1、1心脏评估精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”56PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：教学目标教学目标掌握掌握熟悉熟悉学会学会第一、二心音增强或减弱的意义第一、二心音增强或减弱的意义动作规范，关爱患者，能与患
2、动作规范，关爱患者，能与患者建立良好关系者建立良好关系心脏四诊的方法、部位及内容，以及正心脏四诊的方法、部位及内容，以及正常及异常听诊结果的表现和临床意义。常及异常听诊结果的表现和临床意义。789心脏的位置 在胸腔中在胸腔中纵隔内纵隔内，位于胸骨体和第，位于胸骨体和第2 2-6 6肋软骨肋软骨后方，第后方，第5 5-8 8胸椎胸椎前方，其上方与前方，其上方与大血管相连，下方为膈，约大血管相连，下方为膈，约2/32/3居正中线居正中线左左侧，侧，1/31/3在在右右侧，侧，心尖心尖位于位于左前下方左前下方。10111213v 环境：环境：安静、温暖、光线充足安静、温暖、光线充足v 被评估者：卧位
3、被评估者：卧位/坐位，充分暴露胸部坐位，充分暴露胸部v 评估者：洗手、穿戴整齐评估者：洗手、穿戴整齐v 用物：表、纸笔、听诊器、屏风等用物：表、纸笔、听诊器、屏风等检查前准备14检查内容v 视诊视诊（重点）（重点）v 正常心前区正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动v 触诊触诊（重点）（重点）心尖搏动震颤心包摩擦感v叩诊叩诊（重点）（重点）叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义听诊听诊（难点）（难点）心率心律心音附加音杂音1.心包摩擦音正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动15视诊方法视诊方法评估者站在被检者评估者站在被检者右侧右侧或足端或足端两眼与被检者两眼与被检者胸廓同高胸廓
4、同高或视线或视线与心前区搏动点与心前区搏动点呈切线呈切线位置位置。16vN:N:平坦、对称平坦、对称 v隆起：隆起：先心先心/风心病风心病v饱满：饱满：大量心包积液大量心包积液v凹陷凹陷:漏斗胸漏斗胸 v 1 1、心前区外形、心前区外形 视诊内容视诊内容17定义：定义：位置位置:范围范围:2.02.0-2.5cm2.5cm视诊内容视诊内容2 2、心尖搏动、心尖搏动相当于叩诊中第相当于叩诊中第5 5肋间心肋间心脏相对浊音界。脏相对浊音界。182 2、心尖搏动、心尖搏动-位置异常位置异常尽量仰卧位时检查尽量仰卧位时检查,以减少体位改变的影响以减少体位改变的影响视诊内容视诊内容192 2、心尖搏动、
5、心尖搏动-位置异常位置异常视诊内容视诊内容2021心前区异常搏动心前区异常搏动视诊内容视诊内容222 2、心尖搏动强度异常、心尖搏动强度异常视诊内容视诊内容生理性：见于体型较瘦者、儿童生理性：见于体型较瘦者、儿童生理性：见于肥胖者生理性：见于肥胖者23负性心尖搏动负性心尖搏动心脏收缩时，心尖搏动内陷心脏收缩时，心尖搏动内陷意义：意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎；重度心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎；重度右心室肥厚。右心室肥厚。胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙变窄：胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙变窄：搏动弱、范围小搏动弱、范围小 胸壁薄、肋间隙增宽：胸壁薄、肋间隙增宽：搏动强、范围大搏动强、
6、范围大3 3、心尖搏动强度、范围异常、心尖搏动强度、范围异常视诊内容视诊内容24 右手全手掌右手全手掌 手掌尺侧（小鱼际）手掌尺侧（小鱼际）2-42-4指指腹指指腹触诊方法触诊方法部位：部位：心尖部心尖部心前区心前区胸骨两旁胸骨两旁上腹部上腹部 把你的手放在心脏所需要触及的部位，感觉心把你的手放在心脏所需要触及的部位，感觉心脏跳动中的变化脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、心包摩抬举样搏动、震颤、心包摩擦感擦感目的：目的：验证并补充验证视诊所见验证并补充验证视诊所见25触诊心前区搏动触诊心前区搏动 可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。1 1心前区搏动心前区搏动 对于确定心尖搏动
7、的位置、强弱和范对于确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。围，触诊较视诊更准确。26心尖搏动范围测量心尖搏动范围测量27抬抬举举样样搏搏动动|左左心心室室肥肥大大可可靠靠体体征征2829是是器质性心血管病器质性心血管病的特征性体征之一的特征性体征之一定义：定义：用手触诊心前区感觉到的一种细小振动，与用手触诊心前区感觉到的一种细小振动，与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又称为猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又称为猫喘猫喘。触诊对低频振动较灵敏，而听诊对高频振动较灵敏。触诊对低频振动较灵敏，而听诊对高频振动较灵敏。有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤
8、触诊发现震颤后应注意：触诊发现震颤后应注意：确定其部位及来源确定其部位及来源确定其在心动周期的时期确定其在心动周期的时期分析其临床意义分析其临床意义震颤（震颤（thrillthrill）30产生机制：产生机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。瓣膜震动传到胸壁所致。瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度
9、、震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和力阶差呈正比。血流速度和力阶差呈正比。（过分严重时减弱）（过分严重时减弱）震颤（震颤（thrillthrill）31震颤（震颤（thrillthrill）影响因素：影响因素：声音频率声音频率 心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离32震颤（震颤（thrillthrill）333 3、心包摩擦感、心包摩擦感特点：特点：胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间显著肋间显著 收缩期较舒张期显著收缩期较舒张期显著 坐位前倾、深呼气末显著坐位前倾、深呼气末显著 心包积液量大时消失心包积液量大时消失 屏气时不受影响屏气时不受影响触诊内容触诊内容 心包膜发生炎症时，渗出的纤维蛋心包膜
10、发生炎症时，渗出的纤维蛋白使心包膜粗糙。当心脏跳动时，脏白使心包膜粗糙。当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动，层、壁层心包发生摩擦产生的振动，经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感。称为心包摩擦感。34心包摩擦感心包摩擦感屏气时仍存在，心包摩擦感；屏气时仍存在，心包摩擦感；屏气时不存在，胸膜摩擦感。屏气时不存在，胸膜摩擦感。如何鉴别胸膜摩擦感和心包摩擦感？如何鉴别胸膜摩擦感和心包摩擦感？35(三三)叩诊叩诊 v叩诊目的：叩诊目的：确定心界的大小及形状确定心界的大小及形状v叩诊方法叩诊方法 v正常心界正常心界 v浊音界改变及其临床意义浊音界改变及
11、其临床意义 36心脏叩诊方法心脏叩诊方法遵循一定顺序遵循一定顺序心脏叩诊的心脏叩诊的顺序顺序:由外向内由外向内先左后右先左后右由下而上由下而上被评估者取被评估者取坐位坐位时时,评估者板指与肋间评估者板指与肋间垂直垂直被评被评被评被评仰卧位仰卧位时时,评估者板指与肋间评估者板指与肋间平行平行37先左界先左界心尖搏动外心尖搏动外2-3cm2-3cm由外向内由外向内逐一肋间向上至第逐一肋间向上至第2 2肋间肋间后右界后右界由外向内由外向内肝上界上一肋间向上至第肝上界上一肋间向上至第2 2肋间肋间叩诊内容叩诊内容383940注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为左锁骨中线距前正中线的距离为8 8l0
12、cm l0cm 心界心界41心脏边界与肺脏重叠关系示意图心脏边界与肺脏重叠关系示意图 42心脏绝对浊音界叩诊内容叩诊内容心脏相对浊音界-反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小43心脏左界与右界的组成心脏左界与右界的组成 44第第2 2肋间处相当肋间处相当于肺动脉段，其下第于肺动脉段，其下第3 3肋间为心房耳部，第肋间为心房耳部，第4 4、5 5肋间为左室。肋间为左室。第第2 2肋间相当于升肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第主动脉和上腔静脉，第3 3肋间以下为右房；肋间以下为右房；心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 45心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心上界：心上界：相当于第相当于第3
13、3肋骨肋骨前端下缘水平，其上即第前端下缘水平，其上即第2 2肋间以上为心底部浊音区，肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内主动脉与左室交接处向内凹陷，称为凹陷，称为心腰心腰。下界：下界：由右室及左室心尖由右室及左室心尖部组成。部组成。4647浊音界改变及其临床意义浊音界改变及其临床意义 v 心脏本身病变心脏本身病变v 心外因素心外因素 48(1)(1)心脏因素心脏因素：左心室增大左心室增大 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 靴形心靴形心主动脉型主动脉型心心 右心室增大右心室增大 肺心病肺心病 双心室增大双心室增大 扩张型心肌病、全心衰扩张
14、型心肌病、全心衰 普大心普大心 左心房合并肺动脉扩大左心房合并肺动脉扩大 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 梨形心梨形心二二尖瓣型心尖瓣型心 心浊音界体位随改变心浊音界体位随改变 心包积液心包积液（仰卧位（仰卧位-球形；球形；坐位坐位-烧瓶形）烧瓶形）49左冠状动脉左冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉50511.1.心脏因素心脏因素靴形心靴形心 向左下扩大向左下扩大是左心室增大的特点。除形状像草原是左心室增大的特点。除形状像草原上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。常见于：主动脉关闭不全、高血压性心脏病常见于：主动脉关闭不全、高血压性心脏病叩诊叩诊临床意义临
15、床意义521.1.心脏心脏因素因素常见于：二尖瓣狭窄常见于：二尖瓣狭窄4叩诊叩诊临床意义临床意义左心房与肺动脉扩大左心房与肺动脉扩大梨形心梨形心（二尖瓣型心）（二尖瓣型心）53叩诊叩诊临床意义临床意义右心室增大右心室增大轻度增大轻度增大心左界叩诊不增大心左界叩诊不增大显著增大显著增大相对浊音界向左、右扩大相对浊音界向左、右扩大常见于：肺心病等常见于：肺心病等1.1.心脏因素心脏因素心脏顺钟向转位心脏顺钟向转位:从脚向上看从脚向上看-顺钟向顺钟向,向向左向后旋转。左向后旋转。54叩诊叩诊临床意义临床意义1.1.心脏因素心脏因素左、右心室增大，且左界向左下扩大左、右心室增大，且左界向左下扩大-普大
16、型心普大型心常见于：扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭常见于：扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭 ）55叩诊叩诊临床意义临床意义1.1.心脏因素心脏因素坐位坐位-烧瓶心；烧瓶心；卧位卧位-圆心圆心常见于：心包积液常见于：心包积液依据水住低处流的自然规律依据水住低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶坐位上窄下宽呈烧瓶样；样；卧位时上下一样宽呈直筒瓶。卧位时上下一样宽呈直筒瓶。5657582.2.心外因素心外因素叩诊叩诊异常意义异常意义59作业作业v 心尖正常搏动位置是心尖正常搏动位置是?v 正常心脏浊音界、心脏浊音界改变及临床意义正常心脏浊音界、心脏浊音界改变及临床意义 v 自学概括完成表格。自学
17、概括完成表格。胸部评估胸部评估61 复复 习习心脏评估内容及顺序：心脏评估内容及顺序：v 视：心前区外形，心尖搏动视：心前区外形，心尖搏动v 触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感v 叩：心浊音界叩：心浊音界v 听：听：心尖搏动的部位及范围？心脏浊音区呈靴形心脏浊音区呈靴形?心脏浊音界区呈梨形心脏浊音界区呈梨形?62导导 入入 听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。心音、心律等变化往往是心脏疾病最早出现的心音、心律等变化往往是心脏疾病最早出现的体征。体征。63举举 例例听诊时能发现听诊时能发现心尖部的隆隆样舒张期杂音心尖部的隆隆样
18、舒张期杂音 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 当护士听到舒张期奔马律的时候，就像病人在呼唤：“快来救我！快来救我！”64主要内容主要内容v一、听诊前的准备一、听诊前的准备v二、听诊的部位、顺序、方法二、听诊的部位、顺序、方法v三、听诊的内容：三、听诊的内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 65教学目标教学目标v知识目标：知识目标：1.掌握心脏各瓣膜听诊区位置，心脏听诊内容。掌握心脏各瓣膜听诊区位置，心脏听诊内容。2.说出正常人心率、心律、心音表现。期前收说出正常人心率、心律、心音表现。期前收缩、心房颤动的听诊特点，舒张期奔马律的概缩、心房颤动的听诊
19、特点，舒张期奔马律的概念。念。3.能理解心脏杂音产生的机制和分析要点。能理解心脏杂音产生的机制和分析要点。66教学目标教学目标v技能目标：技能目标：1.能指出心脏各瓣膜听诊区部位，确认正常心能指出心脏各瓣膜听诊区部位，确认正常心率、心律、心音。率、心律、心音。2.对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、心对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、心脏杂音能初步识别。脏杂音能初步识别。67一、听诊前的准备一、听诊前的准备(补充）补充）v环境要求：环境要求：安静、温暖、私密，光线最好源于左侧安静、温暖、私密，光线最好源于左侧v被评估者的准备：被评估者的准备：卧位或坐位，充分暴露胸部卧位或坐位，充分暴露胸部v
20、评估者的准备：评估者的准备：仪表整洁、沟通、态度、关心、仪表整洁、沟通、态度、关心、关爱、专业的自信等关爱、专业的自信等听听 诊诊68 心脏各瓣膜瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表体表最易听清最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。心瓣膜听诊区为 四个瓣膜 五个区五个区。二、心脏瓣膜听诊区、听诊顺序二、心脏瓣膜听诊区、听诊顺序6970 二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区（M M）：心尖搏动最强点心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区（P P）：胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区（A A）：胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉
21、瓣第二听诊区（E E）：胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区（T T）：胸骨下端左缘（胸骨左缘第胸骨下端左缘（胸骨左缘第4 4、5 5肋间）肋间）听诊区听诊区 二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。71心脏瓣膜听诊区简图心脏瓣膜听诊区简图 7273听诊听诊听诊顺序听诊顺序三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区748 8字听诊法字听诊法1.1.肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区2.2.主动脉瓣听诊区主动脉瓣听
22、诊区3.3.主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊区区4.4.二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区5.5.三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区听诊听诊听诊顺序听诊顺序7576 心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音听诊内容听诊内容77心率心率每分钟心搏次数每分钟心搏次数N N：为：为6060100100次次minmin窦性心动过速：成人心率窦性心动过速：成人心率100100次次minmin婴幼儿心率婴幼儿心率150150次次minmin窦性心动过缓：心率窦性心动过缓：心率6060次次minmin听诊内容听诊内容78心律心律心脏跳动节律心脏跳动节律N N：规则规则/窦性心律不齐
23、窦性心律不齐最常见的心律异常：最常见的心律异常：1.1.期前收缩（早搏）：期前收缩（早搏）：规律基础上提前出现，其后有规律基础上提前出现，其后有一较长的代偿间隙。一较长的代偿间隙。提前出现的心跳第一心音增强，第二音减弱。提前出现的心跳第一心音增强，第二音减弱。听诊内容听诊内容v临床意义：临床意义：若频繁发作若频繁发作见于冠心病、风心病、心见于冠心病、风心病、心肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等79802.2.心房颤动心房颤动：心律绝对不规则心律绝对不规则第一心音强弱不等第一心音强弱不等脉率少于心率（脉率少于心率（脉搏短绌）脉搏短绌）81第一心音第一心音S1S1第二
24、心音第二心音S2S2 第三心音第三心音S3S3第四心音第四心音S4S4听诊心音听诊心音心音有四个，按其出现的心音有四个，按其出现的先后依次命名为先后依次命名为82S1S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（：二尖瓣、三尖瓣关闭（标志着心室收缩期的开始标志着心室收缩期的开始）S2S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（关前门）关前门）（标志着心室舒张期的开始标志着心室舒张期的开始）S3S3：血流冲击室壁（舒张早期）：血流冲击室壁（舒张早期）S4S4：心房收缩（舒张末期）：心房收缩（舒张末期）听诊心音听诊心音83听诊心音听诊心音84vS1S1增强增强:心音强度改变意义心音强度改变意义运动、情绪激
25、动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄等。85vS1S1减弱减弱:v心衰、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心衰、心肌梗死、二尖瓣关闭不全vS1S1强弱不等：强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞房颤、完全性房室传导阻滞心音强度改变意义心音强度改变意义86vA2A2增强：增强：高血压病、主动脉粥样硬化高血压病、主动脉粥样硬化vA2A2减弱：减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全心音强度改变意义心音强度改变意义87vP2P2增强：增强：肺心病、二尖瓣狭窄、左心功能不全、室间肺心病、二尖瓣狭窄、左心功能不全、室间隔缺损、动脉导管未闭等。隔缺损、动脉导管未闭等。vP2P2减弱：减弱：肺动脉瓣
26、狭窄或关闭不全。肺动脉瓣狭窄或关闭不全。心音强度改变意义心音强度改变意义88心音强度改变意义心音强度改变意义S1S1、S2S2同时改变：同时改变：S1、S2同时增强增强见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。S1、S2同时减弱减弱见于肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等。同时增强主要见于心外因素;同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。点金棒点金棒89心音强度改变的临床意义心音强度改变的临床意义高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响;低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭障碍振动小声音弱。同时增强主要见于心外因素;同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。90
27、额外心音额外心音奔马律：奔马律：舒张期额外心音的一种，是出现在舒张期额外心音的一种，是出现在S2S2后的附后的附加心音，与原有的加心音，与原有的S1S1、S2S2组合而成的韵律酷似马奔跑组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音时马蹄触地发出的声音听诊心音听诊心音v当护士听到舒张期奔马律的时候，就像病人在呼唤当护士听到舒张期奔马律的时候，就像病人在呼唤：“快来救我！快来救我！”91额外心音额外心音开瓣音：开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。离术指征）。医源性额外音：医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。人工瓣膜音、人工起搏音。听诊心
28、音听诊心音92 心脏杂音：心脏杂音：除心音和额外心音以外除心音和额外心音以外,在心脏收在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。特点：特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。听诊内容听诊内容部位：部位：瓣膜听诊区。瓣膜听诊区。时期：时期：收缩期（收缩期（SMSM）、舒张期（）、舒张期（DMDM）。）。性质：性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样
29、。吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。传导：传导：顺血流方向。顺血流方向。强度：强度：1 16 6级。级。舒张期和连续性杂音为器质舒张期和连续性杂音为器质性杂音，而收缩期杂音则可性杂音，而收缩期杂音则可能是器质性或功能性杂音。能是器质性或功能性杂音。93S1S1S2收缩期杂音收缩期杂音94产生机制：产生机制：正常血流呈正常血流呈层流层流（就像（就像平静的河水流动一平静的河水流动一样样），），不发出声音不发出声音。当。当血流加速血流加速（涨大水时）、（涨大水时）、异常血异常血流通道流通道（两河交汇处）、血（两河交汇处）、血流管径的异常流管径的异常（狭窄或关闭（狭窄或关闭不全）以及不全）以及血
30、黏度的改变血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声（比较倒油和倒水时产生的声音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。音。血液在心脏和血管里流动、就像河水在河里流动,只要出现打破河水平静流动的因素时,就会出现异常声音。95原因：原因：血流加速血流加速(72cm72cms s时时)：主要是出现旋涡，流速越主要是出现旋涡，流速越快，杂音越响。快，杂音越响。瓣膜口、大血管通道狭窄：瓣膜口、大血管通道狭窄：越狭窄，狭窄两端的压力越狭窄，狭窄两端的压力差
31、越大，杂音越响。差越大，杂音越响。瓣膜口关闭不全：瓣膜口关闭不全：主要是出现旋涡而产生杂音。主要是出现旋涡而产生杂音。异常血流通道：异常血流通道：两股不同方向流动的血流相互碰撞而两股不同方向流动的血流相互碰撞而产生旋涡出现杂音。产生旋涡出现杂音。心腔内有漂浮物：心腔内有漂浮物：就像河床上有一个大障碍物，而水就像河床上有一个大障碍物，而水流过时产生旋涡出现杂音。流过时产生旋涡出现杂音。大血管瘤样扩张：大血管瘤样扩张：从狭窄的河床突然流入一宽广河面从狭窄的河床突然流入一宽广河面的河床，可产生湍流而出现杂音。的河床，可产生湍流而出现杂音。听诊内容听诊内容96听诊内容听诊内容97（一）杂音产生的机制（
32、一）杂音产生的机制v血流加速形成旋涡血流加速形成旋涡剧烈运动、严重贫血、甲亢剧烈运动、严重贫血、甲亢98v器质性狭窄器质性狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等99v相对性狭窄相对性狭窄心腔或大血管扩张心腔或大血管扩张100v器质性关闭不全器质性关闭不全主动脉关闭不全主动脉关闭不全101v相对性关闭不全相对性关闭不全高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全102v异常通道异常通道室间隔缺损、动脉导管未闭室间隔缺损、动脉导管未闭103v漂浮物漂浮物心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮心室内乳头肌、腱索断
33、裂的残端漂浮104Levine 6Levine 6级分级法级分级法听诊内容听诊内容105听诊内容听诊内容杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。106107传导传导主动脉瓣狭窄108体位：体位：改变体位可使某些杂音的强度发生变化改变体位可使某些杂音的强度发生变化左侧卧位：左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显前倾坐位：前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的舒张期主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样叹气样杂音更明显杂音更明显仰卧位：仰卧位：二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂
34、音更明显。由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。速站立，则可使上述杂音减弱。呼吸：呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，影响杂呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，影响杂音的强度。音的强度。深吸气：深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；深呼气：深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强；心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强；吸气后
35、紧闭声门，用力作呼气动作：吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：左、右心发生的杂音减弱。左、右心发生的杂音减弱。运动：运动：运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。杂音与体位、运动、呼吸的关系杂音与体位、运动、呼吸的关系听诊内容听诊内容1096.6.心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同前者用听诊辨别，后者用触诊感知前者用听诊辨别，后者用触诊感知听诊内容听诊内容正常：正常：无无异常：异常：见于各类心包炎（感染、非感染）见于各类心包炎（感染、非感染）鉴别：鉴别：胸膜摩擦音与心包摩擦音胸
36、膜摩擦音与心包摩擦音110111异常脉搏的特点与临床意义异常脉搏的特点与临床意义112产生机制：产生机制：是由于左室排血量减少所致。是由于左室排血量减少所致。v正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化。弱无显著变化。v心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限，气时肺循环容纳血量虽增
37、加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。1、奇脉、奇脉(paradoxical pulse)：113周围血管征周围血管征v周围血管征：周围血管征：定义定义v颈动脉异常搏动、颈动脉异常搏动、v水肿脉、水肿脉、v毛细血管搏动征、毛细血管搏动征、v枪击音、枪击音、1.Duroziez双重杂音双重杂音114水冲脉水冲脉v 指脉搏骤起骤落，有急促而有指脉搏骤起骤落，有急促而有力的水冲感和冲击后急促消退的力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感。当被检者手臂抬高过头塌陷感。当被检者手
38、臂抬高过头时，冲击感明显。时，冲击感明显。v水冲脉是由于收缩压增高，舒张水冲脉是由于收缩压增高，舒张压降低，脉压增大所致。压降低，脉压增大所致。v多见于风湿性主动脉瓣关闭不全多见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、动、梅毒性主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主一肺动脉隔缺损脉导管未闭、主一肺动脉隔缺损、冠状动脉瘘等先天性心脏病。、冠状动脉瘘等先天性心脏病。亦可见于重症发热疾患、甲状腺亦可见于重症发热疾患、甲状腺功能亢时、情绪激动等。功能亢时、情绪激动等。115116 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征v 右心功能不全的病人，按压其右上腹部肿大的肝脏右心功能不全的病人，按压其右上腹部肿大的
39、肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征时，则颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征阳性。阳性。v是是右心功能不全的重要征象之一右心功能不全的重要征象之一，亦可见于渗出性，亦可见于渗出性或缩窄性心包炎。或缩窄性心包炎。v机理：按压右心功能不全或心包炎病人的肝脏时，机理：按压右心功能不全或心包炎病人的肝脏时，可使回流至下腔静脉与右心房的血量增加，但因右可使回流至下腔静脉与右心房的血量增加，但因右心房瘀血与右心室舒张末压高或右心定舒张受限，心房瘀血与右心室舒张末压高或右心定舒张受限，不能完全接受回流的血量，因而使颈静脉充盈更为不能完全接受回流的血量，因而使颈静脉充盈更为明显。明显。117脉
40、压增大脉压增大(40mmHg)：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动动 静脉瘘、甲状功功能亢进和严重贫血、老年静脉瘘、甲状功功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等。主动脉硬化等。脉压减小脉压减小(30mmHg)：见于主动脉瓣狭窄见于主动脉瓣狭窄.心力衰竭、低血压心包心力衰竭、低血压心包积液、缩窄性心包炎等。积液、缩窄性心包炎等。118血血 压压(blood pressure，BP)测量方法：测量方法：1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围 动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外 接床边
41、监护仪，自动显示血压数值。接床边监护仪，自动显示血压数值。2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压 法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱 式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为 常用。常用。119具体具体:1)病人休息病人休息5一一1omin，被测的上肢，被测的上肢 (一般一般 为右上肢为右上肢)肘部应与心脏同一肘部应与心脏同一 水平，上臂伸直并轻度外展。袖带水平，上臂伸直并轻度外展。袖带 气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上袖带下缘应距肘弯
42、横纹上23cm。120 2)检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再 将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听 诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重 不得与袖带接触，不得与袖带接触，不可塞在袖带下不可塞在袖带下。1213）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将消失再将 汞柱升高汞柱升高20一一30 mm Hg后，开始后，开始缓慢放气。缓慢放气。按按Korotkoff法分为法分为5期：期：第第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第
43、第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第第3期：继而出现吹风样杂音期：继而出现吹风样杂音 第第4期：然后声音突然变小而低沉期：然后声音突然变小而低沉 第第5期：最终声音消失为舒张压。期：最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为收缩压与舒张压之差为脉压脉压(pulse pressure)。122血压血压123几种常见心瓣膜病体征表几种常见心瓣膜病体征表124循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征 (一一)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄是我国很常见的心脏瓣膜病，主要由风湿病引起。当二尖瓣口面积明二尖瓣狭窄是我国很常见的心脏瓣膜病，主要由风湿病
44、引起。当二尖瓣口面积明显缩小显缩小(正常为正常为4060cm)时。时。病理生理改变为病理生理改变为:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 在左心房收缩在左心房收缩 左心房血流进入左心室受阻左心房血流进入左心室受阻左心房内压增高左心房内压增高左心左心房肥房肥 影响气体交换影响气体交换呼吸困难呼吸困难等。等。大扩张大扩张左心房淤血左心房淤血肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻肺静脉淤血肺静脉淤血 肺动脉高压，肺循环阻力肺动脉高压，肺循环阻力增加增加右心室后负荷增加右心室后负荷增加右心室肥大右心室肥大右心衰竭。右心衰竭。杂音的临床评估杂音的临床评估125症状症状:呼吸困难为最早期的症状，初为劳力性呼吸困难，随病情加呼吸困难
45、为最早期的症状，初为劳力性呼吸困难，随病情加重，出现休息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚重，出现休息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿，可伴有咳嗽和咯血。至急性肺水肿，可伴有咳嗽和咯血。体征体征:视诊视诊:典型者呈典型者呈“二尖瓣面容二尖瓣面容”。触诊触诊:心尖部可触及舒张期震颤。心尖部可触及舒张期震颤。叩诊叩诊:中度以上狭窄，心浊音界可呈中度以上狭窄，心浊音界可呈“梨形心梨形心”。听诊听诊:在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左侧卧位更明显的在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左侧卧位更明显的杂音。杂音。杂音的临床评估杂音的临床评估(一一)二尖瓣狭窄二尖瓣狭
46、窄循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征126症状症状:慢性二尖瓣关闭不全早期症状不明显，一旦出现，多不可慢性二尖瓣关闭不全早期症状不明显，一旦出现，多不可逆，主要以心排血量减少所致的乏力或因肺瘀血而产生的劳力性逆，主要以心排血量减少所致的乏力或因肺瘀血而产生的劳力性呼吸困难为主要症状。呼吸困难为主要症状。体征体征:视诊视诊:左室增大时，心尖搏动向左下移位。左室增大时，心尖搏动向左下移位。触诊触诊:心尖搏动呈抬举样。心尖搏动呈抬举样。叩诊叩诊:心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大。心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大。听诊听诊:最主要特征是在心尖部听到最主要特征是在心
47、尖部听到36 级以上的粗糙的收缩期级以上的粗糙的收缩期吹风样杂音，并向左腋下、左肩胛下区传导。可有吹风样杂音，并向左腋下、左肩胛下区传导。可有P2亢进。亢进。杂音的临床评估杂音的临床评估循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征(二二)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全127(三三)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄见于风湿性心脏病、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄或先天性畸形。主动脉瓣狭窄见于风湿性心脏病、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄或先天性畸形。病理生理改变为病理生理改变为:主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 左心室左心室(后负荷增加后负荷增加)排血阻力加大排血阻力加大左心室肥厚。左心
48、室肥厚。左心室收缩时左心室收缩时 排血量降低，冠状动脉和周围动脉血流量减少排血量降低，冠状动脉和周围动脉血流量减少心、脑心、脑供血不足的症状。供血不足的症状。症状症状:轻者症状不明显。中、重度狭窄者，常见呼吸困难、晕厥和心绞痛。轻者症状不明显。中、重度狭窄者，常见呼吸困难、晕厥和心绞痛。体征体征:视诊视诊:心尖搏动增强，位置正常或移向左下。心尖搏动增强，位置正常或移向左下。触诊触诊:心尖搏动呈抬举样，主动脉瓣区可触及收缩期震颤。心尖搏动呈抬举样，主动脉瓣区可触及收缩期震颤。叩诊叩诊:心浊音界向左下扩大。心浊音界向左下扩大。听诊听诊:胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间可听到粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音，
49、可肋间可听到粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音，可向颈部、胸骨上窝传导。向颈部、胸骨上窝传导。循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征128(四四)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全最常见于风湿性心脏病，其次为感染性心内膜炎、梅毒性心脏病主动脉瓣关闭不全最常见于风湿性心脏病，其次为感染性心内膜炎、梅毒性心脏病和动脉硬化。和动脉硬化。病理生理改变为病理生理改变为:主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全左心室舒张时左心室舒张时 左心室左心室左心室因容量负荷过重而扩张左心室因容量负荷过重而扩张收缩压收缩压增高增高,舒张压降低舒张压降低脉压增大脉压增大周围血管征。周围血管征。
50、血液从主动脉返流血液从主动脉返流周围动脉供血不足及表现。周围动脉供血不足及表现。症状症状:症状出现较晚，可有乏力、心悸、头晕或心绞痛。症状出现较晚，可有乏力、心悸、头晕或心绞痛。体征体征:视诊：视诊：心尖搏动向左下移位。心尖搏动向左下移位。触诊：触诊：心尖搏动呈抬举样。心尖搏动呈抬举样。叩诊：叩诊：心浊音界向左下扩大，呈心浊音界向左下扩大，呈“靴形心靴形心”。听诊：听诊：主动脉瓣第二听诊区听到舒张期、叹气样、并向心尖部主动脉瓣第二听诊区听到舒张期、叹气样、并向心尖部和胸骨下端传导的杂音。和胸骨下端传导的杂音。循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征129(五五)心包积液
