1、2022年12月24日星期六第第3章医疗保险章医疗保险第一节第一节 社会医疗保险的概社会医疗保险的概述述一、社会医疗保险的内涵界定一、社会医疗保险的内涵界定 社会医疗保险社会医疗保险是指以立法形式通过强是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，制性的规范或自愿的契约，在一定区域的在一定区域的一定人群中一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病所群的每一成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度中的一个险种。社会保险制度中的一个险种。二、社会医疗保险的特点二、社会医疗保险
2、的特点 v社会医疗保险的保险事故发生率高、社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征具有普遍性特征 v社会医疗保险在社会保险体系中属于社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种关联性最强的险种 v社会医疗保险费用必须专款专用社会医疗保险费用必须专款专用 v社会医疗保险费用开支额度难以预测社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制和控制 三、社会医疗保险的实施原则三、社会医疗保险的实施原则 v社会医疗保险的待遇一般实行社会医疗保险的待遇一般实行原则原则 v建立社会医疗保险基金的建立社会医疗保险基金的制制度度v遵循遵循“”原则原则四、社会医疗保险的对象四、社会医疗保险的对象v1、农村居民、农
3、村居民v2、城镇职工医疗保险制度覆盖范城镇职工医疗保险制度覆盖范围以外的围以外的城镇居民城镇居民v3、城镇企业职工、城镇企业职工v4、个体和灵活就业人员个体和灵活就业人员五、多层次的医疗保障体系五、多层次的医疗保障体系我国多层次的医疗保障体系，如图所示：我国多层次的医疗保障体系，如图所示：1、基基本本医医疗疗保保险险 3、医医疗疗救救助助 医医疗疗保保障障体体系系 4、商商业业医医疗疗保保险险 商业医疗 2、医医疗疗福福利利 补补充充医医疗疗保保险险 职职工工医医疗疗互互助助 公公共共卫卫生生服服务务 5、新型农村合作医疗、新型农村合作医疗 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾基本医疗保险是为补偿劳
4、动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。保险制度。通过通过用人单位和个人缴费用人单位和个人缴费，建立医，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。治疗等所带来的经济风险。基本医疗保险构成了我国医疗保障体系的基本医疗保险构成了我国医疗保障体系的。性质：性质：具有社会保险性质，由政府的劳动和社具有社会保险性质，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办
5、，国家立法强制推行；会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行；范围：范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。及其职工，都要参加基本医疗保险。费用：费用：用人单位和职工分别按职工工资总额和用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；账户：账户：基本医疗保险基金由社会统筹使用的社基本医疗保险基金由社会统
6、筹使用的社会统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组会统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。支付机制支付机制：统筹基金主要支付大额和住院医疗：统筹基金主要支付大额和住院医疗费用；个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用。费用；个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金要按照统筹基金要按照“以收定支、收支平衡以收定支、收支平衡”的的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。
7、力，确定起付标准和最高支付限额。统筹基金支付最高限额为上年度职工平均工统筹基金支付最高限额为上年度职工平均工资总额的资总额的4倍。倍。医疗服务管理机制医疗服务管理机制：基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务药品目录、诊疗项目和医疗服务设施设施标准内的医疗费用；标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店医疗机构和药店实行定点管理；实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议（定点医疗机构和定点零售药
8、店）要按协议规定的规定的结算办法结算办法进行费用结算。进行费用结算。成都市某企业医疗参保人员缴费月成都市某企业医疗参保人员缴费月账账 个人帐户基金个人帐户基金社会统筹基金社会统筹基金1），基本公共卫生服务），基本公共卫生服务2），补充医疗保险），补充医疗保险3），职工医疗互助），职工医疗互助 1 1），基本公共卫生服务：），基本公共卫生服务：是指由疾是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起
9、疾病预防控制作用。疾病预防控制作用。v 具体包括三方面含义：具体包括三方面含义：一是城乡居民，无论年龄、性别、职业、地域、收入一是城乡居民，无论年龄、性别、职业、地域、收入等，都享有同等权利，等，都享有同等权利，二是服务内容将根据国力改善、财政支出增加而不断二是服务内容将根据国力改善、财政支出增加而不断扩大，扩大，三是以预防为主的服务原则与核心理念。三是以预防为主的服务原则与核心理念。v 目前，在财政卫生投入结构中，用于目前，在财政卫生投入结构中，用于基本公共卫生服务的费用较少，人均仅基本公共卫生服务的费用较少，人均仅15元，而用于基层公共卫生、农村卫生的就元，而用于基层公共卫生、农村卫生的就
10、更少。更少。2），补充医疗保险），补充医疗保险 一种用人单位福利，它为本单位一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于和待遇，其资金主要来源于；3），职工医疗互助：），职工医疗互助：职工自助与他助相结合的性质，形式职工自助与他助相结合的性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。职工医疗互助卡的使用：职工医疗互助卡的使用：A、参加医疗互助的职工，如发生超出统、参加医疗互助的职工，如发生超出统筹基金支付达到最高限额
11、时，超出的医筹基金支付达到最高限额时，超出的医疗费用用现金支付，持票到市医保中心疗费用用现金支付，持票到市医保中心按规定从医疗互助金中给予报销。按规定从医疗互助金中给予报销。（统（统筹基金支付最高限额为上年度职工平均筹基金支付最高限额为上年度职工平均工资总额的工资总额的4倍。倍。）职工医疗互助卡的使用：职工医疗互助卡的使用：B、住院发生费用在统筹地区上半年度职工、住院发生费用在统筹地区上半年度职工平均工资平均工资9倍以下倍以下(含含9倍倍)医疗互助金支付医疗互助金支付70%，个人自付，个人自付30%；平均工资；平均工资9倍以上倍以上13倍以下倍以下(含含13倍倍)医疗互助金支付医疗互助金支付8
12、0%，个人自付个人自付20%；平均工资；平均工资13倍以上至倍以上至15倍倍医疗互助金支付医疗互助金支付90%，个人自付，个人自付10%。v具有社会救济性质，v主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，v其资金来源于。它，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。1），保险人是商业保险公司，保险合同是），保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。保险服务的商业契约。2），保障范围以），保障范围以为主，一为主，一般不提供预防性医疗服务。般不提供预防性医疗服务。3），纳入承保项目范围的一般是疾病
13、风险），纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。险概率相对较小的疾病。4 4），对承保的每一险种的病种都有严），对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度。高偿付额度。5 5），针对疾病谱相对一致，经济承受），针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特定风能力水平趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险种。险而设计的险种。6 6），如果没有特别的政府委托，一般），如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。不承担社会义务。v 新型农
14、村合作医疗新型农村合作医疗，简称，简称“新农合新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。病统筹为主的农民医疗互助共济制度。v 采取个人缴费、集体扶持和政府资助采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。的方式筹集资金。v 新农合从新农合从2003年起在全国部分县年起在全国部分县（市）试点，到（市）试点，到2010年基本覆盖了全国农年基本覆盖了全国农村居民。村居民。v 2011年政府对新农合和城镇居民医年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年
15、每人每年保补助标准均由上一年每人每年120元提高元提高到到200元；城镇居民医保、新农合政策范围元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例为内住院费用支付比例为70%左右。左右。v 新型农村合作医疗制度是以新型农村合作医疗制度是以大病统大病统筹兼顾小病理赔为主筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内。跌打损伤等不在该保险范围内。v一、一、城镇职工医疗保障制度城镇职工医疗保障制度v二、二、农村居民医疗保
16、障制度农村居民医疗保障制度一、城镇职工医疗保障制度一、城镇职工医疗保障制度（一）医疗保险制度改革基本内容（一）医疗保险制度改革基本内容 1 1、我国建立城镇职工基本医疗保险制度、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想：的总体指导思想：v（1 1）“低水平低水平”即即是基本医疗保险水平要与是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。社会主义初级阶段生产力水平相适应。v体现在两个方面：体现在两个方面：v一是筹资水平一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶段，生指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业
17、的承受能力出发，筹集医疗保险金。体企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职工年平均工资总额在在职工年平均工资总额在8%8%左右（左右（5%15%5%15%）。）。基本医疗基本医疗v二是保障基本医疗。二是保障基本医疗。v 基本医疗基本医疗：在一定历史时期内，政府根：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本制度，保障和向全体居民提供一定水平
18、的成本低效果好的医疗服务。低效果好的医疗服务。v 其特点是绝大多数人享有，随经济发其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。展水平而变化，是动态的。v （2 2）“广覆盖广覆盖”即是即是城镇所有用人单位及其城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。职工都要参加基本医疗保险。v 是指所有城镇用人单位及其职工，企业是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，非企业单位及其职工，都要参加基本医
19、疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。行统一的医疗保险制度。v 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。险体系之中。v（3 3）“双方负担双方负担”即是基本医疗保险费由即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。用人单位和职工双方共同负担。v 形成新的筹资机制，单位缴费率为统形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的筹地区职工年平均工资总额的6%6%左右，个左右，个人缴费率人缴费率2%
20、2%。v（4 4）“统账结合统账结合”即是基本医疗保险基金即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。基金管理模式。“横向横向”社会互助共济与个人社会互助共济与个人“纵向纵向”积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。种选择。v 个人账户的含义？个人账户的含义？v 个人账户是医疗保险经办机构为参个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗
21、保险费和从单位缴储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。纳费中划入的医疗保险费。4.2%1.8%用人单位年用人单位年工资总额工资总额6%社会统筹社会统筹基金约基金约4.2%职工个人本职工个人本人年工资人年工资2%个人账户个人账户基金约基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？社会统筹和个人账户如何建立？v医疗保险待遇设计：医疗保险待遇设计：按照按照“以收定支，以支定收，收支平以收定支，以支定收，收支平衡衡”的原则。的原则。职工医疗费用支付分三段付费，即账职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。户段、自负段和共付段。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。个人账户主要用
22、于支付门诊医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。单位缴费统筹基金 工资 6%个人缴费帐户资金工资 2%医改决定的主要精神医改决定的主要精神 抓好抓好“一分、二定、三目录一分、二定、三目录”一分：实行医、药分开核算，分别管理一分：实行医、药分开核算，分别管理 二定：定点医疗机构、定点零售药店二定：定点医疗机构、定点零售药店 三目录：基本医疗保险的药品目录、诊疗三目录：基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的标准项目和医疗服务设施的标准.城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险保险筹资与分配保险筹资与分配二、农村医疗保障制度概二、农村医疗保障制度概况况B B
23、、我国农村医疗保障制度我国农村医疗保障制度v一、新型农村合作医疗制度的涵义一、新型农村合作医疗制度的涵义v二、新型农村合作医疗制度的基本原则二、新型农村合作医疗制度的基本原则v三、新型农村合作医疗制度的基本内容三、新型农村合作医疗制度的基本内容v四、新型农村合作医疗制度的基本特点四、新型农村合作医疗制度的基本特点政府积极推动政府积极推动v 2002 2002年，中共中央、国务院发布年，中共中央、国务院发布关关于进一步加强农村卫生工作的决定于进一步加强农村卫生工作的决定，明确，明确提出提出“建立和完善农村合作医疗制度和医疗建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度救助制度”。v 2003 2003
24、年，卫生部、财政部、农业部下年，卫生部、财政部、农业部下发了发了关于建立新型农村合作医疗的意见关于建立新型农村合作医疗的意见和和关于实施农村医疗救助的意见关于实施农村医疗救助的意见。一、一、新型农村合作医疗制度的涵义新型农村合作医疗制度的涵义v新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度：由政府组织、引由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主政府多方筹资，以大病统筹为主的的农民医农民医疗互助共济制度疗互助共济制度。v新型农村合作医疗制度是新型农村合作医疗制度是我国农村基本医我国农村基本医疗保障制度疗保障制度。新型农村合作医疗
25、的目标新型农村合作医疗的目标v 新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。农民群众的欢迎。v 我国我国20032003年开始试点，并逐步扩大试点，年开始试点，并逐步扩大试点，20082008年在全国基本推行，年在全国基本推行，20102010年实现基本覆盖年实现基本覆盖农村居民的总体目标。农村居民的总体目标。二、新型农村合作医疗制度的基本原则二、新型农村合作医疗制度的基本原则v1 1自愿
26、参加，多方筹资原则自愿参加，多方筹资原则以家庭为单位，自愿参加以家庭为单位，自愿参加农民、村集体和各级财政农民、村集体和各级财政v2 2以收定支，保障适度原则以收定支，保障适度原则v3 3先行试点，逐步推广原则先行试点，逐步推广原则三、新型农村合作医疗制度的基本内容三、新型农村合作医疗制度的基本内容v1 1参保对象参保对象以户籍在农村的所有农村居民以户籍在农村的所有农村居民v2 2资金筹集资金筹集实行个人缴费，集体扶持和政府资实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。助相结合的筹资机制。3 3资金使用资金使用v以大病统筹为主以大病统筹为主。有条件的地方，可兼顾小额。有条件的地方，可兼顾
27、小额医疗费用补偿。医疗费用补偿。v各省、各县各省、各县(市市)筹资水平不一，合作医疗基筹资水平不一，合作医疗基金的金的支付范围、支付标准和支付额度支付范围、支付标准和支付额度，常规性，常规性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。体检的具体检查项目和方式都会有所不同。v对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，可安排进行可安排进行一次常规性体检一次常规性体检。4 4资金管理资金管理v 新型农村合作医疗一般采取新型农村合作医疗一般采取以县以县(市市)为单为单位进行统筹位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段，条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡也可以
28、采取以乡(镇镇)为单位进行统筹逐步向为单位进行统筹逐步向县县(市市)过渡。过渡。v 农村合作医疗基金农村合作医疗基金按照以收定支、收支平按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。v 成立新型农村合作医疗管理委员会和监督成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会委员会。四、新型农村合作医疗制度的基本特点四、新型农村合作医疗制度的基本特点v 新型农村合作医疗制度与传统农村合作新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，有以下新特点：医疗制度相比，有以下新特点：1 1
29、政府推动，农民自愿政府推动，农民自愿 2 2因地制宜，多种形式因地制宜，多种形式 3 3保大顾小，重点保大保大顾小，重点保大 4 4县级统筹，有效监督县级统筹，有效监督 5 5政府投资，责任强化政府投资，责任强化 6 6机构健全，多方协作机构健全，多方协作我国将建立比较完善的农村医疗保障体系我国将建立比较完善的农村医疗保障体系农村医疗保障制度农村医疗保障制度新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度 农村医疗救助制度农村医疗救助制度商业医疗保险商业医疗保险第三节第三节 社会医疗保险基金的社会医疗保险基金的 筹集与支付筹集与支付 v一一、“统账结合统账结合”的社会医疗保险基金财的社会医疗保险基金财
30、务机制务机制 框架结构框架结构：基基本本医医疗疗保保险险基基金金统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户单位缴费单位缴费个人缴费个人缴费“统账结合统账结合”的社会医疗保险财务机的社会医疗保险财务机制的设计特征制的设计特征 社会医疗保险基金的收支呈社会医疗保险基金的收支呈“T”“T”型平衡结构：型平衡结构：一方面在一定区域内的社会群体中通过社一方面在一定区域内的社会群体中通过社会统筹会统筹“横向横向”筹措医疗保险基金，费用共济，筹措医疗保险基金，费用共济，风险分担；风险分担；另一方面，社会保险费中的一部分进入个另一方面，社会保险费中的一部分进入个人账户人账户“纵向纵向”积累，以劳动者健康或年轻力积累，以
31、劳动者健康或年轻力壮时积攒的储备金弥补患病或年老体衰时的费壮时积攒的储备金弥补患病或年老体衰时的费用缺口，自我缓解后顾之忧。用缺口，自我缓解后顾之忧。“统账结合统账结合”的社会医疗保险财务机制的社会医疗保险财务机制的运行分析的运行分析 一、一、“统账结合统账结合”模式中设置个人账户的模式中设置个人账户的出发点及其运作方式出发点及其运作方式v出发点：出发点：设计个人账户的初衷主要有二：设计个人账户的初衷主要有二：（一）（一）是反映社会对个人的一种要求；是反映社会对个人的一种要求；（二）（二）是进行纵向积累。是进行纵向积累。v 运作方式：运作方式：社会医疗保险个人账户的基本运作社会医疗保险个人账户
32、的基本运作方式，是每一个有工作的人，包括个体方式，是每一个有工作的人，包括个体业主，都要按照法律要求参加医疗储蓄。业主，都要按照法律要求参加医疗储蓄。由社会医疗保险机构委托银行在用由社会医疗保险机构委托银行在用人单位银行账户上扣缴，记在个人账户人单位银行账户上扣缴，记在个人账户上这笔钱的支取只能用来缴纳其本人上这笔钱的支取只能用来缴纳其本人（有时包括直系亲属）日常就医费用。（有时包括直系亲属）日常就医费用。个人账户运行机制的基本要点个人账户运行机制的基本要点（2424个字）个字）v产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。超支自理、简化
33、管理。1.1.参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；2.2.个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用用 3.3.个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，不能向社会统筹的共济账户透支，共济账自理，不能向社会统筹的共济账户透支，共济账户也不能对个人账户进行透支或挪用；户也不能对个人账户进行透支或挪用；4.4.个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。
34、疗费用。二、社会医疗保险财务机制中设置统二、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金（共济账户）的出发点及运行筹基金（共济账户）的出发点及运行方式方式出发点：出发点：社会医疗保险统筹基金是用于抵御社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生频率低但风险高的病种发生频率低但风险高的病种及其大额医及其大额医疗费用，体现了社会保险的疗费用，体现了社会保险的“大数法大数法则则”。有利于在一定社会范围内实现社会有利于在一定社会范围内实现社会医疗保险的互助共济、统筹调剂、分散医疗保险的互助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡医疗费用负担的功能。劳动风险、均衡医疗费用负担的功能。其主要作用是在短期内使个人罹患重大其主要作用是
35、在短期内使个人罹患重大疾病的经济风险得以疾病的经济风险得以“横向平衡横向平衡”。运行方式：运行方式：大病统筹的运作方式是由社会医疗保险大病统筹的运作方式是由社会医疗保险统筹机构按照统筹机构按照“以支定收，略有积累以支定收，略有积累”的原则统收统支，费用仍由企业与职工的原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。分摊。二、社会医疗保险支付制度二、社会医疗保险支付制度（一）、社会医疗保险支付制度概述（一）、社会医疗保险支付制度概述 社会医疗保险费用支付制度是主要社会医疗保险费用支付制度是主要以社会的以社会的法人和自然人法人和自然人通过一定方式通过一定方式(如如法定义务或自愿交纳保险费法定义务或自愿交纳保
36、险费)共同筹集资共同筹集资金，形成社会医疗保险基金。金，形成社会医疗保险基金。社会医疗保险基金专门用于参保人社会医疗保险基金专门用于参保人疾病发生后支付医疗费用造成经济损失疾病发生后支付医疗费用造成经济损失的经济补偿。的经济补偿。（二）需方医疗保险费用支付的方式（二）需方医疗保险费用支付的方式 =起付线；起付线；封顶线；封顶线；共付共付法法1.1.起付线起付线 亦称为亦称为“扣除法扣除法”，是指参保人发生医疗，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险办机此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险办机构支付，
37、这个自付额度的标准即为构支付，这个自付额度的标准即为“起付线起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到起付线法在医疗费用控制中起到“”作用。作用。起付线的功能起付线的功能 1 1，防止由于信息不对称，接诊时医患双，防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；方在疾病严重程度上的弄虚作假；2 2，让参保人自付一部分费用，制约或限，让参保人自付一部分费用，制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为的作用；制不合理的医疗消费行为的作用；3 3，大大减少社会医疗保险经办机构对处，大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的
38、工作量，降低管理成方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。本。v 如上海市医疗保险费用结算办法中就设如上海市医疗保险费用结算办法中就设立了起付线，三级医院起付线为立了起付线，三级医院起付线为2500元，二级元，二级医院为医院为2000元，一级医院为元，一级医院为1500元。起付线以元。起付线以上的费用由医疗保险机构支付上的费用由医疗保险机构支付85，起付线以，起付线以下的费用医疗保险机构不支付，由单位与个人共下的费用医疗保险机构不支付，由单位与个人共同分担。同分担。v 下表显示了武汉市下表显示了武汉市2001年年11月份推行的社月份推行的社会医疗保险方案中关于会医疗保险方案中关于“起付线起付线
39、”的规定。这一的规定。这一规定包括按医疗机构的等级，武汉统筹基金的规定包括按医疗机构的等级，武汉统筹基金的“门槛门槛”和门诊紧急抢救、住院医疗费用支付标和门诊紧急抢救、住院医疗费用支付标准。准。武汉市关于武汉市关于“起付线起付线”的有关规定的有关规定封顶线封顶线2.封顶线封顶线 定义：定义：亦称亦称“最高保险限额法最高保险限额法”，指，指的是医疗保险经办机构为参保人支付的的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。为其支付费用了。功能：功能：在于可以控制医疗费用，避免医疗在于可以控制医疗费用，避免医疗保险基金出险保险基金
40、出险 缺点：缺点：对那些发生高额医疗费用的人群，对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是低收入人群在其最需要帮助的时候，不尤其是低收入人群在其最需要帮助的时候，不能发挥其分散疾病风险的作用。能发挥其分散疾病风险的作用。v 我国城镇职工基本医疗保险制度中我国城镇职工基本医疗保险制度中就才用了这种费用支付方式，基本医疗就才用了这种费用支付方式，基本医疗保险基金年支付的医疗保险最高限额为保险基金年支付的医疗保险最高限额为年平均工资的年平均工资的6 6倍倍（20122012年年4 4月修改）月修改）。v 例如，武汉市统筹基金最高支付限例如，武汉市统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年平均工资的额按上年度全
41、市职工年平均工资的4 4倍倍左右确定（左右确定（20002000年限额标准为年限额标准为3 3万元）；万元）；河北省河北省20042004年基本医疗保险统筹基金最年基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的高支付限额由原来的3000030000元调整元调整3500035000元元 。共付法共付法 3.3.共付法共付法 亦称为亦称为“按比例分担法按比例分担法”，指无论，指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递
42、减或递增。的变化而递减或递增。共付率，是指个人自己支付的比例，共付率，是指个人自己支付的比例，如果共付率是如果共付率是75%75%，即被保险人支付，即被保险人支付75%75%的的医疗费用，医疗保险机构支付医疗费用，医疗保险机构支付25%25%的医疗的医疗费用。费用。案例：案例：某统筹地区医疗保险基金的起付标准某统筹地区医疗保险基金的起付标准为为800元，最高支付限额是元，最高支付限额是2.5万元，统筹万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为基金支付范围内个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为疗费用为3万元，其中万元，其中2000元为非药品元为非
43、药品目录所列药品发生的费用。目录所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？试问，该职工的医疗费用如何支付？1）该职工自付段费用：该职工自付段费用：800元；元；2）个人需承担的非药品目录所列药品发个人需承担的非药品目录所列药品发生的费用：生的费用：2000元元3）属）属统筹基金支付范围发生的费用：统筹基金支付范围发生的费用：30000-800-2000=27200元元4）可以用）可以用统筹基金支付的部分：统筹基金支付的部分：27200*90%24480元；元；5）该职工承担的自付部分：）该职工承担的自付部分：30000-24480=5520元。元。我国现行医疗保险制度改革我国现行医疗
44、保险制度改革 方法：方法：具有共济性质的社会统筹账具有共济性质的社会统筹账户作为大病保险的主体方案，大病医疗户作为大病保险的主体方案，大病医疗统筹基金的共济账户运行实行统筹基金的共济账户运行实行“三管齐三管齐下下”，即同时实施了，即同时实施了“起付线法起付线法”、“共付法共付法”和和“最高限额法最高限额法”。具体操作具体操作：将社会统筹医疗基金的：将社会统筹医疗基金的最高支付限额定为当地上年社会平均工最高支付限额定为当地上年社会平均工资的资的4 4倍左右，并规定了享受社会统筹倍左右，并规定了享受社会统筹医疗基金的医疗基金的起付线起付线我国现行医疗保险制度改革我国现行医疗保险制度改革v社会统筹医
45、疗基金支付社会统筹医疗基金支付个人也要负担一个人也要负担一定比例。定比例。通过商业保险、通过商业保险、企业补充保险和社会救济解决。企业补充保险和社会救济解决。（三）供方医疗保险费用支付的方式（三）供方医疗保险费用支付的方式1 1，后付制，后付制(Post payment system)(Post payment system)含义：含义：在医疗供方提供医疗服务后，按在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。这是一种照一定的收费标准支付费用的方式。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式。传统的、使用最广泛的支付方式。按服务项目付费，按服务项目付费，是指社会医疗保险机是指社会医疗保
46、险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用的过程。支付其发生的费用的过程。此支付方式的特点是医疗单位的医疗收此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关，即总入与提供的服务项目数及价格直接相关，即总费用费用=服务项目数各项目的价格。服务项目数各项目的价格。患患 者者医疗服务供给者医疗服务供给者（医生及医疗机（医生及医疗机构）构）付付 费费 服服 务务传统的医患双边模式医患保三角模式医患保三角模式服务服务自付费用自付费用保险费保险费保险
47、费保险费 支付费用支付费用按服务项目付费制的缺点按服务项目付费制的缺点1.1.容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增加不必要的医疗服务项目或服务量或去增加不必要的医疗服务项目或服务量或提高服务价格，并以此从社会医疗保险机提高服务价格，并以此从社会医疗保险机构获得更多的费用偿付。构获得更多的费用偿付。2.2.该方式为医院（医生）提供了较多的经济该方式为医院（医生）提供了较多的经济刺激和盈利机会，并且医疗保险机构对费刺激和盈利机会，并且医疗保险机构对费用的控制力度较弱。用的控制力度较弱。2 2，预付制，预付制(budget contro1)(budget co
48、ntro1)1 1）含义：）含义：医疗服务提供方在提供服务之前就同医医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。付费。2 2）类型：类型：以一个医疗服务机构为单位的总额预算方式以一个医疗服务机构为单位的总额预算方式(包干制包干制)；以服务单元为单位的支付方式；以服务单元为单位的支付方式；以病种为单位的支付方式；以病种为单位的支付方式；按按“日费用日费用”级别付费方式；级别付费方式；按按“人头人头”付费方式。付费方式。第四节第四节 国外的医疗保险制度国外的医疗保险制度1.政府包办型政府包办型2.全民福利型全民福利型3
49、.社会公益型社会公益型4.基本保障型基本保障型5.市场参与型市场参与型6.市场主导型市场主导型7.落后无序型落后无序型1.政府包办型政府包办型v主要特点:完全由政府出资管理，国民免费享受v 这一类型的国家主要是少数政府财政收入特高的资源型小国，如科威特。由于该国石油收入特高，国家财力雄厚，其国民的医疗和教育都由政府负担，国民免费享受一系列的医疗卫生服务。1.政府包办型政府包办型v 优点是充分体现医疗保险的普通性、公平性、福利性原则，缺点是全部医疗费用由国家承担，必须要有雄厚的国家财政收入作支撑且难以保证医疗卫生资源得到合理使用避免医疗机构过度提供服务或效率低下。2.全民福利型 A.A.瑞典瑞典
50、,B.,B.英国英国,C.,C.澳大利澳大利亚亚v 主要特点:政府高投入,国民高税收（筹资方式以税收为主）,全民强制参保,全民享受一系列高福利政策。v 这一类型的国家要是一些发达国家,如瑞典、英、澳大利亚和加拿大。2.全民福利型 A.A.瑞典瑞典,B.,B.英国英国,C.,C.澳大利澳大利亚亚A,瑞典:瑞典一直被人们视为全民福利国家的楷模。瑞典社会民主党自20世纪30年代执政以来,即推行包括医疗保险在内的一系列全民福利政策。v 1947年,瑞典国会通过一项法案,实行强制性医疗保险制度,规定凡本国公民,都必须参加医疗保险。v 1962 1962 年又颁布了国民保险法年又颁布了国民保险法,规定在规
