1、事故事故预防原理与风险控制图文事故事故预防原理与风险控制图文第1页/共116页第2页/共116页第3页/共116页第4页/共116页第5页/共116页超自然归因理论超自然归因理论第6页/共116页第7页/共116页人物合一归因理论概述人物合一归因理论概述第8页/共116页第9页/共116页第10页/共116页第11页/共116页6）理解能力低、判断和思考能力差；7）极度喜悦和悲伤；8）厌倦工作，没有耐心；9）处理问题轻率、冒失；10）缺乏自制力。第12页/共116页第13页/共116页第14页/共116页第15页/共116页事故遭遇倾向理论主要论点为事故遭遇倾向理论主要论点为：第16页/共11
2、6页第17页/共116页第18页/共116页第19页/共116页第20页/共116页第21页/共116页第22页/共116页第23页/共116页第24页/共116页第25页/共116页第26页/共116页第27页/共116页遗传、社会环境或管理缺陷心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点人的不安全行为第28页/共116页第29页/共116页第30页/共116页第31页/共116页图图21事故预防五阶段模型事故预防五阶段模型实施改进措施实施改进措施制定改进措施制定改进措施查找事故原因查找事故原因查找事故隐患查找事故隐患建立健全事故预防体系建立健全事故预防体系社会因素社会因素第3
3、2页/共116页第33页/共116页第34页/共116页图图2 22 2改进的事故预防模型改进的事故预防模型 第35页/共116页第36页/共116页第37页/共116页第38页/共116页第39页/共116页第40页/共116页社会因素安全缺陷不安全状态起因物致害物不安全行为肇事人受害人基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因事故接触安全卫生管理方面的缺陷：本质原因第41页/共116页第42页/共116页第43页/共116页第44页/共116页第45页/共116页导致事故发生导致事故发生的基本原因的基本原因-管理管理个人原因个人原因工作条件工作条件缺乏知识；缺乏知识；缺乏技能；缺乏技
4、能；动机不正确；动机不正确；身体问题；身体问题；精神问题等精神问题等操作规程不合理；操作规程不合理；设备、材料不合格；设备、材料不合格；磨损及异常的使用方法；磨损及异常的使用方法；温度、湿度、压力、粉尘；温度、湿度、压力、粉尘；有毒有害气体；有毒有害气体；蒸汽、通风、噪声、照明；蒸汽、通风、噪声、照明；其它环境因素等其它环境因素等第46页/共116页第47页/共116页第48页/共116页管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目 标组 织机 能领导者在下述范围决策错误或没做决定政 策目 标权 威责 任职 责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行 为责 任权 威规 则指 导主动性积极
5、性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物第49页/共116页第50页/共116页基本原因基本原因间接原因间接原因直接原因直接原因事故事故伤害伤害技术的原因技术的原因学校教育的原因学校教育的原因教育的原因教育的原因社会的原因社会的原因身体的原因身体的原因不安全行为不安全行为历史的原因历史的原因精神的原因精神的原因不安全状态不安全状态管理的原因管理的原因第51页/共116页第52页/共116页第53页/共116页1.势能（势能（Potentialenergy）；）；2.动能（动能（Kineticenergy）；）；3.热能（热能（Heatenergy）；）；4.化学能（化学
6、能（Chemicalenergy）；）；5.电能（电能（Electricenergy）；）；6.原子能（原子能（Atomicenergy）；）；7.辐射能（辐射能（Radioactiveenergy）；）；8.声能（声能（Soundenergy）；）；9.生物能（生物能（Biologicalenergy）。）。能量形式：能量形式：第54页/共116页第55页/共116页表表1 1 人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况施加的能施加的能量类型量类型产生的原发性产生的原发性损伤损伤举举 例例 与与 注注 释释机械能机械能移位、撕
7、裂、破裂移位、撕裂、破裂和压挤，主要伤及和压挤，主要伤及组织组织由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体冲撞造成的损伤，以及由于运动的身体冲撞相对静冲撞造成的损伤，以及由于运动的身体冲撞相对静止的设备造成的损伤，如在跌倒时，飞行时和汽车止的设备造成的损伤，如在跌倒时，飞行时和汽车事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和方式。大部分的伤害属于本类型方式。大部分的伤害属于本类型热热 能能炎症、凝固、烧焦炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体和焚化，伤及身体任何层次任何层次第一度、第二度和第三度烧伤，具体的伤害
8、结果取第一度、第二度和第三度烧伤，具体的伤害结果取决于热能作用的部位和方式决于热能作用的部位和方式电电 能能干扰神经干扰神经肌肉功肌肉功能以及凝固、烧焦能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体和焚化，伤及身体任何层次任何层次触电死亡、烧伤、干扰神经功能，如在电休克疗法触电死亡、烧伤、干扰神经功能，如在电休克疗法中。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式中。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式电离辐射电离辐射细胞和亚细胞成份细胞和亚细胞成份与功能的破坏与功能的破坏反应堆事故，治疗性与诊断性照射，滥用同位素、反应堆事故，治疗性与诊断性照射，滥用同位素、放射性元素的作用。具体伤害结果取决于取辐射能放射性元
9、素的作用。具体伤害结果取决于取辐射能作用部位和方式作用部位和方式化学能化学能伤害一般要根据每伤害一般要根据每一种或每一组织的一种或每一组织的具体物质而定具体物质而定包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤，化学烧包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤，化学烧伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的损伤损伤第56页/共116页表表2 2 人体与外界的能量交换时受干扰的伤害人体与外界的能量交换时受干扰的伤害影响能量交换影响能量交换的类型的类型产生的损伤或障产生的损伤或障
10、碍的种类碍的种类举例与注释举例与注释氧的利用氧的利用生理损害，组织或全身死亡全身：由机械因素或化学因素引起的窒息(例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氢中毒)。局部：如“血管性意外”热热 能能生理损害、组织或全身死亡由于体温调节障碍产生的损害、冻伤、冻死 调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态所造成。第57页/共116页第58页/共116页基本基本原因原因间接间接原因原因直直接接原原因因第59页/共116页第60页/共116页第61页/共116页第62页/共1
11、16页第63页/共116页第64页/共116页 1.1.限制能量的系统：如限制能量的速度限制能量的系统：如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。等。第65页/共116页 2.2.用较安全的能源代替危险性用较安全的能源代替危险性大的能源：如用水力采煤代替爆破；大的能源：如用水力采煤代替爆破；应用应用COCO2 2灭火剂代替灭火剂代替CClCCl4 4等等。等等。第66页/共116页3.3.防止能量蓄积：如控制爆炸性气体防止能量蓄积：如控制爆炸性气体CHCH4 4的浓度，的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器应用低高度的位能，应用尖
12、状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。积聚热能）等，控制能量增加的限度。4.4.控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。第67页/共116页5.5.延缓能量释放：如采延缓能量释放：如采用安全阀、逸出阀，以用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振及应用某些器件吸收振动等。动等。第68页/共116页6.6.开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体中的瓦
13、斯等等。体中的瓦斯等等。顺层水平钻孔布置示意图顺层水平钻孔布置示意图第69页/共116页7.7.在能源上设置屏障：如防冲击波在能源上设置屏障：如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护屏等等。器，消声器以及原子辐射防护屏等等。第70页/共116页8.8.在人、物与能源之间设屏障：如防在人、物与能源之间设屏障：如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。第71页/共116页9.9.在人与物之间设屏蔽：如安全帽、在人与物之间设屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。等。
14、第72页/共116页第73页/共116页第74页/共116页第75页/共116页10.10.提高防护标准：如采用双重绝缘工提高防护标准：如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。拔，耐高温、高寒、高强度材料）。第76页/共116页11.11.改善效果及防止损失扩大：如改变工艺改善效果及防止损失扩大：如改变工艺流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。第77页/共116页12.12.修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度
15、或修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。恢复原有功能。第78页/共116页第79页/共116页事件事件1事件事件4事件事件3事件事件2事件事件事件事件事件事件事件事件事故事故2.1 2.1 事故因果类型事故因果类型第80页/共116页事故事故事故事故第81页/共116页第82页/共116页 二、事故发生经过二、事故发生经过 20032003年年1111月月3 3日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于
16、衡阳市消防支队于1111月月3 3日日5 5时时3030分接警后迅即即调集分接警后迅即即调集4 4个公安消防个公安消防支队，支队，4 4个专职消防队个专职消防队1616台消防车，台消防车，200200多名消防官兵先后赶赴现场多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的9494户户412412名居民全部安全疏名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为散，无一伤亡。由于建筑物为“回回”字形格局，消防车只能从四周字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了
17、尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。不深人到中部去灭火。8 8时时4040分左右在没有发生任何征兆的情况下分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第大厦的第3,43,4两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门经过消防、武警、公安、城建等部门7272小时的昼夜抢救，小时的昼夜抢救，2020名消防名消防官
18、兵壮烈牺牲，官兵壮烈牺牲，1111名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。第83页/共116页【问题问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问根据上述事故案例案情，分析回答以下问题题:2.2.试用事故致因理论的事故模式分析这起事故试用事故致因理论的事故模式分析这起事故;第84页/共116页2.2.该事故是一起典型的该事故是一起典型的“二次灾害二次灾害”事故，符合事故事故，符合事故连锁模型的规律。连锁模型的规律。首先事故是一起火灾事故，随着事故的发展，最首先事故是一起火灾事故，随着事故的发展，最终以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例终以一起坍塌事故造成重大伤亡
19、。从这一起事故案例中，我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾中，我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾害的意识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避害的意识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避免同类事故发生。免同类事故发生。第85页/共116页第86页/共116页螺纹连接检漏管塔板密封不严安装松动蒸汽泄漏钾、钠积聚腐蚀塔体爆炸人员伤亡设备损坏第87页/共116页第88页/共116页第89页/共116页第90页/共116页培训不足培训不足管理混乱管理混乱人员伤亡人员伤亡阀门内漏阀门内漏反应不足反应不足残酸过量残酸过量处理不当处理不当异常反应异常反应事故事故间距不足间距不足消防缺陷消防缺
20、陷第91页/共116页第92页/共116页第93页/共116页第94页/共116页管理失误培训不足操作规程物质危害卸回压阀未充分循环泥浆巡视不到位违章作业井喷事故预案缺陷居民告知人员伤亡第95页/共116页第96页/共116页第97页/共116页第98页/共116页第99页/共116页第100页/共116页第101页/共116页第102页/共116页管理失误管理失误个人原因、环境原因个人原因、环境原因不安全行不安全行为为不安全状不安全状态态能量或危险能量或危险物质意外释物质意外释放放事故事故基本基本原因原因间接间接原因原因直直接接原原因因作业人员未经培训作业人员无证上岗未检验出具合格证无正规设
21、计采用普通起重机起重机电气系统故障、缺陷位置间距 不当压板螺栓松动钢包坠落第103页/共116页第104页/共116页第105页/共116页第106页/共116页无危险迫近的危险人和环境危险构成NNNNNNYYYYYY对危险的构成有警告吗?感觉到了这警告吗?认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?决定要采取行动吗?行为响应,能避免吗?认识感觉Y=YES,N=NO第107页/共116页无伤害伤害或损害迫近的危险危险释放NNNNNNYYYYYY对危险的构成有警告吗?感觉到了这警告吗?认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?决定要采取行动吗?行为响应 能避免吗?认识感觉Y=YES,N=NO无危险瑟利模型瑟利模型第108页/共116页第109页/共116页第110页/共116页第111页/共116页第112页/共116页第113页/共116页第114页/共116页文化学校教育经济民族习惯法律社会历史管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人社 会 因 素物质物体能量加害物受害人自己他人事故现象社会因素管理因素事故损失偶然事件触发生产中的危险因素（事故隐患）基础原因间接原因直接原因事故过程事故现象（物的环境因素）（人的原因）第115页/共116页
