1、上海市肺科医院上海市肺科医院肖和平肖和平抗结核药物的研制抗结核药物的研制 乙 对 吡 环 硫卡 乙 卷 链 氨氨 紫 异嗪 丝 异那 胺 曲 利 霉 柳硫 霉 烟酰 氨 烟霉 丁 霉 福 素 酸脲 素 肼胺 酸 胺素 醇 素 平1944 1946 1950 1952 1955 1956 1961 1962 1966化疗进展六阶段化疗进展六阶段 短程化疗时代短程化疗时代 间歇化疗的应用间歇化疗的应用 不住院化疗的开展不住院化疗的开展 标准化疗方案的形成标准化疗方案的形成 药物联合的开始（药物联合的开始（S+P）抗结核药物的发现抗结核药物的发现 化疗方案的优化与时间的缩短化疗方案的优化与时间的缩短
2、单化单化 双化双化 老三化老三化 新三联新三联 短化短化24 SHP18SHE9SHRE6SHRZ用药方法的革新用药方法的革新两阶段用药法两阶段用药法顿服法顿服法间歇疗法间歇疗法高效低毒方便经济第一线抗结核药物第一线抗结核药物异烟肼异烟肼链霉素链霉素利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇氨硫脲氨硫脲第二线抗结核药物第二线抗结核药物氨基糖苷类氨基糖苷类硫胺类硫胺类利福类利福类氟喹诺酮类氟喹诺酮类对氨基水杨酸对氨基水杨酸环丝氨酸环丝氨酸大环内酯类大环内酯类砜类砜类结核放线菌素结核放线菌素N N-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+酶抑制剂酶抑制剂紫霉素紫霉素异烟腙异烟腙化疗方案应用化疗方案应用1I
3、类病人 2EHRZ/6HE 2EHRZ/4HR2EHRZ/4H3R32SHP/10HP化疗方案应用化疗方案应用2II类病人 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/6H3R3E32S3H3R3Z3E3/6H3R3E3化疗方案应用化疗方案应用3III类病人 2HRZ/6HE 2HRZ/2HR2HRZ/2H3R31SH/11HP化疗方案应用化疗方案应用4个体化个体化 MIC（g/ml）MBC（g/ml）MIC/MBCRFP 0.39-1.56 0.78-0.25 2.46RFT 0.195-0.39 0.195-0.78 2.38RFB 0.03-
4、0.06 0.125 4RFZ 0.007-0.125 0.007-0.25 2利福类药物的体外抗结核活性利福类药物的体外抗结核活性抗结核活性比较 MIC MIC50 MIC90 MBCCPFX 0.52.0 0.52.0 0.54 12OFLX 0.52.0 0.52.0 0.54 12LVFX 0.250.5 0.250.5 1.0 1.0SPFX 0.1250.5 0.25 0.5 0.25MXFX 0.120.5 0.5 GAFX 0.25 与与 干扰素合用干扰素合用作为吞噬细胞作为吞噬细胞的激发剂的激发剂氯苯氯苯吩嗪吩嗪与结核菌与结核菌DNA结合结合抑制转录抑制转录CFMCFM被证明
5、具有抗被证明具有抗MDR-MTMDR-MT活性，活性，CFMCFM及其及其9 9个衍生物被研究，其中个衍生物被研究，其中B746B746和和B4101B4101较较CFMCFM对对MDR-MTMDR-MT的活性更强，的活性更强，B746 B746 对巨噬细胞内对巨噬细胞内MDR-MTMDR-MT较较CFMCFM略略强一些，而且它们对内脏的染色不强一些，而且它们对内脏的染色不那么明显。那么明显。新大环内酯类新大环内酯类罗红罗红霉素霉素异烟肼利福平协同作用硝基咪唑类硝基咪唑类5-硝基咪唑衍生物硝基咪唑衍生物0 02 24 46 68 8mg/kg半数有效量(ED50)比较异烟肼利福平CGI-173
6、410 02020404060608080mg/kg剂量与生存时间剂量生存时间优势处方处方医源性错误医源性错误药物的采购药物的采购贮运贮运管理管理单一或不合理化疗单一或不合理化疗耐药耐药药片数量药片数量服药依从性服药依从性RFPCOST EFFECTIVITY使疗效达到严格的临床研究水平使疗效达到严格的临床研究水平其他复合剂其他复合剂对氨基水杨对氨基水杨酸异烟肼酸异烟肼复合利福平复合利福平-内酰胺类内酰胺类抗生素抗生素+-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂化学疗法与化学疗法与免疫疗法相结合免疫疗法相结合结核病研究与发展战略规划结核病研究与发展战略规划近年来已经使用近年来已经使用或正在使用的或正在使用
7、的免疫治疗制剂免疫治疗制剂链菌制剂链菌制剂PicibanilPicibanil，沙培林，沙培林，OK-432OK-432 溶血性链球菌溶血性链球菌A A组组3 3型低毒变异株型低毒变异株SuSu株冷冻干燥的菌体制剂株冷冻干燥的菌体制剂非特异免疫增强剂非特异免疫增强剂细胞免疫功能细胞免疫功能 体液免疫功能体液免疫功能 IgGIgG、IgMIgM升高升高草分枝杆菌疫苗草分枝杆菌疫苗M.M.phleivaccinephleivaccine，UtilinsUtilins 速生的不致病分枝杆菌所制得的疫苗速生的不致病分枝杆菌所制得的疫苗巨噬细胞巨噬细胞 T T淋巴细胞淋巴细胞 短小棒状杆菌疫苗短小棒状杆
8、菌疫苗corynebacteriumcorynebacterium parvumparvum vaccine vaccine 革兰氏阳性厌氧杆菌，灭活菌悬液革兰氏阳性厌氧杆菌，灭活菌悬液强效强效非特异免疫增强剂非特异免疫增强剂转移因子转移因子transfer factortransfer factor 正常人白细胞提取制得，活性成分是单核苷酸或小链多肽正常人白细胞提取制得，活性成分是单核苷酸或小链多肽选择性激发和增殖选择性激发和增殖细胞免疫功能细胞免疫功能胸腺素胸腺素thymosinthymosin，胸腺肽胸腺肽 小牛、猪等动物胸腺中提取的一类多肽活性物质小牛、猪等动物胸腺中提取的一类多肽活性
9、物质包括胸腺肽、胸腺体液因子、胸腺生成素包括胸腺肽、胸腺体液因子、胸腺生成素细胞免疫功能细胞免疫功能促进促进T T细胞分化、增殖细胞分化、增殖免疫核糖核酸免疫核糖核酸immune immune RNARNA，iRNAiRNA是用人的肿瘤细胞或肝炎病毒作为抗原免疫动物，是用人的肿瘤细胞或肝炎病毒作为抗原免疫动物，然后分离致敏淋巴细胞，提取其中的然后分离致敏淋巴细胞，提取其中的RNARNA。iRNAiRNA与转移因子一样均有传递特异性免疫的作用。与转移因子一样均有传递特异性免疫的作用。干扰素干扰素interferoninterferon，IFNIFN 抗病毒、抗肿瘤及免疫调节抗病毒、抗肿瘤及免疫调
10、节巨噬细胞巨噬细胞功能功能 NKNK细胞细胞功能功能 干扰素诱导剂干扰素诱导剂 细胞因子制剂细胞因子制剂 聚肌胞（聚肌胞（polyI:CpolyI:C）聚腺尿苷酸聚腺尿苷酸 泰洛龙（泰洛龙（tilonnetilonne）等等 其他生物制剂其他生物制剂有白介素有白介素-2 -2 LAKLAK细胞细胞非格司亭非格司亭 卡介苗卡介苗卡提素卡提素 植物多糖植物多糖胎盘脂多糖胎盘脂多糖 免疫调节疗法诞生于二十世纪免疫调节疗法诞生于二十世纪7070年代后期，年代后期，许多药物是在上市后才发现其免疫调节作用的，许多药物是在上市后才发现其免疫调节作用的，故大多数药物的免疫调节作用不强。故大多数药物的免疫调节作
11、用不强。已有制剂有：左旋咪唑（已有制剂有：左旋咪唑（levamisolelevamisole，LMSLMS）、）、喹哌类、吲哚美辛、沙利度胺、萘普生、西米替丁等喹哌类、吲哚美辛、沙利度胺、萘普生、西米替丁等 。冻干治疗用冻干治疗用母牛分枝杆菌菌苗母牛分枝杆菌菌苗1991WHO惟一推荐惟一推荐机体感染机体感染结核菌结核菌巨噬细胞巨噬细胞首先被激活首先被激活参与清除参与清除结核菌结核菌感染后感染后2-3周周T T淋巴细胞淋巴细胞介导的保护介导的保护性免疫反应性免疫反应T淋巴细胞淋巴细胞CD4+T、CD8-TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞为最主要的效应细胞，为最主要的效应细胞，(Corrigan CZ
12、1997)mastThpThoIFN-IL-12IL-4Th1Th2IL-4IL-13IL-3IL-5IFN-?IgE/allergen微卡的双向免疫调节作用微卡的双向免疫调节作用 促进外周血促进外周血T T细胞增殖细胞增殖 增强机体免疫增强机体免疫 CDCD3 3和和CDCD4 4细胞细胞，CDCD8 8细胞细胞 激活巨噬细胞，提高激活巨噬细胞，提高H H2 2O O2 2 调节调节NONO水平水平 抑制超敏反应抑制超敏反应 减弱结核菌攻击后减弱结核菌攻击后PPDPPD反应反应 急性毒性实验急性毒性实验 小鼠腹腔、皮下注射最小致死量小鼠腹腔、皮下注射最小致死量200200mg/kg,mg/k
13、g,肌肉注射最小致死量肌肉注射最小致死量290290mg/kgmg/kg。（人正常用量为：菌液（人正常用量为：菌液0.50.5mgmg，相当于相当于蛋白蛋白22.50 22.50 gg）过敏性试验过敏性试验：以以豚鼠及家兔观察豚鼠及家兔观察其全身性过敏反应、热源检测以及肌肉局其全身性过敏反应、热源检测以及肌肉局部刺激实验。结果检查注射部位无明显变部刺激实验。结果检查注射部位无明显变化，病理切片结果显示，除针迹部位少数化，病理切片结果显示，除针迹部位少数肌纤维玻璃样变性间质轻度水肿，少量炎肌纤维玻璃样变性间质轻度水肿，少量炎症细胞浸润外，未发现异常病理改变。症细胞浸润外，未发现异常病理改变。长期
14、毒性实验长期毒性实验：狗肌注倍狗肌注倍于人用剂量，大鼠肌注倍于人用剂于人用剂量，大鼠肌注倍于人用剂量，每周三次，共注射三个月未见主要脏器量，每周三次，共注射三个月未见主要脏器有病理功能与形态变化。血液学有病理功能与形态变化。血液学5 5项指标，项指标，血清学血清学1010项生化指标均正常。项生化指标均正常。剂型特点剂型特点 由于分枝杆菌外层有腊质，在液体状态易聚由于分枝杆菌外层有腊质，在液体状态易聚成团，接种时产生局部不良反应；而冻干保护剂成团，接种时产生局部不良反应；而冻干保护剂可在胞壁外层形成保护膜，防止相互粘连。可在胞壁外层形成保护膜，防止相互粘连。微卡采用冻干剂型以取代国外液体皮内注射
15、微卡采用冻干剂型以取代国外液体皮内注射剂型剂型,在临床应用中安全性高，不良反应小。在临床应用中安全性高，不良反应小。个别患者可能出现皮疹、发热或硬结。个别患者可能出现皮疹、发热或硬结。未见过敏性休克发生，血常规及肝肾未见过敏性休克发生，血常规及肝肾功能未见不良反应功能未见不良反应 。不良反应不良反应 微卡与卡介苗比较（一）微卡与卡介苗比较（一）名称名称 卡介苗（卡介苗（BCG）微卡（微卡（M.vaccae）分类分类厚壁菌门、裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属厚壁菌门、裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属 慢生长菌慢生长菌 快生长菌快生长菌 来源来源1 9 0 7 年 法 国年 法
16、 国 A.C s l m e t t e 和和C.Guerin将从牛乳腺中分离出的将从牛乳腺中分离出的强毒株牛型结核杆菌培养强毒株牛型结核杆菌培养230代代减毒而制备减毒而制备1964年英国年英国Bonicke从牛乳腺从牛乳腺中分离出无毒株中分离出无毒株 微卡与卡介苗的比较（二）微卡与卡介苗的比较（二）名名称称 卡介苗（卡介苗（BCG）微卡（微卡（M.vaccae）抗抗原原种种类类 含分枝杆菌含分枝杆菌I型、型、II型和型和IV型抗原型抗原 含分枝杆菌含分枝杆菌I型丰富，基本不含型丰富，基本不含IV型型抗原抗原 分枝杆菌的四型抗原：分枝杆菌的四型抗原：I型为各种分枝杆菌共同抗原，介导保护性免疫
17、；型为各种分枝杆菌共同抗原，介导保护性免疫；II型为慢生长分枝杆菌抗原；型为慢生长分枝杆菌抗原；III型为多数快生长分枝杆菌抗原；型为多数快生长分枝杆菌抗原；IV型为分枝杆菌特异性抗原，介导变态反应型为分枝杆菌特异性抗原，介导变态反应 微卡与卡介苗的比较（三）微卡与卡介苗的比较（三）名称名称 卡介苗（卡介苗（BCG）微卡（微卡（M.vaccae）免疫作用免疫作用 共同点共同点促进巨噬细胞、促进巨噬细胞、Th（CD4）细胞的增殖与活化；细胞的增殖与活化；增强机体免疫功能、提高抗感染能力。增强机体免疫功能、提高抗感染能力。不同点不同点可减弱过强免疫反应，具有可减弱过强免疫反应，具有双向免疫调节作用
18、双向免疫调节作用给药方式给药方式 皮内注射（皮内注射（0.5-1.0mg/ml）肌肉深部注射（肌肉深部注射（22.5g/ml）微卡与卡介苗的比较（四）微卡与卡介苗的比较（四）名名称称 卡介苗（卡介苗（BCG）微卡（微卡（M.vaccae）副副作作用用 1 约约5mm直径疤痕直径疤痕2 局部硬结、红肿局部硬结、红肿3 少数局部脓肿、溃疡少数局部脓肿、溃疡长期不愈者（长期不愈者（6个月）个月）4 淋巴结肿大（淋巴结肿大（1cm）5 并发症并发症 瘢痕疙瘩（局部地区达瘢痕疙瘩（局部地区达8%）骨髓炎骨髓炎 全身感染全身感染 银屑病银屑病 过敏性紫瘢过敏性紫瘢 死亡死亡 1 极少数局部硬结、红肿、疼痛
19、极少数局部硬结、红肿、疼痛 2 极少数过敏性风疹块和低热极少数过敏性风疹块和低热 微卡与卡介苗的比较（五）微卡与卡介苗的比较（五）名名称称 卡介苗（卡介苗（BCG）微卡（微卡（M.vaccae）禁禁忌忌证证 1 菌苗过敏者菌苗过敏者2 HIV感染者感染者 1菌苗过敏者菌苗过敏者 特特点点 1 活菌易失活，每月活性下降；活菌易失活，每月活性下降；液体卡介苗有效期仅液体卡介苗有效期仅3周周2 OT试验阴性者才能接种。试验阴性者才能接种。1稳定性好，无细胞工艺稳定性好，无细胞工艺,高温处高温处理，效期理，效期2年；年；2 注射前无须做皮试。注射前无须做皮试。项目项目微卡微卡乌体林斯乌体林斯卡提素卡提
20、素斯奇康斯奇康功能功能双向免疫调节剂双向免疫调节剂免疫增强剂免疫增强剂免疫增强剂免疫增强剂免疫增强剂免疫增强剂适应证适应证1结核病化疗的辅助结核病化疗的辅助用药用药2免疫功能低下或亢免疫功能低下或亢进的相关疾病进的相关疾病肺和肺外结核肺和肺外结核及其他免疫功及其他免疫功能低下性疾病能低下性疾病结核病等结核病等预防和治疗慢预防和治疗慢性支气管炎、性支气管炎、感冒及哮喘感冒及哮喘剂型剂型加入冻干保护剂的加入冻干保护剂的冻干粉针剂冻干粉针剂草分支杆菌的草分支杆菌的悬浮注射液悬浮注射液卡介菌提取卡介菌提取物的注射液物的注射液卡介菌多糖、卡介菌多糖、核酸注射液核酸注射液规格规格22.5ug/支支1.72
21、ug/支支0.5mg1ml10支盒支盒1ml/支（多糖支（多糖0.35mg、核酸核酸不低于不低于30ug）每每1-21-2周用药一次。每次取本品一支，周用药一次。每次取本品一支，用用1 1毫升注射用水溶解摇匀，于臀部肌肉毫升注射用水溶解摇匀，于臀部肌肉深部注射。深部注射。初治结核病疗程初治结核病疗程6 6个月，个月，对耐药及难治对耐药及难治结核病患者可延至结核病患者可延至3-93-9个月，或遵医嘱。个月，或遵医嘱。用法用量用法用量：共共171例例 重庆医科大学附属第一医院）重庆医科大学附属第一医院）组 别 痰菌阴转率（%）病灶吸收（%）复发率（%）涂片培养全吸稳定显 吸2月6月2月6月6月6月
22、4月6月对照组54.498.267.898.77.08.218.139.85.9免疗组 80.1*98.1 85.9*10023.4*15.2*32.259.6*2.6注：注：1/A。*P0.05 *P0.02。2/对照组治疗对照组治疗6个月，免疗组治疗个月，免疗组治疗4个月个月北京市胸科医院北京市胸科医院)组 别 痰菌阴转率（%）病灶吸收（%）复发率（%）涂片培养显 吸全吸吸收2月6月2月6月2月6月2月6月2月6月对照组63.210058.31005.384.205.442.1020免疗组83.3100751005.394.7618.994.7 10.580 020204040606080
23、80100100涂片阴转涂片阴转培养阴转培养阴转病灶显吸病灶显吸病灶全吸病灶全吸病灶吸收病灶吸收痊愈率痊愈率复发率复发率对照组对照组免疗组免疗组难治肺结核疗效比较难治肺结核疗效比较111143430 02121141446467 71818涂1涂1涂2涂2培1培1培2培21M6M临床研究小结临床研究小结：l l 微卡结合化疗，可缩短化疗的疗程，并提微卡结合化疗，可缩短化疗的疗程，并提 高化疗的疗效。高化疗的疗效。l l 微卡可辅助化疗对复治及难治肺结核，加微卡可辅助化疗对复治及难治肺结核，加 快痰菌转阴及病灶吸收，具有特别显著的快痰菌转阴及病灶吸收，具有特别显著的 效果。效果。l l微卡能提高
24、结核病人的细胞免疫功能，改善微卡能提高结核病人的细胞免疫功能，改善 生活质量。生活质量。1 1、微卡对结核菌感染者的预防性、微卡对结核菌感染者的预防性治疗作用；治疗作用；2 2、对免疫功能低下者并发结核的、对免疫功能低下者并发结核的预防作用。如尘肺、糖尿病、艾预防作用。如尘肺、糖尿病、艾滋病等。滋病等。结核菌感染者的预防结核菌感染者的预防1 1、结核杆菌感染者中有、结核杆菌感染者中有5 510%10%可能发病。可能发病。2 2、口服药物预防：、口服药物预防：服药时间长、难以坚持；服药时间长、难以坚持；副作用大、肝脏损伤。副作用大、肝脏损伤。3 3、微卡预防：、微卡预防：使用方便（如无需作肝功检
25、测）；使用方便（如无需作肝功检测）；价格便宜、无副作用。价格便宜、无副作用。4 4、对、对266266人一年观察：对照组（人一年观察：对照组（8989人）人）4 4人发病、人发病、服药组（服药组（8686人）人）1 1人发病、微卡组无人发病、微卡组无1 1人发病。人发病。对免疫功能低下者并发对免疫功能低下者并发结核的预防作用结核的预防作用1 1、免疫功能低下者如尘肺、糖尿病、免疫功能低下者如尘肺、糖尿病、HIVHIV感染者易感染者易并发结核。并发结核。2 2、BCGBCG虽能产生保护作用、但对免疫能力低下者禁虽能产生保护作用、但对免疫能力低下者禁用，易引起用，易引起BCGBCG菌血症。菌血症。3 3、BCGBCG对成人结核病几乎没有预防作用。对成人结核病几乎没有预防作用。
