1、呼吸内科教学查房2014级规培住院医师2016.07.281 12该病例引发的探讨该病例引发的探讨1、CT影像提示肺结节考虑？影像提示肺结节考虑？2、确诊需要的检查手段、确诊需要的检查手段3、进一步治疗方案、进一步治疗方案3肺结节肺结节(Fleishner协会术语命名委员会协会术语命名委员会)：小的、类球形的：小的、类球形的,局限性的不正常组织，局限性的不正常组织，CT上看起来是圆的或不规则阴影上看起来是圆的或不规则阴影,直径小于等于直径小于等于3厘米。厘米。4针对该患者，其肺结节首先考虑的诊断及鉴别：针对该患者，其肺结节首先考虑的诊断及鉴别：1.肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤 依据：患者老年男性，以依
2、据：患者老年男性，以“发现左肺占位发现左肺占位4月余为主诉月余为主诉”入院入院.查查体：胸廓对称无畸形，叩诊双肺呼吸音清，听诊双肺呼吸音清，未体：胸廓对称无畸形，叩诊双肺呼吸音清，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，影像辅助检查支持。闻及干湿性啰音，影像辅助检查支持。2.肺结核肺结核 青年多见，可有咳嗽，一般伴有发热、盗汗等，结核菌素试验常青年多见，可有咳嗽，一般伴有发热、盗汗等，结核菌素试验常阳性，结核球阳性，结核球CT可见较规则的类圆形；中央区大片均匀坏死（可见较规则的类圆形；中央区大片均匀坏死（CT上中央区不增强）周围纤维化或伴钙化；常伴有小的卫星灶。抗结上中央区不增强）周围纤维化或伴钙
3、化；常伴有小的卫星灶。抗结核治疗有效。核治疗有效。5 3.炎性病变炎性病变 也有咳嗽、咳痰症状，肺部慢性炎症机化，可形成团块状的炎也有咳嗽、咳痰症状，肺部慢性炎症机化，可形成团块状的炎 性性假瘤，抗感染治疗有效。假瘤，抗感染治疗有效。4.尘肺尘肺 有尘肺作业史，有尘肺作业史，CT表现：两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、融表现：两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、融合团块、胸膜病变等合团块、胸膜病变等 5.错构瘤错构瘤 肺内孤立结节，肿块呈圆形或椭圆形，病灶直径多数小于肺内孤立结节，肿块呈圆形或椭圆形，病灶直径多数小于4cm,病病灶边界清晰，轮廓光滑，很少分叶。灶边界清晰，轮廓光滑，很少分叶。优选方法
4、：优选方法：CT引导下经皮肺穿刺活检术引导下经皮肺穿刺活检术 内窥镜检查，如纤维支气管镜检查取病理，但对边缘结节诊断内窥镜检查，如纤维支气管镜检查取病理，但对边缘结节诊断意义有限意义有限超声引导下自动活检枪（目前未普及）超声引导下自动活检枪（目前未普及）PET-CT、骨扫描检查、骨扫描检查 综合评估全身病灶转移情况，为后期手综合评估全身病灶转移情况，为后期手术治疗做准备。术治疗做准备。确诊需哪些进一步检查确诊需哪些进一步检查8该患者选择该患者选择CT引导下经皮肺穿刺活检（引导下经皮肺穿刺活检（2016.7.20）病理结果回示（病理结果回示（2016.7.26）：肺腺癌）：肺腺癌最终诊断：肺腺癌
5、最终诊断：肺腺癌 Ia期（期（T1N0M0）肺腺癌治疗方案？肺腺癌治疗方案？1、手术、手术 对于可耐受手术的对于可耐受手术的Ia、Ib、IIa和和IIb期患者，首选手术。对于期患者，首选手术。对于IIIa期期，若患者的也可年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术，若患者的也可年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术.该该患者分期系患者分期系Ia期（肺癌早期），患者肺功能正常，心脏轻度瓣膜病期（肺癌早期），患者肺功能正常，心脏轻度瓣膜病变，可考虑手术治疗，但有一定风险性，需请外科医师以及麻醉医变，可考虑手术治疗，但有一定风险性，需请外科医师以及麻醉医师评估手术风险以及麻醉风险。师评估手术风险
6、以及麻醉风险。肺腺癌的治疗方案肺腺癌的治疗方案102、靶向治疗、靶向治疗 EGFR基因检测突变的患者，可考虑口服靶向药物治疗。基因检测突变的患者，可考虑口服靶向药物治疗。3、放疗、放疗 III期患者以及拒绝或不能耐受手术的期患者以及拒绝或不能耐受手术的I、II期患者均可期患者均可考虑根治性放疗。考虑根治性放疗。4、化疗、化疗 副反应大，多适应于副反应大，多适应于IIIb期以后癌症患者，本患者年龄期以后癌症患者，本患者年龄大，不适宜。大，不适宜。3、肺部结节影像学鉴别特征、肺部结节影像学鉴别特征1、病灶大小、部位、形态、病灶大小、部位、形态 肺癌好发于胸膜下，多呈类圆形典型肿块（长、宽、高大致相
7、肺癌好发于胸膜下，多呈类圆形典型肿块（长、宽、高大致相等）；炎性病变多呈三角形、长条形及片状或长宽高不等的不典等）；炎性病变多呈三角形、长条形及片状或长宽高不等的不典型肿块。型肿块。2、分叶征、毛刺征、分叶征、毛刺征 肺癌常见于深分叶，错构瘤及结核球多呈浅分叶；炎性假瘤多肺癌常见于深分叶，错构瘤及结核球多呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则状。呈不规则状。约约90%的毛刺结节呈恶性结节，部分良性结节边缘也可见毛刺的毛刺结节呈恶性结节，部分良性结节边缘也可见毛刺,多为长毛刺及多为长毛刺及“尖角征尖角征”。123、胸膜凹陷征、胸膜凹陷征 典型的胸膜凹陷征两端呈脐凹状典型的胸膜凹陷征两端呈脐凹状，见于肺癌；
8、结核球与炎性，见于肺癌；结核球与炎性假瘤为胸膜线影或尖角征。假瘤为胸膜线影或尖角征。4、空泡征及空腔征、空泡征及空腔征 多为多为23mm大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征多见于腺癌，空腔是指由于牵拉而出现的较大的管腔或空泡。多见于腺癌，空腔是指由于牵拉而出现的较大的管腔或空泡。5、边缘及边界、边缘及边界 主要看边界是否清楚，周围有无卫星灶。炎性假瘤抗炎治疗主要看边界是否清楚，周围有无卫星灶。炎性假瘤抗炎治疗后多消失。后多消失。136、血管集束征、血管集束征 周围型肺癌的发病率为周围型肺癌的发病率为65.1%，良性结节约，良性结节约20%7、液化
9、脓腔征、液化脓腔征 多见于炎性病灶。多见于炎性病灶。8、空洞、空洞 管壁厚度管壁厚度=18mm倾向于恶性，倾向于恶性，癌性空洞多为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。癌性空洞多为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。9、病灶密度、病灶密度 病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密度较低的毛玻璃样结节倾向于原位腺癌。度较低的毛玻璃样结节倾向于原位腺癌。肺部结节影像学鉴别特征肺部结节影像学鉴别特征6、血管集束征、血管集束征 周围型肺癌的发病率为周围型肺癌的发病率为65.1%，良性结节约，良性结节约20%7、液化脓腔征、液化脓腔征 多见于炎性病灶。多见于炎性病灶。8
10、、空洞、空洞 管壁厚度管壁厚度=18mm倾向于恶性，癌性空洞多倾向于恶性，癌性空洞多为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。为不规则厚壁（远侧）偏心空洞。9、病灶密度、病灶密度 病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密度较低的毛病灶较小而密度较高倾向于良性结节；边界清楚、密度较低的毛玻璃样结节倾向于原位腺癌。玻璃样结节倾向于原位腺癌。1510、钙化、钙化 最常见于错构瘤和结核球，错构瘤最常见于错构瘤和结核球，错构瘤30%有爆米花样钙化；有爆米花样钙化；结核球常见弧形或环形钙化；而沙粒样钙化多见于恶性结节结核球常见弧形或环形钙化；而沙粒样钙化多见于恶性结节，但很少见。，但很少见。11、结核球的特殊影像学特征、结核球的特殊影像学特征 较规则的类圆形；中央区大片均匀坏死（较规则的类圆形；中央区大片均匀坏死（CT上中央区不增上中央区不增强）周围纤维化或伴钙化；常伴有小的卫星灶。强）周围纤维化或伴钙化；常伴有小的卫星灶。
