 现在每天发表的RCT文章46篇 1313 布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91) 英国著名医学统计学家 流行病学家 世界第一个随机对照 临床试验的设计者 随机对照试验随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT)Randomized Controlled Trial, RCT)的问世的问世 布拉福德 .
7、希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91) 英国著名医学统计学家 流行病学家 世界第一个随机对照临床试验的 设计者 证明链霉素治疗肺结核的有效性 1414 随机对照试验（RCT） 目前被认为评估医学干预措施的金标准 随机分组 (random allocation) 分组隐匿（allocation concealment） 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分析 （intention to treat analysis） 适当的样本量 Archie Cochrane (1909-1988) 阿奇
8、考克兰 Cochrane根据妊娠与分娩 的RCT结果撰写的系统评 价，确定了氢化可的松预 防早产儿死亡的作用，成 为随机对照试验和系统评 价方面的一个真正里程碑 ，并指出其它专业也应遵 循这种方法 统计学方法的发展 合并分析方法的出现： meta-analysis 疗效与效益 “由于资源终将有限，因 此应该使用已被恰当 证明有明显效果的医 疗保健措施” “应用随机对照试验证 据之所以重要，是因 为它比其他任何证据 更为可靠” “ 1717 David Sackett教授 第一本循证医学的教科书 Evidenced-Based Medicine: How to practice and Teac
9、h EBM 1997,2000,2005,2010,2018？ 18 1）心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失 常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼 (Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI （Acute Myocardial Infarction ）病人室性心 律失常的发生率。 19871988年，欧美多中心合作进行了著名 的“心律失常抑制试验”，从选择的2315 例研究对象的结果发现，服药组病死率明 显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2) ，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩 卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。 临床证据的出现 19 2）阿司匹林对急性
10、心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期 仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000 例病人，结果证实口服阿司匹林 (1625mgd4 周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死 率，减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在 世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用 率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高 。 20 EBM的发展 1992年Journal of American Medi
11、cal Association 发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。 1995年以后 国际上其它著名的医学期刊，如 British Medical Journal The New Eng1and Journal of Medicine The Lancet Annals of Internal Medicine 等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世 界范围内兴起了一股EBM的热潮。 21 20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了 前所未有的高度重视和日益普遍的应用 1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病 学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心 ”，旨在收集世界
12、范围的RCT，并对其进行 Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行 Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决 策的最佳证据 1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane 协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应 Cochrane中心 23 BMJ编辑部在2000年初出版了Best C1inical Evidence (最佳临床证据) 。这本书主要介绍当前根据临床试验或 系统评价所取得的最新的临床证据，每 半年更新一次。 美国医学会和British Medical Journal 联合创办了Evidencebased Medicine 杂志，这是EBM发展的又一里程碑。 目前，国外越
13、来越多的临床决策开始从 基于专家意见，转向基于临床证据。 24 在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM 普遍应用到临床实践。 EBM与医学各个领域相结合，产生了分支领 域： 循证医疗(Evidence-based health care) 循证诊断(Evidence-based diagnosis) 循证决策(Evidence-based decision-making) 循证医疗卫生服务购买(Evidence-based purchasing)等 EBM与临床各专业结合，产生了分支学科： 循证外科 (Evidence-based surgery) 循证内科(Evidence-based i
14、nternal) 循证妇产科(Evidence- based Gynecology 2:e000850. (2)Hypnotic drugs were associated with increased risk for mortality Levine, Mitchell MD. EBM Reviews - ACP Journal ClubACP Journal Club. v156(6):JC6-13, June, 2012. 研究结论： 服用任何剂量的安眠药都有高于三倍 以上的死亡危险；安眠药用量越大， 患癌症的危险越大。 小结 构建临床问题 获得临床证据 评价证据 真实性 临床适用性
15、循证实践 后效评估 循证实践5步骤 PICOs 原始资料数据库 临床应用数据库 检索策略 循证实践的模式：实施、使用、复制 临床科研问题 获取高质量的文献？ 系统评价文献 随机对照试验文献 指南 撰写系统评价、Meta分析？ 161 谢谢 下次课内容 外文全文数据库 数字图书馆应用 实习 bysywjk 要求显示检索过程及检索结果 1、请在Best Practice 、MICROMEDEX 、 ClinicalKey、Cochrane Library中分别检索 Macular Degeneration（黄斑变性）如何治疗 的文献内容，比较几个库的不同特色和使 用方法，寻找激光手术的治疗证据 2、流感疫苗是否有必要接种？请说出依据
