1、青春期健康与疾病青春期健康与疾病 浙江大学医学院浙江大学医学院 附属儿童医院内分泌科附属儿童医院内分泌科 傅君芬主任医师傅君芬主任医师目录目录一、一、青春期内分泌学概述青春期内分泌学概述二、青春期生长与发育二、青春期生长与发育三、青春期疾病三、青春期疾病 1.青春期矮小青春期矮小 2.性发育迟缓与性分化异常性发育迟缓与性分化异常 3.青春期心理特点青春期心理特点青春期内分泌学概念青春期内分泌学概念 青春期是儿童过渡至成人的重要阶段，青春期是儿童过渡至成人的重要阶段，是以内分泌调控为主导的生理转折过程。期是以内分泌调控为主导的生理转折过程。期间发生了生殖系统发育以及体格生长的突增，间发生了生殖系
2、统发育以及体格生长的突增，最终发育成熟为具有成年体格、生殖能力和最终发育成熟为具有成年体格、生殖能力和健康心理行为的个体。健康心理行为的个体。青春期内分泌学正是研究内分泌系统对青春期内分泌学正是研究内分泌系统对正常青春生理的调控以及异常（病理）青春正常青春生理的调控以及异常（病理）青春期的内分泌紊乱的基础和临床学科。期的内分泌紊乱的基础和临床学科。青春期是性幼稚的儿童向性成熟的成年人过渡阶段，是机体出现一系列复杂的和相互影响的生理、心理和体征变化的序贯过程。促性腺激素释放激素(GnRH)、促性腺激素(Gn)的释放，第二性征的出现、发育、成熟，生长加速至骨骺愈合、生长停止，同时伴有体格及身体组成
3、成分的改变，性器官的发育、成熟，最终获得生殖功能。同时精神、心理及行为也逐渐趋向成熟。青春期内分泌学概念青春期内分泌学概念目录目录一、青春期内分泌学概述一、青春期内分泌学概述二、二、青春期生长与发育青春期生长与发育三、青春期疾病三、青春期疾病 1.青春期矮小青春期矮小 2.性发育迟缓与性分化异常性发育迟缓与性分化异常 3.青春期心理特点青春期心理特点青青 春春 期生长期生长青春期平均持续青春期平均持续6-76-7年年青春期分青春期分3 3个阶段个阶段 a.a.青春前期青春前期:体格生长开始加速体格生长开始加速,性器官和第二性征开始发育性器官和第二性征开始发育;b.b.青春中期青春中期:以性器官
4、和第二性征发育为主以性器官和第二性征发育为主,第二性征在此期第二性征在此期 内全部出现内全部出现,身高增长速率达高峰身高增长速率达高峰;c.c.青春晚期青春晚期:性器官和第二性征继续发育成熟达成人水平性器官和第二性征继续发育成熟达成人水平,身身高增长速率逐渐减慢高增长速率逐渐减慢,直至骨骺完全融合生长停止直至骨骺完全融合生长停止;注注:性激素和生长激素的协同作用是青春期生长突增的基础性激素和生长激素的协同作用是青春期生长突增的基础 来源来源:杜敏联杜敏联 主编主编青春期线性生长突增青春期线性生长突增 青春期线性生长的加速青春期线性生长的加速,称为青春期生长加速称为青春期生长加速.女孩生长加速的
5、年龄约始于女孩生长加速的年龄约始于1010岁岁,逐步加速逐步加速,于乳于乳房开始发育后房开始发育后1-21-2年时达到峰值年时达到峰值(peak height(peak height velocity,PHVvelocity,PHV),),一般一般PHVPHV约在约在B3B3时时,至至初潮时开初潮时开始减速始减速.男孩的线性生长加速年龄比女孩迟男孩的线性生长加速年龄比女孩迟2 2年年,一般一般PHVPHV在在G3G3期时期时,至至遗精时开始减速遗精时开始减速.在线性生长的加速中在线性生长的加速中,各部分骨骼生长是不同步的各部分骨骼生长是不同步的,先是足长先是足长生长的加速生长的加速,继之为小腿
6、继之为小腿,大腿大腿,最后才是脊柱最后才是脊柱.青春后期性激素明显增加青春后期性激素明显增加,尤其是尤其是E2,E2,脊柱生长加速与之有关脊柱生长加速与之有关.初潮后初潮后,长骨生长减速长骨生长减速,但脊柱继续生长但脊柱继续生长.PHVPHV主要受性激素和促生长速轴的协同调控主要受性激素和促生长速轴的协同调控.女孩开始发育年龄比男孩早女孩开始发育年龄比男孩早2 2年年,PHV,PHV比男孩少比男孩少1-2cm,1-2cm,而停止而停止生长又比男孩早生长又比男孩早2 2年左右年左右,所以女性成年终身高比男性少所以女性成年终身高比男性少10-10-15cm.15cm.青春期线性生长突增青春期线性生
7、长突增 骨龄与生长潜力骨龄与生长潜力 骨龄与生长潜势骨龄与生长潜势BA 完成完成 FH%生长潜势生长潜势 剩余剩余 GV岁岁 女女 男男 cm cm/年年11 90.6 80.4 15-16 812 92.2 83.4 10-12 5-613 96.7 87.6 4-5 3-414 98.0 92.7 3-4 1313岁，男孩岁，男孩1414岁。岁。低促性腺性性发育不良低促性腺性性发育不良（hypogonadotropic hypogonadismhypogonadotropic hypogonadism）高促性腺性发育不良高促性腺性发育不良 (Hypergonadotropic hypogo
8、nadism(Hypergonadotropic hypogonadism)体质性青春发育延迟体质性青春发育延迟 (constitutional delay in growth and(constitutional delay in growth and adolescence)adolescence)低促性腺性性发育不良低促性腺性性发育不良（hypogonadotropic hypogonadismhypogonadotropic hypogonadism）中枢神经系统病变中枢神经系统病变 肿瘤、感染、继发损伤 孤立性促性腺激素缺乏孤立性促性腺激素缺乏：GnRH和促性腺激素本身或其受体编码基
9、因缺陷如 Kallmann Syndrome 多种垂体前叶激素缺乏的多种垂体前叶激素缺乏的HGSDDHGSDD 其他异常其他异常：Prade-Willi Syndrome；Laurence-Moon-Bield Syndrome；慢性器质性疾病；神经性厌食；消瘦；过度运动；甲低青春期发育延迟？定义：定义：实际年龄超过正常性发育年龄平均值的实际年龄超过正常性发育年龄平均值的2.5SD2.5SD以上尚未以上尚未出现性征发育者，女孩出现性征发育者，女孩1313岁，男孩岁，男孩1414岁。岁。低促性腺性性发育不良低促性腺性性发育不良（hypogonadotropic hypogonadismhypog
10、onadotropic hypogonadism）高促性腺性发育不良高促性腺性发育不良 (Hypergonadotropic hypogonadism(Hypergonadotropic hypogonadism)体质性青春发育延迟体质性青春发育延迟 (constitutional delay in growth and(constitutional delay in growth and adolescence)adolescence)高促性腺性发育不良高促性腺性发育不良 (Hypergonadotropic hypogonadism(Hypergonadotropic hypogonadi
11、sm)染色体异常染色体异常：KlinefeltersKlinefelters综合征，综合征，混合型性腺发育不良，混合型性腺发育不良，Turner Turner 综合征，综合征，XqXq缺失缺失性激素合成和作用异常性激素合成和作用异常雄激素抵抗综合征雄激素抵抗综合征NoonanNoonan综合征综合征性分化异常性分化异常：46XX46XX或或46XY46XY性腺发育不良；性腺发育不良；睾丸退化综合征；睾丸退化综合征；性分化基因缺陷性分化基因缺陷其他其他：化疗、放疗后，自身免疫性性腺病变，外伤，血管性（扭转）化疗、放疗后，自身免疫性性腺病变，外伤，血管性（扭转）高促性腺性发育不良高促性腺性发育不良
12、 (Hypergonadotropic hypogonadism(Hypergonadotropic hypogonadism)女性，女性，1414岁岁3 3个月，无青春发育个月，无青春发育E2:28.3 pg/ml,TE2:28.3 pg/ml,T 20 ng/dl,20 ng/dl,LH LH：30.3 mIU/ml FSH 30.3 mIU/ml FSH：83.3mIU/ml83.3mIU/mlB B超：未见子宫，卵巢超：未见子宫，卵巢 Turner Turner 综合征？综合征？Turner SyndromeTurner Syndrome先天性卵巢发育不全症，先天性卵巢发育不全症，19
13、381938年首先报道年首先报道性幼稚，生长障碍，颈蹼，肘外翻等性幼稚，生长障碍，颈蹼，肘外翻等体细胞染色体核型：体细胞染色体核型：45XO45XO，占活产女婴，占活产女婴1/2000-1/25001/2000-1/2500常见核型：常见核型：45XO45XO、45XO/46XX45XO/46XX、45XO/XY45XO/XY、46X46X，i(Xqi(Xq)、46X46X，i i（XpXp）、）、46X46X，XpXp-、46X46X，r r（X X）该患儿染色体检查：该患儿染色体检查：46XY46XY，SRY+SRY+B B超再次检查未见子宫卵巢，也未见类似超再次检查未见子宫卵巢，也未见类
14、似发育不良的睾丸组织发育不良的睾丸组织 男性女性化男性女性化矛盾啊！矛盾啊！Disorder of Sexual DevelopmentDisorder of Sexual Development (DSD)(DSD)性决定和性分化性决定和性分化性决定包括受孕时的性染色体的核型形成、确定、性决定包括受孕时的性染色体的核型形成、确定、直至性腺发育为睾丸或卵巢。直至性腺发育为睾丸或卵巢。性分化：从性腺性别决定直至性征完全表达以及达性分化：从性腺性别决定直至性征完全表达以及达到具备生殖能力，对人类而言性别包括到具备生殖能力，对人类而言性别包括4 4个成分：个成分：遗传性别：性染色体及相关性决定和诱导
15、性发育的系列基因遗传性别：性染色体及相关性决定和诱导性发育的系列基因及表达产物。及表达产物。性腺性别：指某个体具有睾丸和卵巢的性别特征结构的性腺。性腺性别：指某个体具有睾丸和卵巢的性别特征结构的性腺。表型性别：某个体具男性或女性结构的内外生殖器。表型性别：某个体具男性或女性结构的内外生殖器。抚养和社会性别。抚养和社会性别。性分化异常性分化异常 性发育的完整包括了从受精卵的性决定，胚胎期的性腺和内外生殖器的分化发育以及青春期发育等四个阶段，其间任一环节的遗传或环境因素影响都可引起相关发育障碍而引起性器官、性征表型以及生殖功能的异常。性分化异常疾病的病因性分化异常疾病的病因 按性发育的过程的主要环
16、节分类，包括按性发育的过程的主要环节分类，包括性决定和分化的遗传学异常，性激素缺陷性性决定和分化的遗传学异常，性激素缺陷性异常（合成、代谢转运或作用缺陷），环境异常（合成、代谢转运或作用缺陷），环境致畸因素所致症状性发育异常或是全身性多致畸因素所致症状性发育异常或是全身性多发性先天异常的一部分。发性先天异常的一部分。Main references:1.Jurgen B,Angelika D.Disorders of pubertal development.Dtsch Arztebl Int,2009;106:295-3042.I A Hughes,C Houk,S F Ahmed,etal.
17、Consensus statement on management of intersex disorders.Arch Dis Child 2006;91:554-5623 3、男性假两性畸形、男性假两性畸形46XY46XY男性女性化男性女性化 睾酮生成缺陷：睾丸间质细胞发育不良或不发育睾酮生成缺陷：睾丸间质细胞发育不良或不发育（HCGHCG，LHLH受体变异），睾丸受体变异），睾丸IIIIII型型17-17-羟基脱氢酶缺羟基脱氢酶缺陷，陷，睾丸睾丸/肾上腺甾体合成缺陷：肾上腺甾体合成缺陷：StARStAR蛋白缺陷，蛋白缺陷，II II型型3-3-羟羟基脱氢酶缺陷，基脱氢酶缺陷，1717-羟
18、化酶羟化酶/17/17，2020分解酶缺陷分解酶缺陷 睾酮代谢缺陷：睾酮代谢缺陷：II II型型5-a5-a还原酶缺陷还原酶缺陷 睾酮作用缺陷：完全或部分性雄激素不敏感综合征睾酮作用缺陷：完全或部分性雄激素不敏感综合征最新命名最新命名PREVIOUS PROPOSEDPREVIOUS PROPOSEDIntersex Disorders of sex development(DSD)Male pseudohermaphrodite Undervirilization of an XY male 46,XY DSDUndermasculinization of an XY maleFemale
19、pseudohermaphrodite Overvirilization of an XX female 46,XX DSDMasculinization of an XX femaleTrue hermaphrodite Ovotesticular DSDXX male or XX sex reversal 46,XX testicular DSDXY sex reversal 46,XY complete gonadal dysgenesis男性内外生殖器胚胎发育过程男性内外生殖器胚胎发育过程染色体核型为染色体核型为46,XY46,XY的个体发育为男性需要两个条件的个体发育为男性需要两个条
20、件:睾丸睾丸LeydigLeydig细胞分泌睾酮促使华氏管发育为输精管细胞分泌睾酮促使华氏管发育为输精管,精囊和精囊和附睾附睾,生殖结节和泌尿生殖窦分化为男性外生殖器生殖结节和泌尿生殖窦分化为男性外生殖器睾丸睾丸SertoliSertoli细胞分泌细胞分泌AMHAMH使苗勒管退化使苗勒管退化.随访随访患儿选择女性性别，经口服患儿选择女性性别，经口服醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松 10mg10mg，20mg20mg安体舒通安体舒通 20mg Bid20mg Bid双克双克 25mg Bid25mg Bid补达秀片补达秀片 0.5 QD0.5 QD4 4周后复查血压正常周后复查血压正常120/80m
21、mHg 120/80mmHg，COR:2.26 ug/dLCOR:2.26 ug/dL,ACTH:16.6pg/mL,ACTH:16.6pg/mL停双克，改安体舒通：停双克，改安体舒通：10mg bid10mg bid，随访血压正常。，随访血压正常。继续口服醋酸氢化可的松继续口服醋酸氢化可的松:10mg(am),5mg(N),5mg(qn):10mg(am),5mg(N),5mg(qn)1.1.泌尿外科剖腹探查：泌尿外科剖腹探查：摘除发育不良的性腺（睾丸）摘除发育不良的性腺（睾丸）2.2.尿生殖窦造影：有盲端阴道，无共通尿生殖窦及瘤管，未见尿道阴道瘘。尿生殖窦造影：有盲端阴道，无共通尿生殖窦及瘤管，未见尿道阴道瘘。3.3.身高问题目前：目前身高身高问题目前：目前身高153cm153cm，骨龄，骨龄1010岁左右，不需要岁左右，不需要rhGHrhGH治疗治疗,准备身高达准备身高达155cm155cm时开始雌激素替代。时开始雌激素替代。4.4.雌激素替代：按性腺发育不良诱导性腺发育程序，小剂量至全剂量，雌激素替代：按性腺发育不良诱导性腺发育程序，小剂量至全剂量，全程全程2 2年，无子宫不需用孕激素年，无子宫不需用孕激素.
