1、胎膜早破的护理查房产二（产二（1 1）科室护士长）科室护士长 王欢王欢 .1病史介绍病史介绍 肖永玲肖永玲，女女 ，2626岁岁 ，已婚，已婚 现病史：现病史：LMP 2015-8-2LMP 2015-8-2，EDC 2016-5-9EDC 2016-5-9，于于4 4月月8 8号号 3 3：0000点出现阴道流液，色清，湿透两条点出现阴道流液，色清，湿透两条内裤，于内裤，于7 7：1515急诊入住我院。急诊入住我院。.2 查体：查体：T T 3636 P P 104104次次/分分 R R 2222次次/分分 BP BP 98/72mmHg98/72mmHg 神志清楚，精神尚可，查体合神志清
2、楚，精神尚可，查体合 作，浅表淋巴结均未触及，颈软，甲状腺无作，浅表淋巴结均未触及，颈软，甲状腺无 肿大，气管居中，心肺（肿大，气管居中，心肺（-），晚孕腹形，四），晚孕腹形，四 肢活动自如，双下肢水肿（肢活动自如，双下肢水肿（-）产检产检:宫高宫高/腹围腹围 29/80cm29/80cm 胎方位胎方位 LOALOA 胎心胎心 142142次次/分分,无宫缩，胎膜已破无宫缩，胎膜已破病史介绍病史介绍.3 辅助检查：辅助检查：B B超示超示:宫内妊娠，单活胎宫内妊娠，单活胎 (BPD83mm,FL64mm(BPD83mm,FL64mm，胎心，胎心142142次次/分，律整分，律整)，头，头 位，
3、胎盘成熟度位，胎盘成熟度级，羊水偏少（羊水最大径级，羊水偏少（羊水最大径 线线31mm31mm），脐带未见异常），脐带未见异常 NSTNST评评9 9分分 急查血常规：急查血常规：WBC WBC 9.09.010109 9/L/L（正常（正常)血型血型 O O 型型+CRP CRP 4.55mg/L4.55mg/L（5-10mg/L5-10mg/L）病史介绍病史介绍.4 初步诊断：初步诊断：1.1.孕孕3535+4+4周周G G2 2P P1 1LOALOA 2.2.胎膜早破胎膜早破病史介绍病史介绍.54.8 104.8 10：0000 遵医嘱予遵医嘱予0.9%NS 250ml+0.9%NS
4、250ml+五水头孢五水头孢2g2g静滴静滴4.8 194.8 19：3030 出现不规则宫缩出现不规则宫缩4.9 94.9 9：3030 医嘱行医嘱行5%GS 500ml+5%GS 500ml+缩宫素缩宫素 2.5U2.5U静滴静滴4.9 164.9 16：2020 自娩一重自娩一重2450g2450g活女婴，评活女婴，评8 8分分-9-9分分-10 -10 分，请新生儿科会诊，介意转新生儿科治分，请新生儿科会诊，介意转新生儿科治 疗，家属签字拒绝，产妇胎盘胎膜自娩疗，家属签字拒绝，产妇胎盘胎膜自娩 完整，产时出血约完整，产时出血约100ml100ml，产后宫底脐，产后宫底脐 平，阴道流血不
5、多，产后抗炎缩宫治疗。平，阴道流血不多，产后抗炎缩宫治疗。新生儿脐血检查：血型为新生儿脐血检查：血型为A A型型+，总胆红，总胆红 素素67.8umol/L67.8umol/L（4.0-26.0umol/L4.0-26.0umol/L）直接）直接 胆红素胆红素13umol/L13umol/L（1.17-14umol/L1.17-14umol/L）病史介绍病史介绍.64.12.10:00 4.12.10:00 新生儿因皮肤巩膜黄染，请儿科会新生儿因皮肤巩膜黄染，请儿科会 诊后，拟诊断为黄疸待查，诊后，拟诊断为黄疸待查，ABOABO溶血溶血 病？转新生儿科治疗。病？转新生儿科治疗。产妇产科产妇产科
6、B B超示：宫颈管内不均质回超示：宫颈管内不均质回 声区域，考虑血凝块，其他性质不声区域，考虑血凝块，其他性质不 排除，医嘱要求继续住院治疗，产排除，医嘱要求继续住院治疗，产 妇签字出院妇签字出院病史介绍病史介绍.7 在在临产前临产前胎膜破裂，称为胎膜破裂，称为胎膜早破，胎膜早破，占分娩总数的占分娩总数的2.7%-17%2.7%-17%，发生于早产者，发生于早产者约为足月产的约为足月产的2.5-32.5-3倍，其对妊娠和分倍，其对妊娠和分娩均有不利影响，早产率及产褥感染率娩均有不利影响，早产率及产褥感染率升高，由于宫内感染和脐带脱垂使新生升高，由于宫内感染和脐带脱垂使新生儿肺炎、胎儿窘迫发生，
7、围生儿死亡率儿肺炎、胎儿窘迫发生，围生儿死亡率均显著升高。均显著升高。概念概念.8（一）胎膜因素（一）胎膜因素（二）胎膜受力不均（二）胎膜受力不均（三）羊膜腔压力升高（三）羊膜腔压力升高（四）宫颈内口松弛（四）宫颈内口松弛（五）机械性刺激（五）机械性刺激病因病因.9并发症并发症早产早产脐带脱垂脐带脱垂胎盘早剥胎盘早剥诱发母儿感染诱发母儿感染.10 1.1.孕妇突然感到较多的液体自阴道流出孕妇突然感到较多的液体自阴道流出,可混可混 有胎脂胎粪有胎脂胎粪 2.2.破膜后如脐带受压，可出现胎心异常破膜后如脐带受压，可出现胎心异常 4.4.肛检时前羊膜囊消失，上推胎先露，见阴肛检时前羊膜囊消失，上推胎
8、先露，见阴 道流液量增加道流液量增加 5.5.羊膜腔感染时，母儿心率增快，子宫压羊膜腔感染时，母儿心率增快，子宫压 痛，白细胞计数增多，痛，白细胞计数增多，C-C-反应蛋白升高反应蛋白升高临床表现临床表现.111.1.阴道液酸碱度检查阴道液酸碱度检查2.2.阴道液涂片检查阴道液涂片检查3.3.羊膜镜检查羊膜镜检查4.4.胎膜早破合并羊膜腔感染的检胎膜早破合并羊膜腔感染的检查查5.5.超声检查超声检查辅助检查辅助检查.121.1.妊娠在妊娠在2828周以下，围生儿存活率极周以下，围生儿存活率极 低，须尽快终止妊娠低，须尽快终止妊娠2.2.妊娠在妊娠在2828周以上，无感染迹象，胎儿周以上，无感染
9、迹象，胎儿宫内状态良好，在严密监护下延长孕宫内状态良好，在严密监护下延长孕周至周至3535周周3.3.妊娠已超过妊娠已超过3636周，应尽快结束妊娠周，应尽快结束妊娠治疗原则治疗原则.13产前护理诊断产前护理诊断4.8 7:154.8 7:15 P P1 1:潜在并发症：脐带脱垂潜在并发症：脐带脱垂4.8 7:154.8 7:15 P P2 2:恐惧恐惧4.8 7:154.8 7:15 P P3 3:知识缺乏知识缺乏4.8 7:154.8 7:15 P P4 4:活动受限活动受限4.8 19:304.8 19:30 P P5 5:潜在并发症：早产潜在并发症：早产4.8 15:004.8 15:
10、00 P P6 6:潜在并发症：感染潜在并发症：感染.144.9 16:204.9 16:20 P P7 7:焦虑焦虑4.9 16:204.9 16:20 P P8 8:潜在并发症潜在并发症:感染感染4.9 16:204.9 16:20 P P9 9:新生儿有新生儿有ABOABO溶血的危险溶血的危险4.12 104.12 10：0000 P P1010:母乳喂养中断母乳喂养中断产后护理诊断产后护理诊断.15 P P1 1:潜在并发症：脐带脱垂潜在并发症：脐带脱垂 I I1 1:胎膜破裂后做到及时听胎心，必要时胎膜破裂后做到及时听胎心，必要时NSTNST I I2 2:绝对卧床绝对卧床,抬高臀部
11、抬高臀部 I I3 3:指导床上使用便器指导床上使用便器 I I4 4:指导床上用餐指导床上用餐 I I5 5:做好知识及饮食宣教做好知识及饮食宣教 4.9.16:204.9.16:20 O O:胎心正常，未发生脐带脱垂胎心正常，未发生脐带脱垂护理措施护理措施.16 P P2 2:恐惧恐惧与担心会早产及胎儿安危有关与担心会早产及胎儿安危有关 I I1 1:做好知识宣教做好知识宣教 I I2 2:定时监测胎心定时监测胎心 I I3 3:告知转归好的例子告知转归好的例子 I I4 4:做好家属的知识宣教，避免外来刺激因素做好家属的知识宣教，避免外来刺激因素 I I5 5:保持环境的清洁舒适，可听舒
12、缓的音乐保持环境的清洁舒适，可听舒缓的音乐 4.9.09:004.9.09:00 O O:积极配合治疗护理，恐惧心理较前明显减积极配合治疗护理，恐惧心理较前明显减 轻轻护理措施护理措施.17 P P3 3:知识缺乏知识缺乏 I I1 1:告知胎膜早破的相关知识及注意事项告知胎膜早破的相关知识及注意事项 I I2 2:告知产兆有哪些告知产兆有哪些 I I3 3:告知早产如果不可避免，可入告知早产如果不可避免，可入NICUNICU治疗治疗 I I4 4:告知如何保持会阴的清洁卫生告知如何保持会阴的清洁卫生 I I5 5:告知配合保持床单位整洁的重要性告知配合保持床单位整洁的重要性 4.9.09:0
13、04.9.09:00 O O:能掌握胎膜早破的注意事项，做到很好地能掌握胎膜早破的注意事项，做到很好地 配合配合护理措施护理措施.18 P P4 4:活动受限活动受限与疾病需要绝对卧床有关与疾病需要绝对卧床有关 I I1 1:送饭水药至床旁送饭水药至床旁 I I2 2:日常需要品放至床旁触手可及处日常需要品放至床旁触手可及处 I I3 3:指导床上使用便器指导床上使用便器 I I4 4:进食高蛋白，高纤维易消化饮食，防止便秘进食高蛋白，高纤维易消化饮食，防止便秘 I I5 5:指导并协助床上翻身，防止压疮指导并协助床上翻身，防止压疮 I I6 6:做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象做好头
14、面部及会阴的清洁护理，维持日常形象 4.9.094.9.09:0000 O O：饮食正常，能配合在床上自解大小便，全：饮食正常，能配合在床上自解大小便，全 身皮肤完好，清洁身皮肤完好，清洁护理措施护理措施.19 P P5 5:潜在并发症：早产潜在并发症：早产 I I1 1:注意产兆及产程观察注意产兆及产程观察 I I2 2:定时监测胎心定时监测胎心 I I3 3:适时行肛检适时行肛检 I I4 4:做好产程的心理，饮食护理做好产程的心理，饮食护理 I I5 5:严密观察羊水的量，色，及早发现胎儿宫内窘迫严密观察羊水的量，色，及早发现胎儿宫内窘迫 I I6 6:告知妊娠告知妊娠3535周后，胎肺
15、已成熟，消除其紧张情绪周后，胎肺已成熟，消除其紧张情绪 4.9.09:00 4.9.09:00 O O：宫缩不规则，胎心正常，能很好的配合：宫缩不规则，胎心正常，能很好的配合 医嘱行催产素静滴引产医嘱行催产素静滴引产护理措施护理措施.20 P P6 6:潜在并发症：感染潜在并发症：感染 I I1 1:做好全身尤其是会阴的清洁卫生做好全身尤其是会阴的清洁卫生 I I2 2:保持床单位的整洁保持床单位的整洁 I I3 3:加强营养，提高机体抵抗力加强营养，提高机体抵抗力 I I4 4:定时监测血常规及定时监测血常规及C C反应蛋白反应蛋白 I I5 5:严密观察羊水的色，味腹痛的情况严密观察羊水的
16、色，味腹痛的情况 I I6 6:超过超过1212小时预防性使用抗生素小时预防性使用抗生素 4.9.09:00 4.9.09:00 O O：4.8 WBC4.8 WBC及及C C反应蛋白显示正常，已行抗炎反应蛋白显示正常，已行抗炎 治疗，无异常腹痛，羊水色清，无臭味治疗，无异常腹痛，羊水色清，无臭味护理措施护理措施.21 P P7 7:焦虑焦虑与担心未转与担心未转NICUNICU的早产儿有关的早产儿有关 I I1 1:宣教早产儿的护理宣教早产儿的护理 I I2 2:告知告知3535周以上的早产儿存活率周以上的早产儿存活率 I I3 3:宣教对早产儿要做好保暖措施宣教对早产儿要做好保暖措施 I I
17、4 4:q2h:q2h观察早产儿的面色，呼吸及大小便等情况观察早产儿的面色，呼吸及大小便等情况 I I5 5:tid:tid（必要时（必要时q4hq4h）监测早产儿的体温）监测早产儿的体温 I I6 6:鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养 I I7 7:观察有无呕吐腹胀情况，宣教侧卧位的重要性观察有无呕吐腹胀情况，宣教侧卧位的重要性 4.11.104.11.10：00 00 O O：早产儿：早产儿T T正常，吸吮力好，哭声畅，大小便正常，吸吮力好，哭声畅，大小便 正常，母亲母乳喂养，无乳胀，心情愉悦正常，母亲母乳喂养，无乳胀，心情愉悦护理措施护理措施.22 P P8 8:潜在并发症潜在并发症:感染感染
18、I I1 1:宣教保持会阴的清洁卫生宣教保持会阴的清洁卫生 I I2 2:配合定时抗炎治疗配合定时抗炎治疗 I I3 3:测量体温测量体温tid,tid,清洁会阴清洁会阴bidbid I I4 4:严密观察宫底有无压痛严密观察宫底有无压痛 I I5 5:严密观察恶露的量，色，味严密观察恶露的量，色，味 I I6 6:加强营养，增强机体抵抗力加强营养，增强机体抵抗力 I I7 7:鼓励下床活动鼓励下床活动 4.11.104.11.10：00 00 O O：产妇：产妇T,P,RT,P,R正常，子宫复旧好，无压痛，正常，子宫复旧好，无压痛，阴道恶露量少，无异味阴道恶露量少，无异味护理措施护理措施.2
19、3护理措施护理措施 P P9 9:新生儿有新生儿有ABOABO溶血的危险溶血的危险与母亲系与母亲系O O型，新型，新 生儿系生儿系A A型血有关型血有关 I I1 1:告知新生儿发生溶血的几率告知新生儿发生溶血的几率 I I2 2:严密观察新生儿的肤色，反应及大小便情况严密观察新生儿的肤色，反应及大小便情况 I I3 3:监测总胆红素及直接胆红素，做到及早发现监测总胆红素及直接胆红素，做到及早发现 I I4 4:宣教新生儿溶血的相关知识宣教新生儿溶血的相关知识 I I5 5:宣教配合医生及转宣教配合医生及转NICUNICU治疗的重要性治疗的重要性 4.12.104.12.10：00 00 O
20、O：新生儿皮肤，巩膜黄染，请儿科会诊，拟诊黄：新生儿皮肤，巩膜黄染，请儿科会诊，拟诊黄 疸待查，疸待查，ABOABO溶血病？转溶血病？转NICUNICU治疗治疗.24 P P1010:母乳喂养中断母乳喂养中断与新生儿转与新生儿转NICUNICU治疗有关治疗有关 I I1 1:宣教母婴分离的相关知识，指导正确挤奶方法宣教母婴分离的相关知识，指导正确挤奶方法 ，送，送 新生儿病房，保持泌乳通畅。新生儿病房，保持泌乳通畅。I I2 2:嘱近日少饮汤水之类促进乳汁分泌的饮食，防止乳嘱近日少饮汤水之类促进乳汁分泌的饮食，防止乳 胀。胀。4.12.144.12.14：00 00 O O：产妇出院：产妇出院
21、护理措施护理措施.25健康宣教健康宣教 向孕妇详细讲解胎膜早破的原因、临床表现及有可能出现的危险如早产、脐带脱垂、感染等，让其有思想准备，并能积极配合医疗护理工作。嘱孕妇计数胎动，教会其计数胎动的方法及正常范围，如有异常及时通知医护人员。嘱孕妇绝对卧床，以免大量羊水流出造成脐带脱垂。.26出院宣教出院宣教 1.1.卧床休息，勿劳累卧床休息，勿劳累 2.2.及时挤奶，送新生儿病房，防乳胀及时挤奶，送新生儿病房，防乳胀 3.3.避免去人多拥挤的场合，预防感冒避免去人多拥挤的场合，预防感冒 4.4.饮食上宜高热量、高蛋白、高维生素饮食饮食上宜高热量、高蛋白、高维生素饮食 5.5.禁止盆浴及性性生活两个月禁止盆浴及性性生活两个月 6.6.注意产褥期卫生注意产褥期卫生 7.7.计划生育宣教计划生育宣教 8.8.有母乳喂养问题或产科情况欢迎来电咨询有母乳喂养问题或产科情况欢迎来电咨询.27.28
