1、第十三章第十三章 酸碱平衡调节酸碱平衡调节(Acid-Base Disturbances)(Acid-Base Disturbances)H+H2OOH酸碱平衡：机体通过调节，维持体液酸碱度在相对恒定范围平衡，如动脉血pH7.35 pH7.35 7.457.45酸碱平衡紊乱：酸碱过负荷、不足、或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏如动脉血pH大于7.457.45或小于7.35 7.35 第一节机体内酸碱来源及平衡的调节H+H+一、体液酸碱的来源酸碱概念酸碱概念+?酸：释酸：释H 者为酸者为酸+?碱：受碱：受H 者为碱者为碱?体内酸碱种类体内酸碱种类挥发酸：碳酸（H2CO3）、肺排除，酸呼吸因素固定酸：
2、H2SO4、H要来源是蛋白质的分解3PO4、酮体等，肾脏排泄,代谢因素碱：HCOHCO3 3-、Na2HPO4、NHNH3 3主二、机体对酸碱平衡的调节（一）血液缓冲系统血液缓冲系统?红细胞系统：红细胞系统：-Hb/HHb-HbO2/HHbO22-HPO4/H2PO4血浆缓冲系统：血浆缓冲系统：-HCO3/H2CO32-HPO4/H2PO4（二）肺的调节作用?通过改变呼吸运动，调节通过改变呼吸运动，调节CO2排出排出量，控制血浆量，控制血浆H2CO3浓度，维持浓度，维持PH相对恒定。相对恒定。（三）肾的调节作用?近曲肾小管对近曲肾小管对NaHCO3的重吸收的重吸收泌泌NH）3排固定酸）排固定酸
3、）远曲肾小管对远曲肾小管对NaHCO3的重吸收的重吸收调节血浆调节血浆-HCO3NaNa+HCOHCO3 3-H H+H H+H2CO3CAH H+HCOHCO3 3-HPO42-NH3+H H2 2O+COO+CO2 2-H H2 2COCO3 3CANH4 H2PO4COCO2 2+H H2 2O O注意注意-+?1 肾小管不同段保肾小管不同段保HCO3和排和排H 的机的机?制不同；制不同；2 肾小管上皮细胞的碳酸酐酶活性对肾小管上皮细胞的碳酸酐酶活性对+-H 的分泌和的分泌和HCO3的重吸收非常重要；的重吸收非常重要；+3 NH3的分泌受谷氨酰胺酶活性和的分泌受谷氨酰胺酶活性和H 的的分
4、泌量影响；分泌量影响；+4 尿液酸化（尿液酸化（Na2HPO4）排出一些排出一些H（四）组织细胞的缓冲作用?1.细胞内外细胞内外H+-K+交换交换影响血影响血K+?2.红细胞内外红细胞内外Cl-HCOHCO3 3-交换交换影响血影响血Cl-?3.骨骼缓冲作用骨骼缓冲作用骨质疏松骨质疏松第二节第二节反映血液酸碱平衡反映血液酸碱平衡状况的常用指标及意义状况的常用指标及意义一、酸碱度（pH）pHdeath6.8酸中毒酸中毒7.35 7.45碱中毒碱中毒407.8death16 nmol/L【H+】160?+pH=-log H-?血血pH=pKa+log HCO3/H2CO3=pKa+log HCO3
5、-0.03 x PCO2?HCO3-/H2CO3=20/1时，时，pH=7.4-pH=pKa+log HCO3/H2CO3?因因pKa为常数为常数故血故血pH HCO3-/H2CO3 该比值维持在该比值维持在20/1，pH就正常就正常-HCO3/H2CO3 比值的改变，决定比值的改变，决定pH的改变的改变二二 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）?概念：物理溶解在血浆中的概念：物理溶解在血浆中的 CO2所产生所产生的张力的张力正正 常常 值值：4.39 6.25kPa(33 46mmHg,平均平均40mmHg)
6、意义：反映呼吸因素的指标意义：反映呼吸因素的指标HCO3-/H2CO3 PaCO2 46 mmHg?反映的意义：反映的意义：呼酸，呼酸，H2CO3?代碱后的代偿，代碱后的代偿，H2CO3 确定：病史确定：病史代偿限值（代偿限值（时限、极限时限、极限）公式推算公式推算三三 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）和）和实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB）1.SB（standard bicarbonate)0?概念：在标准条件下（概念：在标准条件下（38 C、SO2100%、-PCO240 mmHg）测得血浆中）测得血浆中HCO3浓度浓度?正常值：正常值：2227mmol/L（24mmol/L）?意义：反
7、映代谢因素的指标意义：反映代谢因素的指标?2.AB（actual bicarbonate)概念：概念：隔绝空气的全血标本，在实际血氧饱隔绝空气的全血标本，在实际血氧饱-和度和和度和PaCO2条件下测得血浆中条件下测得血浆中 HCO3浓度浓度?正常值：正常值：AB=SB意义：意义：（1）判断呼吸及代谢双因素的指标）判断呼吸及代谢双因素的指标（2）AB与与SB差值反映呼吸因素的变化差值反映呼吸因素的变化AB，SB变化意义?AB=SB AB?SB AB?SB AB?SB?AB?SB?正正 常常急性呼酸急性呼酸急性呼碱急性呼碱代代 酸酸代代 碱碱四四 缓冲碱（缓冲碱（buffer base,BB）?概
8、念：血液中具有缓冲作用的负离概念：血液中具有缓冲作用的负离子总和子总和正常值：正常值：4555 mmol/L意义：反映代谢因素的指标意义：反映代谢因素的指标五五 碱剩余（剩余（base excess,BE）和和碱缺失（缺失（base deficit,-BE）概念：概念：0?在标准条件下（在标准条件下（38 C、Hb 150g/L、SO2100%、PCO240 mmHg），将），将1L全血或血浆滴定到全血或血浆滴定到pH为为7.4时所用酸或时所用酸或碱的量的量BE 用酸滴定称用酸滴定称碱剩余剩余-BE用用碱滴定称滴定称碱缺失缺失?正常值：正常值：03 mmol/L意义：反映代谢因素的指标意义：反
9、映代谢因素的指标7.35 7.40 7.45碱中毒碱中毒401607.8pH6.8酸中毒酸中毒【H+】16碱滴定，滴定，-BE 酸滴定，酸滴定，BE六六 阴离子间隙（阴离子间隙（anion gap,AG）?概念：血浆中未测定阴离子（概念：血浆中未测定阴离子（UA）与未）与未测定阳离子（测定阳离子（UC）的）的 差值差值AG=UA-UC正常值：正常值：1014 mmol/L血浆中离子血浆中离子?阳离子：阳离子：NaNa+K+K+Ca+Ca+Mg+Mg+.UCUC-阴离子：阴离子：HCOHCO3 3+CL+CL+Pr+Pr+HPO+HPO4 4+有机酸有机酸UAUAAG=UA-UC+-?AG=Na
10、-(HCO3-+CL)=140-(24+104)=12 mmol/LAG 意义：意义：AG增大血氯正常型：固定酸增大血氯正常型：固定酸区分代酸区分代酸-AG正常血氯增大型：正常血氯增大型：HCO3丢失丢失?常用指标小结?1 区分酸区分酸碱中毒：中毒：pH2 反映代谢因素指标：反映代谢因素指标：SB，BB，BE，AG（区分代酸区分代酸）3 反映呼吸因素指标：反映呼吸因素指标：PaCO2、AB与与SB差值差值第三节第三节单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱分类酸碱平衡紊乱分类1.pH2.病因病因3.代偿代偿(1)酸中毒酸中毒(2)硷中毒硷中毒4.酸硷丢失状况酸硷丢失状况(1)单纯性单纯
11、性：(2)混合性混合性：相加混合性相加混合性相消混合性相消混合性三重混合性三重混合性(1)呼吸性呼吸性(2)代谢性代谢性(1)代偿性代偿性(2)失代偿性失代偿性?一一.代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolic acidosis）概念：概念：血浆血浆HCO3-的原发性减少的原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱所引起的酸碱平衡紊乱指标变化病生基础指标变化病生基础?pH PaCO2 SB AB BB BE？-HCO3 原发性减少原发性减少H2CO3继继发性减少发性减少-HCO3/H2CO3 比值比值20/1or=20/1?（一）原因、机制和分类?基本机制：基本机制：-1固定酸生成固定酸生成 消耗消耗H
12、CO 3-2 HCO3丢失丢失1.AG增高型代酸?特点：特点：AG升高，血升高，血Cl-正常正常机制：血浆固定酸机制：血浆固定酸（1）固定酸产生过多）固定酸产生过多（2）肾排酸减少）肾排酸减少（3）摄入过多酸性药物）摄入过多酸性药物2.AG正常型代酸-?特点：特点：AG正常，血正常，血Cl-?机制：机制：HCO3丢失丢失；Cl 摄入摄入-（1）消化道丢失）消化道丢失HCO3（2）肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒（3）碳酸酐酶抑制剂使用不当碳酸酐酶抑制剂使用不当（4）成酸性药物摄入过多成酸性药物摄入过多（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节?各调节机制相继发挥作用各调节机制相继发挥作用1.细胞外液
13、缓冲细胞外液缓冲2.肺代偿肺代偿3.肾代偿肾代偿4.细胞缓冲细胞缓冲（三）对机体的影响（三）对机体的影响1 心血管系统心血管系统（1）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低（2）心律失常（）心律失常（血钾增高所致血钾增高所致）（3）心肌收缩力降低）心肌收缩力降低（与钙竞争结合肌钙蛋白；与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制钙内流；抑制肌浆网释放钙抑制肌浆网释放钙）2 CNS?中枢抑制中枢抑制机制：机制：（1）GABA生成增多生成增多（2）ATP生成降低生成降低3 电解质代谢电解质代谢?高钾血症高钾血症机制：机制：+（1）细胞内外）细胞内外H-K 交换交换（2）肾脏排）肾
14、脏排H+，排钾，排钾（四）防治原则（四）防治原则1 防治原发病防治原发病2 改善微循环，维持电解质平衡改善微循环，维持电解质平衡3 应用硷性药应用硷性药NaHCO3、乳酸、乳酸、Tris(THAM)二二.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）?概念：概念：由由 H2CO3 （PaCO2）原发性升高所引起的酸碱平衡紊乱原发性升高所引起的酸碱平衡紊乱指标变化病生基础指标变化病生基础?pH PaCO2 SB AB BB BE？-HCO3继继发性增高发性增高H2CO3原发性增高原发性增高-HCO3/H2CO3 比值比值20/1or=20/1（一）原因和机制（一）原因和机制
15、?基本机制：基本机制：CO2排出减少，吸入过多，使血浆排出减少，吸入过多，使血浆H2CO3升高升高1.肺通气障碍肺通气障碍2.CO2吸入过多吸入过多（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节?1.细胞缓冲（急性呼酸主要代偿）细胞缓冲（急性呼酸主要代偿）+(1)细胞内外细胞内外 H-K 交换交换(2)RBC内外内外HCO3-Cl-交换交换结果：血钾结果：血钾，血氯，血氯2.肾代偿（慢性呼酸主要代偿）肾代偿（慢性呼酸主要代偿）红细胞红细胞血浆血浆?H+CO2?+H2OH2CO3?K+H+Pr-Hb-Cl-HCO3-CO2?HCO3-H2CO3 HCO3-Cl-（三）对机体的影响三）对机体的影响基本同
16、代酸，较代酸基本同代酸，较代酸 严重：严重：H+CO2脂溶性、扩血管、迅速脂溶性、扩血管、迅速（四）防治原则（四）防治原则?1.防治原发病防治原发病2.改善通气改善通气,加强呼吸机管理加强呼吸机管理3.应用硷性药应用硷性药(同代酸同代酸)NaHCO3、乳酸、乳酸、Tris(THAM)三三.代谢性碱中毒代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）-的原发性升高的原发性升高HCO?概念：概念：由血浆由血浆3引起的酸碱平衡紊乱引起的酸碱平衡紊乱指标变化病生基础指标变化病生基础?pH PaCO2 SB AB BB BE？HCO3-原发性增高原发性增高H2CO3继继发性增高发性增高-HCO3/
17、H2CO3 比值比值20/1,pHor=20/1,pH nor(一）原因和机制一）原因和机制?基本机制：基本机制：+-H 丢失，丢失，HCO3过量负荷，过量负荷，-使血中使血中HCO3增多增多+1.H 丢失丢失?（1）从消化道丢失大量）从消化道丢失大量 胃液胃液丢失丢失H+-丢失丢失CL低氯性碱中毒低氯性碱中毒+丢失丢失K低钾性碱中毒低钾性碱中毒丢失体液丢失体液 ADS食管食管胃液丢失与代碱发生模式图胃液丢失与代碱发生模式图胃胃Cl-H+Cl-H2CO3H+HCO3-血管血管Cl-HCO3-H+HCO3Na+-HCO3-H2CO3胰胰H+Na+Na+十二指肠十二指肠（2）从肾丢失）从肾丢失 药
18、物和疾病如利尿药物和疾病如利尿剂、剂、ADS2.-HCO3过量负荷过量负荷 摄入、补碱、输库存血+3.H 内移内移 低钾血症低钾血症（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节1.细胞外液缓冲细胞外液缓冲-HCO32.肺代偿肺代偿 H2CO3 3.细胞内外离子交换细胞内外离子交换4.肾代偿肾代偿例外：例外：低血钾低血钾 肾脏保肾脏保 K+排排H+碱中毒，碱中毒，反常酸性尿反常酸性尿（三）对机体的影响（三）对机体的影响1 CNS：中枢兴奋：中枢兴奋机制：机制：（1）GABA减少减少（2）氧离曲线左移）氧离曲线左移脑组织缺氧脑组织缺氧2.神经肌肉：神经肌肉：兴奋性兴奋性?（血浆游离钙减少）（血浆游离钙
19、减少）3.电解质代谢：低钾血症电解质代谢：低钾血症4.氧离曲线左移：组织缺氧氧离曲线左移：组织缺氧血钙血钙作用形式作用形式Ca2+血浆蛋白血浆蛋白酸酸中中毒毒碱碱中中毒毒运输形式运输形式结合钙结合钙（四）防治原则（四）防治原则1 防治原发病防治原发病2 纠正血纠正血pH（1）盐水反应性碱中毒：）盐水反应性碱中毒：输输NS（2）盐水抵抗性碱中毒：盐水抵抗性碱中毒：CA抑制剂抑制剂乙酰咗胺乙酰咗胺ADS拮抗剂拮抗剂安体舒通安体舒通补钾补钾四四.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis）?概念：概念：由由 H2CO3 （PaCO2）原原发性降低所引起的酸碱平衡紊乱发性降低
20、所引起的酸碱平衡紊乱指标变化病生基础指标变化病生基础?pH PaCO2 SB AB BB BE？HCO3-继继发性减少发性减少H2CO3原发性减少原发性减少HCO3-/H2CO3 比值比值20/1，pHor=20/1,pH（一）原因和机制（一）原因和机制?基本机制：基本机制：通气过度，通气过度，CO2呼出过多，使血中呼出过多，使血中H2CO3降低降低1 低张性缺氧低张性缺氧2 肺疾患肺疾患3 呼吸中枢受刺激呼吸中枢受刺激4 人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节 细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）(1)细胞内外细胞内外H+-K+交换交
21、换-(2)红细胞内外红细胞内外HCO3-Cl 交换交换结果：血钾降低，血氯增高结果：血钾降低，血氯增高 肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）?（三）对机体的影响（三）对机体的影响基本同代碱基本同代碱?手足搐搦，在急性呼碱时更易出现手足搐搦，在急性呼碱时更易出现?脑血管收缩，脑组织缺氧加重脑血管收缩，脑组织缺氧加重（四）防治原则（四）防治原则?1 同代碱同代碱2 急性呼碱可吸入急性呼碱可吸入5%CO2混合气体混合气体单纯型单纯型ABD小结小结1 概念：概念：根据原发变化因素及方向命名根据原发变化因素及方向命名2 代偿变化规律：代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致代
22、偿变化与原发变化方向一致代偿变化规律?代酸代酸HCOHCO-3 3 HH2 2COCO3 3?呼酸呼酸HCOHCO-3 3HH2 2COCO3 3?代碱代碱HCOHCO-3 3 HH2 2COCO3 3?呼碱呼碱HCOHCO-3 3HH2 2COCO3 3 3 基本特征：基本特征：?呼吸性呼吸性ABD，血液，血液pH与其它指标变化方与其它指标变化方向相反向相反?代谢性代谢性ABD，血液，血液pH与其它指标变化与其它指标变化方向相同方向相同4 原因和机制?代酸：代酸：固定酸生成固定酸生成 及及HCO3-丢失丢失 HCO3-降低降低?呼酸：呼酸：CO2排出减少吸入过多，使血浆排出减少吸入过多，使血
23、浆 H2CO3升升高高?代碱：代碱：丢失，丢失，过量负荷，血过量负荷，血增多增多?呼碱：呼碱：通气过度通气过度CO2呼出过多，使血中呼出过多，使血中H2CO3降低降低5 对机体的影响：CNS离子改变离子改变酸中毒酸中毒抑制性紊乱抑制性紊乱血钾增高血钾增高其它其它血管麻痹血管麻痹心律失常心律失常收缩力降低收缩力降低碱中毒碱中毒兴奋性紊乱兴奋性紊乱血钾降低血钾降低肌肉痉挛肌肉痉挛或麻痹或麻痹?6 代偿调节1 代谢性代谢性ABD：各调节机制都起作用，尤：各调节机制都起作用，尤其是肺和肾其是肺和肾2 呼吸性呼吸性ABD：肺一般不起作用；：肺一般不起作用；急性紊乱细胞内外二对离子交换；急性紊乱细胞内外二
24、对离子交换；慢性紊乱肾调节慢性紊乱肾调节第四节第四节混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱一一.概念概念?同一病人有两种或三种单纯型同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在酸碱平衡紊乱同时存在二二.类型类型?（一）二重性（一）二重性1 相加型：两种异常都是酸中毒或碱中毒相加型：两种异常都是酸中毒或碱中毒（呼酸（呼酸+代酸，呼碱代酸，呼碱+代碱）代碱）2 相消型：两种异常相消型：两种异常 pH呈相反方向改变呈相反方向改变（呼酸（呼酸+代碱，呼碱代碱，呼碱+代酸，代酸代酸，代酸+代碱）代碱）?（二）三重性（二）三重性（呼酸（呼酸+代酸代酸+代碱代碱;呼碱呼碱+代酸代酸+代碱）代碱）三.原因?在
25、原发病基础上有并发症或受在原发病基础上有并发症或受饮食、治疗措施等影响饮食、治疗措施等影响四四.血气变化特点血气变化特点?（一）相加性混合型（一）相加性混合型ABD：两因素变化方向相反；两因素变化方向相反；PH 明显明显不正常不正常?20/1?20/1（二）相消性混合型（二）相消性混合型ABD?两因素变化方向一致（代酸两因素变化方向一致（代酸+代碱除代碱除外）；外）；PH变化可正常，偏高或偏低变化可正常，偏高或偏低=20/1?20/1?20/1=20/1?20/1?20/1（三）混合型（三）混合型ABD代偿因素的变化代偿因素的变化?程度均已超过正常代偿范围，死亡程度均已超过正常代偿范围，死亡率
26、高率高第五节第五节酸碱平衡紊乱类型的判断酸碱平衡紊乱类型的判断一划五看简易判断法?一划：一划：将多种指标简化成三将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降项，并用箭头表示其升降SB SB?AB AB?BBBB，BE(-BE(-)pH pH?H+HCOHCO3 3-?HH2 2COCO3 3?P Pa aCOCO2 2五看：五看：?一看一看pH定酸碱定酸碱1 pH升高：失偿型碱中毒升高：失偿型碱中毒pH降低：失偿型酸中毒降低：失偿型酸中毒2 pH正常可能是正常可能是（1）酸碱平衡酸碱平衡（2）代偿性单纯性代偿性单纯性（3）混合性相消型）混合性相消型?二看原发因素定代呼二看原发因素定代呼病史中有获酸
27、，失碱或病史中有获酸，失碱或相反情况，为代谢性相反情况，为代谢性ABD病史中有肺过度通气或相反情况，病史中有肺过度通气或相反情况，为呼吸性为呼吸性 ABD例1病史？病史？HCO-3H2CO3pH N三看三看“继发性变化继发性变化”定单混定单混1 继发性变化的方向继发性变化的方向(1)与原发性变化方向一致：与原发性变化方向一致：?单纯型单纯型ABD or 混合型混合型ABD(2)与原发性变化方向相反：与原发性变化方向相反：?混合型混合型例2?P Pa aCOCO2 2，HCOHCO-3 3?pHpH，例3?P Pa aCOCO2 2pH pH 接近正常接近正常-HCO HCO3 3“继发性变化继
28、发性变化”的数值的数值?(代偿预计值）代偿预计值）（1）数值在代偿预计值范围内，为单纯）数值在代偿预计值范围内，为单纯型型ABD（2）数值明显超过或低于代偿预计值，）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型为混合型ABD四看定单混，定两三四看定单混，定两三?1AG升高升高14mmol/L，提示有代酸，提示有代酸，30 mmol/L肯定有代酸肯定有代酸2 在在AG增高型代酸，增高型代酸，AG增高数增高数HCO3-降低数即降低数即AGHCO3潜在潜在HCO3-=HCO3-实测值实测值+AG例例7?一位肺心病合并腹泻病人一位肺心病合并腹泻病人，pH=7.12,PpH=7.12,Pa aCOCO2 2=
29、84.6 mHg,=84.6 mHg,-HCO3=26.6mmol/L,Na+=137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？-(HCO(HCO3 3+Cl+Cl+?AG=NaAG=Na-)=137-(26.6+85)=137-(26.6+85)=25.425.4 mmolmmol/L/L五看临床表现做参考本章目的要求本章目的要求?1.掌握反映酸碱平衡状况的各项指标的含义，掌握反映酸碱平衡状况的各项指标的含义，了解正常值了解正常值2.掌握四种单纯型掌握四种单纯型 ABD和混合型和混合型 ABD概念及概念及英文词汇英文词汇3.掌握四种单纯型掌握四种单纯型ABD的原因和机制，机体的原因和机制，机体的代偿调节，血气检测特点，对机体的影响的代偿调节，血气检测特点，对机体的影响4.了解了解ABD类型的判断方法（一划五看）类型的判断方法（一划五看）5.了解四种单纯型了解四种单纯型ABD的防治原则，了解混的防治原则，了解混合型合型ABD的类型及血气检测特点的类型及血气检测特点
