1、产前出血诊断与处理产前出血诊治的问题点 关于前置胎盘1.前置胎盘分类中低置的临床危害及治疗（前置血管）2.前置胎盘易忽略的几个临床表现3.胎盘超声定位的方式及时间4.前置胎盘大出血的临床预测5.期待治疗过程中有争议的问题 宫缩抑制剂的使用 宫颈环扎 动脉插管等6.终止妊娠的孕周及方式（医源性早产）的注意事项产前出血诊治的问题点关于胎盘早剥1.分级2.诊断临床症状体征超声诊断3.立即终止妊娠的指征产前出血的临床特点难以预测妊娠晚期出血发生，病情可急剧恶化，剖宫产术后子宫全切率5.3%严重者导致孕妇低血容量休克、DIC甚至死亡妊娠晚期出血导致一系列早产儿并发症，围产儿死亡（为正常妊娠3-4倍）严重
2、产前出血病人的治疗须在有输血、剖宫产、新生儿复苏及重症监护条件的医院进行产前出血定义 孕20周以后，产前，宫颈以上部位的子宫出血 前置胎盘：植入在宫颈附近部位的胎盘剥离 胎盘早剥：位于宫腔部位的胎盘剥离 前置血管：帆状胎盘胎儿血管破裂出血妊娠晚期出血母儿状态评估出血停止、缓解或轻中度出血无生命危险重度持续出血，有生命危险胎儿窘迫胎儿死亡 依照母儿情况，结合出血原因、孕周、是否临产、宫颈条件等进行进一步处理前置胎盘的分类 根据胎盘边缘和宫颈内口的位置关系 分为4类分类分类描述描述低置胎盘低置胎盘胎盘位于子宫下段，边缘距宫胎盘位于子宫下段，边缘距宫颈内口颈内口7cm（2-3cm）以内）以内边缘型前
3、置胎盘边缘型前置胎盘胎盘下缘达宫颈内口，但胎盘下缘达宫颈内口，但未未覆覆盖宫颈内口盖宫颈内口部分型前置胎盘部分型前置胎盘胎盘组织胎盘组织部分部分覆盖宫颈内口覆盖宫颈内口完全型前置胎盘完全型前置胎盘胎盘组织胎盘组织完全完全覆盖宫颈内口覆盖宫颈内口关于低置胎盘（RCOGRCOG）产妇出血、胎位异常增加母体并发症并不低于其他类型的前置胎盘（胎盘植入、剥离胎盘时使下段裂伤等）临床上可用超声诊断。诊断1 1：特殊临床症状典型的前置胎盘的症状是无痛性阴道出血前置胎盘有痛合并胎盘早剥（10%）并发临产（25%）胎膜早破（40%）诊断2 2（超声诊断）经阴道超声检查是前置胎盘准确的、安全的、首选诊断方式，可作
4、为诊断前置胎盘的金标准超声检查应准确给出：（建议用毫米表示）胎盘附着的部位、与宫颈内口的关系、超过宫颈内口的距离、有否植入等，经阴道超声检查的准确性孕中期，阴道超声将重新分类经腹超声诊断中26-60%的低置胎盘孕晚期，阴道超声改变了12.5%经腹超声中前置胎盘的诊断妊娠2020周胎盘低置状态需进一步检查妊娠20周如果胎盘覆盖或附着在的宫颈，所有妇女都需要后续的检查以前剖宫产的妇女应高度怀疑并排除这两个问题：前置胎盘和胎盘植入妊娠2020周胎盘低置状态需进一步检查无症状妇女怀疑有中央型前置胎盘或边缘型前置胎盘，应在妊娠32周左右超声检查，以明确诊断，规划孕晚期的管理，进一步检查和分娩方式胎盘的“
5、移行”Lodhi Sk等孕中期B超诊断为 前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期有可能“移行”至正常位置，完全性前置胎盘及距宫颈内口小于1cm的后壁胎盘中未发现移行（可能与宫体和子宫下段肌层在妊娠中的生长速度不同有关）胎盘的“移行”Cho JY等20-27周胎盘前置状态的移行情况，位于后壁的胎盘移行1.6mm/week，而位于前壁的胎盘移行速度为2.6mm/week，后壁前置胎盘移行速度小于前壁前置胎盘孕周、胎盘附着部位与宫颈内口的关系对前置胎盘的诊断意义（SOGCSOGC）18-23孕周时 胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口，持续胎盘低置的可能性基本为0 如覆盖宫颈内口范围超过15mm则持续胎盘低置的
6、可能性大大增加 如覆盖宫颈内口范围超过25mm，分娩时完全前置胎盘的发生率为10-100%前置胎盘大出血的临床预测 宫颈管长度：通过阴道超声测量宫颈管长度 预测34周孕妇因大出血急诊剖宫产术的风险 宫颈长度小于3cm将会增加出血前置胎盘大出血的临床预测 胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的前置胎盘，如果胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍前置胎盘大出血的临床预测胎盘种植于前次剖宫产切口处的前置胎盘并植入“凶险型前置胎盘”疤痕子宫并前置胎盘的胎盘植入发生率为66%，子宫切除率为60-80%凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘的产前诊断缺乏有效方法，可结合以下方法综合判断：
7、临床：对于前次剖宫产且为前壁前置胎盘或中央性前置胎盘者，本次妊娠发生凶险型前置胎盘几率为66%。美国母胎医学会（SMFMSMFM）胎盘植入超声表现：正常胎盘后低回声区缺失；胎盘内出现多个不规则形状的血管腔隙，呈瑞士奶酪样变现；血管或胎盘组织穿透子宫-胎盘界面、子宫浆膜交界面或穿透子宫浆膜面或穿透膀胱；胎盘后子宫肌层厚度1mm；应用三维多普勒超声可见大量的血管交汇网络凶险型前置胎盘 MRI：具有无损性，能多平面成像，组织分辨率高 对血流特别敏感等特点 诊断不明确时有助于诊断前置胎盘，尤其胎盘植入 尤其对穿透性胎盘及位于宫底部及子宫后壁的胎盘植入，其灵敏度优于超声凶险型前置胎盘处理 凶险型前置胎盘
8、 处理较为棘手，特别强调产前明确诊断，作到手术前有所准备，切忌盲目和无准备 准备足够的血源 术前谈话：应向孕妇及家属交待手术风险及同 时切除子宫的可能性。做好新生儿抢救准备。凶险型前置胎盘处理u手术前应通过影像学资料详细了解胎盘和切口的关系u腹壁采取纵切口，有利于子宫切口的选择和子宫切除u选择子宫切口要尽可能避开胎盘，不能避开则从子宫下段胎盘较薄处（或边缘处切入），迅速推开胎盘，破膜娩出胎儿u预防和减少出血，正确使用缩宫药物：欣母佩：250ug/支 宫体或肌肉注射,15分钟后可重复使用。垂体后叶素：30NS500ml腹腔内使用 其他的宫缩剂u 剥离胎盘时注意胎盘残留或胎盘植入，部分植入者可行楔
9、形切除后重新缝合肌层凶险型前置胎盘处理u胎盘剥离面有活动性出血者，用可吸收线“8”字缝合创面止血，当然缝合不宜过密u出血多同时结扎子宫动脉上行支，仍有渗血者，采用宫腔填塞纱条等产后出血处理方法u 经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术宫缩抑制剂及特殊治疗的运用观点1.在28-34周间出血的前置胎盘中，宫缩抑制剂（羟苄羟麻黄碱）能有效延长孕龄和增加胎儿体重，但也有报道2-受体兴奋剂对前置胎盘孕妇没有益处宫缩抑制剂及特殊治疗的运用观点2.安宝：应用安宝治疗前置胎盘出血的有效率明显高于硫酸镁（P0.05），应用安宝治疗前置胎盘出血延长孕周时间明显长于硫酸镁（P0.05）宫缩抑制剂及
10、特殊治疗的运用观点3.宫颈环扎：可减少34周前的早产和新生儿体重小于2000g的发生率以减少出血，延长孕期 没有足够证据推荐前置胎盘终止妊娠剖宫产是处理前置胎盘的主要手段！分娩方式应根据临床判断，辅以超声结果孕晚期，胎盘边缘距宫颈内口小于2cm，可能需要通过剖宫产分娩。尤其是胎盘边缘很厚时，胎盘越厚（超过1cm），剖宫产的可能性越大。前置胎盘终止妊娠 持续出血，但出血量不多且没有生命危险，孕周34周/36周？以上首选终止妊娠，部分医源性早产。建议无症状前置胎盘患者在孕38周结束分娩？建议无症状胎盘植入患者在孕36-37周结束分娩？对大量、有生命危险的出血病人，不论孕周如何，必须选择剖宫产，而不
11、考虑胎儿存活与否。分娩方式的选择条件阴道分娩低置胎盘 前壁胎盘距宫颈内口大于20mm，可经阴道分娩 后壁胎盘距宫颈内口大于30mm，可经阴道分娩前壁附着的边缘性前置胎盘胎头已衔接者可尝试阴道分娩胎盘早剥概论：胎膜早破尤其早产胎膜早破是危险因素之一，隐性出血占20%35%,显性出血占65%80%，母体低血容量休克、肾衰、DIC、产后出血，产妇死亡率约1%，FGR在妊娠36周前出生的婴儿中高达80%，围产儿死亡率为4.467.3%。分级（高危妊娠）分分级级描述描述O胎盘后小凝血块，无症状胎盘后小凝血块，无症状I阴道出血：可有子宫压痛和子宫强直性收缩，阴道出血：可有子宫压痛和子宫强直性收缩，没有产妇
12、休克和胎儿窘迫没有产妇休克和胎儿窘迫II可能阴道出血：没有产妇休克；有胎儿窘迫可能阴道出血：没有产妇休克；有胎儿窘迫III可能有外出血：明显子宫强直性收缩，触诊板可能有外出血：明显子宫强直性收缩，触诊板状；持续腹痛，产妇休克，状；持续腹痛，产妇休克，胎儿死亡；胎儿死亡；30%病病例有凝血功能异常例有凝血功能异常 胎盘早剥诊断腹痛 近50%的胎盘早剥已伴有规律宫缩，宫缩与胎盘早剥的腹痛很难鉴别，宫缩的频率（一般胎盘早剥的宫缩过频：10分钟大于5次）胎心监护仪是最敏感的指标。严重的胎盘早剥呈板状腹。但子宫后壁的胎盘早剥腹痛可能不明显 羊水过少 发生在较早期胎盘早剥的患者胎盘早剥诊断超声检查 敏感度
13、仅有15%-25%,但可排除是否合并前置胎盘，没有发现胎盘早剥不能排除胎盘早剥。期待治疗中对监测病情的变化非常有利。胎盘早剥处理 处理的选择，取决于 早剥的程度、并发症、母亲及胎儿的状况及孕周。立即终止妊娠 如果胎儿已死亡，首选阴道分娩，如伴有横位等胎位异常可行剖宫产，严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，产妇是抢救治疗的重点。由于失血过多，并且凝血因子消耗，此时剖宫产可能对母亲有危险，尽可能早破膜以促进产程进展，同时减少着床部位的出血，缩宫素的使用要慎重。处理如果胎儿存活，需考虑剖宫产。而DIC会增加重手术引起损伤或死亡的可能性。胎心率异常是立即终止妊娠的指征，但严重出血的胎儿手术死亡几率占15.4%
