1、中国中国颅脑创伤外科手术指南颅脑创伤外科手术指南一、宗旨一、宗旨 规范我国颅脑创伤病人外规范我国颅脑创伤病人外科手术指征、手术时机和手术科手术指征、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。救治成功率。二、临床循证医学证据和专家共识二、临床循证医学证据和专家共识 目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时机和手术存在争议。鉴于外科手术无法进行机和手术存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照和伦理学问题，至今尚无有关双盲临床对照和伦理学问题，至今尚无有关颅脑
2、创伤病人手术疗效的一级循证医学证据。颅脑创伤病人手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写写颅脑创伤外科治疗指南颅脑创伤外科治疗指南,在在Neurosurgery杂志上全文刊登。对美国杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。伤病人发挥了良好指导作用。二、临床循证医学证据和专家共识二、临床循证医学证据和
3、专家共识 鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术方面积累了丰富的临床经验，再结合我国颅术方面积累了丰富的临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年年11月月中国神经创伤专家委员会召集了中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践
4、，我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人的救治水平。提高我国颅脑创伤病人的救治水平。（一）急性硬膜外血肿（一）急性硬膜外血肿 1手术指征：手术指征：（1）急性硬膜外血肿）急性硬膜外血肿30ml,颞部颞部20ml，需立即开颅，需立即开颅 手术清除血肿；手术清除血肿；（2）急性硬膜外血肿）急性硬膜外血肿30ml,颞部颞部20ml,最大厚度最大厚度 15mm,中线移位中线移位8分，没有脑分，没有脑 局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须 住院严密观察病情变化，行头部住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿动态观察血肿 变化。一旦
5、出现临床意识改变，高颅压症状，甚变化。一旦出现临床意识改变，高颅压症状，甚 至瞳孔变化或至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立即行开颅血血肿增大，都应该立即行开颅血 肿清除手术。肿清除手术。（一）急性硬膜外血肿（一）急性硬膜外血肿2.手术方法：手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿，中线原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿，中线移位明显，瞳孔散大的病人，可采取去骨瓣减移位明显，瞳孔散大的病人，可采取去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面
6、积压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去脑梗塞造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。骨瓣减压手术。（一）急性硬膜下血肿（一）急性硬膜下血肿1手术指征：手术指征：（1）急性硬膜下血肿）急性硬膜下血肿30ml，颞部颞部20ml，血，血肿厚度肿厚度 10mm，或中线移位，或中线移位10mm的病人，的病人，需要立即采取手术清除血肿；需要立即采取手术清除血肿；（2）急性硬膜下血肿）急性硬膜下血肿30ml，颞部颞部20ml，血，血肿最大厚肿最大厚10mm、中线移位中线移位5mm、GCS2分分，应立即采取外科手术治，应立即采取外科手术治疗疗;（3）对于具有
7、颅内压检测技术的医院，）对于具有颅内压检测技术的医院，GCS评分评分20ml，中线移，中线移5ml，伴基底池受压，应该立即行外科手术治疗伴基底池受压，应该立即行外科手术治疗;（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤1手术指征：手术指征：（3）急性脑实质损伤病人，通过脱水等）急性脑实质损伤病人，通过脱水等 药物治疗后药物治疗后颅内压颅内压25mmHg，灌注灌注 压小于或等于压小于或等于65 mmHg，应该行外科，应该行外科 手术治疗；手术治疗；（4）急性脑实质（脑内血肿、脑挫裂伤）急性脑实质（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物病人无意识改变和神经损害表现，
8、药物 能有效控制高颅压，能有效控制高颅压，CT未显示明显占位未显示明显占位 效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情 变化下，继续药物保守治疗。变化下，继续药物保守治疗。（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤2.手术方法：手术方法：（1）对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿，）对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿，CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用出现明显占位效应病人，应该提倡采用 标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑失活脑 挫裂伤组织挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬模减
9、张缝合；硬模减张缝合；（2）对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑）对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑 肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹 疝征象的病人疝征象的病人,应常规行标准外伤大骨瓣开应常规行标准外伤大骨瓣开 颅，硬模减张缝合，去骨瓣减压；颅，硬模减张缝合，去骨瓣减压；（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤（三）、急性脑内血肿和脑挫裂伤2.手术方法：手术方法：（3）对于单纯脑内血肿对于无脑内血肿、无明脑挫裂）对于单纯脑内血肿对于无脑内血肿、无明脑挫裂 伤、伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采取相应部位较大
10、骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，采取相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬模根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬模 原位缝合或减张缝合；原位缝合或减张缝合；（4）对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的）对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的 双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶 进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。（四）、急性后颅窝血肿（四）、急性后颅窝血
11、肿1.手术指征：手术指征：（1）后颅窝血肿）后颅窝血肿10m、CT扫描占位效应扫描占位效应（第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池（第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池受压或消失，梗阻性脑积水），应立即行受压或消失，梗阻性脑积水），应立即行外科手术治疗；外科手术治疗；（2）后颅窝血肿）后颅窝血肿10mm、单侧血肿导致中线移位、单侧血肿导致中线移位10mm；（3）无临床症状和体征、）无临床症状和体征、CT或或MRI扫秒显示扫秒显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、中、中线移位线移位1.0cm；（2）闭合凹陷性骨折位于脑功能区、压迫）闭合凹陷性骨折位于脑功能区、压迫 导致神经功能
12、障碍；导致神经功能障碍；（3）开放性凹陷性骨折；）开放性凹陷性骨折；（4）闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导）闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导 致血液回流障碍、出现高颅压病人；致血液回流障碍、出现高颅压病人；（5）凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血）凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血 液回流、无高颅压病人不宜手术。液回流、无高颅压病人不宜手术。（六）、凹陷性颅骨骨折（六）、凹陷性颅骨骨折2.手术方法：手术方法：（1）无污染的骨折片取出塑型后原位固定；）无污染的骨折片取出塑型后原位固定；（2）严重污染骨片应该取除，待二期修补；）严重污染骨片应该取除，待二期修补；（3）合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科）
13、合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科 手术规范处置。手术规范处置。（七）、颅骨修补术（七）、颅骨修补术 1.手术指征：手术指征：（1）颅骨缺损）颅骨缺损2cm；（2）影响美容；）影响美容；（3）通常在伤后）通常在伤后3个月进行颅骨修补术，对于个月进行颅骨修补术，对于 较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的 病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；（4）由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则）由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则 12岁。对于较大颅骨缺损，影响儿童正常岁。对于较大颅骨缺损，影响儿童正常 生活和学习，头皮发育良
14、好，可以不受年龄限制；生活和学习，头皮发育良好，可以不受年龄限制；（5）颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术）颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术 必须在感染治愈必须在感染治愈1年以上。年以上。（七）、颅骨修补术（七）、颅骨修补术 2.手术方法：手术方法：（1）按照颅骨缺损大小和形态选择相应可以）按照颅骨缺损大小和形态选择相应可以塑性良好的网钛或其他材料；塑性良好的网钛或其他材料；（2）在颞肌筋膜下与硬膜外仔细分离，尽量）在颞肌筋膜下与硬膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补固定在颅骨边缘；不要分破硬脑膜，将修补固定在颅骨边缘；（3）亦可采取自体颅骨保存和修补术。）亦可采取自体颅骨保
15、存和修补术。三、说明三、说明1.颅脑创伤病人的手术指南适应于绝大部分颅脑创伤病人的手术指南适应于绝大部分颅脑创伤病人。但是，临床医师还必须结颅脑创伤病人。但是，临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间扫描时间等全面分析，才能作出合理判断。等全面分析，才能作出合理判断。2.指南指南中标明需要开颅的颅内血肿量是中标明需要开颅的颅内血肿量是指成人，由于儿童和老人颅腔代偿容积与指成人，由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异，所以，儿童和老人需成人存在较大差异，所以，儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。要手术的颅内血肿量要适当调整。三、说明三、说明3随着临床循证医学证据的不断增加和经验随着临床循证医学证据的不断增加和经验积累，积累，中国颅脑创伤外科手术指南中国颅脑创伤外科手术指南将将不断完善和修订。不断完善和修订。4指南指南属于从事颅脑创伤救治技术临床属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件，不具有任何法医师的专业性指导性文件，不具有任何法律效应。律效应。
