1、宫腔镜定义宫腔镜特点第一章 宫腔镜是什么宫腔镜风险宫腔镜发展定义 微创（Minimally Invasive Technology,MIT）是现代外科发展方向之一 宫腔镜技术是妇科微创后起之秀.妇科技术和电视内镜技术结合的产物 包括宫腔镜检查术和宫腔镜手术风险宫腔镜手术手术空间狭小、不能缝合等特点，使其并发症不同于传统手术，甚至有致死的风险。发展自21世纪以来，宫腔镜手术在我国大、中城市及部分城镇迅速普及应用u对所观察图像具有放大效应u定位活检，不易漏诊微小内膜病灶u直观、准确、创伤小、痛苦少u直接观察子宫颈管和宫腔内膜的生理与病理变化u诊断宫腔内病变的金标准特点u对所观察图像具有放大效应u定
2、位活检，不易漏诊微小内膜病灶u直观、准确、创伤小、痛苦少u直接观察子宫颈管和宫腔内膜的生理与病理变化u诊断宫腔内病变的金标准适应症第二章 适应症/禁忌症禁忌症适应症适应症 异常子宫出血，尤其是绝经后出血 月经过多不孕症 异常子宫内膜病理组织学检查所见 异常宫腔内声像学所见 子宫内膜癌的分期 子宫肌瘤 检查宫内节育器不孕症子宫内膜息肉影响子宫腔形态的子宫肌瘤宫腔粘连子宫畸形宫腔内异物与妊娠相关的宫腔病变子宫内膜异常增生案例讲解案例讲解不孕症不孕症 子宫内膜息肉镜下表现示例 子宫内膜单发息肉 子宫内膜多发性息肉 宫角部息肉禁忌症禁忌症绝对禁忌证 急性子宫内膜炎 急性附件炎 急性盆腔炎相对禁忌证 大
3、量子宫出血 妊娠 慢性盆腔炎并发症相关类型介绍第三章 并发症诊断与处理并发症诊断以及处理熟知发生原因、早期症状、预防措施、防治方法并发症类型并发症类型子宫穿孔术中及术后出血 体液超负荷(TURP综合征)感 染 空气栓塞 宫腔粘连数据统计数据统计统计数据来源宫腔镜手术3258 例的临床资料数据采样时间2000 年1 月 2010 年12 月武汉市第一医院1526 例武汉大学中南医院1732 例发生并发症47 例(1 44%)并发症类型统计分布图子宫穿孔识别子宫穿孔识别一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现：一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔：B超可先于临床症状看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见
4、灌流液大量翻滚着进入腹腔。穿孔处与腹腔相通：宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜。腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面。病人情况突然恶化：血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。1765432子宫穿孔处理子宫穿孔处理 先仔细查找穿孔部位，然后决定处理方案。子宫底部穿孔可见到腹膜、网膜或小肠，因子宫底肌肉肥厚、血管相对较少、出血少，故可用缩宫素及抗生素治疗观察；流入腹腔的灌流液可经后穹隆穿刺抽出，一般无严重后果。子宫侧壁及峡部穿
5、孔危险，因可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血者，可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。术后24h的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，均应及时进行腹腔镜检查。子宫穿孔预防子宫穿孔预防对于有子宫穿孔高危因素者，如宫腔粘连、子宫中隔、型黏膜下子宫肌瘤的电切，应密切加强监护，必要时术中应用B超及腹腔镜监护。对宫颈管狭窄或老年绝经后患者，术前进行充分的宫颈软化准备术前常规应用米索前列醇(米索)软化宫颈。若宫口不能充分扩张，勉强置入宫腔镜，很容易致子宫穿孔。熟知内镜解剖:宫壁一般厚2 3 cm，但在宫角处仅
6、0 5 cm，故此处容易发生子宫穿孔，特别是宫角部有粘连者。当子宫前倾或后屈时，形成一定角度，老年患者子宫萎缩子宫壁变薄，硬性宫腔检查镜或电切镜置入过程中容易发生子宫穿孔，特别是宫颈管狭窄者。视野不清不能通电，电切操作时，电切环始终在视野中。对于中隔子宫，在切除中隔过程中，当宫腔镜置于宫颈内口可见双侧输卵管开口，即应适可而止。对于近期有宫腔操作史者，应特别谨慎，以防先前宫腔操作已发生穿孔，穿孔部位未完全愈合，此次宫腔镜操作再次造成原穿孔部位穿孔。对于此类病人可延迟2 周后再行宫腔镜操作。TuRPTuRP综合征综合征1、TuRP是什么TuRP综合征(妇科称TuRE综合征)是由于体内吸收大量非电解
7、质灌流介质后所引起的一系列症状和体征。2、TuRP综合征的识别首先表现为心率缓慢和血压增高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡3、TuRP综合征的处理处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，防治肺水肿和脑水肿。静脉补钠切记快速、高浓度，以免造成脑内低渗透压状态，引起脑组织水肿。还需要对病人进行特殊护理，连续监测血浆电解质浓度和排尿量。4、TuRP综合征的预防预防的关键是尽量减少彭宫液的快速、大量吸收。术中及术后出血术中及术后出血如有明显的出血点，用电极凝固电流电凝出血的血管止血，手术结束前降低宫内压，查找波动性动脉出血并确切止血若手术结束
8、时有渗血可插入Foley管，球囊注水10-30ml压迫止血应用止血药、宫缩剂临床表现不同程度的烦躁不安、心率加快、血压下降。处理方法防治措施子宫肌壁血管层位于黏膜下5 6 mm，约在子宫肌壁内1/3，有较多血管穿行其间。子宫内膜电切时，切割深度为内膜下2 3 mm，切至浅肌层，否则会导致大出血感染感染或有下腹痛，发热，呈急性盆腔炎的表现或有盆腔脓肿术前应常规行盆腔、阴道分泌物检查，炎症控制后手术。临床表现预防措施感染被认为是引起宫腔粘连的一个主要病因空气栓塞空气栓塞表现为术中血氧饱和度下降，血压下降，最低达80/50 mm Hg，呼吸急促，心搏停止。立即停止操作紧急加压给氧，左侧卧位并抬高右肩
9、，心肺复苏患者严禁取头低臀高位。应用大容器盛装膨宫液，严防空气经膨宫导管进入宫腔。扩张宫颈时动作应轻柔，以防局部血管撕裂空气经破裂血管进入血液循环系统。目前预防空气栓塞的主要措施是阻断宫腔内空气来源。术前排空注水管内气体、降低宫内压、减少宫颈操作临床表现预防措施处理方法严重的罕见的潜在的致命性术前处理第四章 术前/术后处理术后处理术前健康教育术前健康教育一般术前健康教育包含以下内容：术前完善相关辅助检查，如心电图、B超、血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功、传染病四项、白带常规等，以排除手术禁忌症。术前准备皮肤可减少伤口感染：术前一天备皮，备皮范围：上至耻骨联合，包括整个会阴部，下至肛门周围，两侧
10、到大腿内侧上1/3处。术前一天患者午餐普食，晚餐半流质饮食，术前2小时阴道放置卡前列甲酯栓一枚，术前十五分钟间苯三酚80mg静脉注射以扩张宫颈。术前1小时于右上肢建立静脉通路应用术前消炎药。术前于手术室核对患者床号、姓名、药物过敏史、拟行的手术标志无误后，由手术室人员接去手术室。术后健康教育术后健康教育一般术后健康教育包含以下内容：手术结束回病房后，给予去枕平卧2小时，禁饮食2小时，心电监测2小时、鼻导管吸氧2小时，护士密切观察病情变化，包括有无恶心、呕吐、头晕及体温、脉搏、呼吸、血压、小便情况，有异常及时报告医生。术后禁饮食2小时，2小时后进食少量流质，如米汤等，如无不适可正常进食。术后2小时后可根据下床三部曲下床活动，以利于身体恢复。嘱患者注意个人卫生，保持外阴清洁，勤换内裤，卫生垫，防止逆行感染。注意有无体温升高、下腹疼痛、阴道排液及子宫出血等情况。
