1、心包积液心包积液n心包腔含约心包腔含约1050ml液体，润滑，保护作用，内分泌，神经反液体，润滑，保护作用，内分泌，神经反射功能，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。心包积液在病射功能，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。心包积液在病人中的检出率高达人中的检出率高达10%n正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。度负压，呼气时近于正压。n心包的血供来自主动脉小分支，内乳动脉和膈肌动脉心包的血供来自主动脉小分支，内乳动脉和膈肌动脉n支配心包的神经为迷走神经、左侧喉返神经、食管神经丛及支配心包的神经为迷走神经、左侧喉返
2、神经、食管神经丛及富含交感神经的星状神经节、第一背侧神经节和横隔神经丛。富含交感神经的星状神经节、第一背侧神经节和横隔神经丛。心包心包心包积液时机体的代偿机制心包积液时机体的代偿机制n 通过升高静脉压以增加心室的充盈通过升高静脉压以增加心室的充盈;n 增强心肌收缩力以提高射血分数增强心肌收缩力以提高射血分数;n 加快心率使心排出量增加加快心率使心排出量增加;n 升高周围小动脉阻力以维持动脉血压，升高周围小动脉阻力以维持动脉血压，失代偿失代偿n 升高的静脉压已不能增加心室的充盈升高的静脉压已不能增加心室的充盈;射血分数下降射血分数下降;过速的心率使心室舒张期缩短和充盈减少，不再增过速的心率使心室
3、舒张期缩短和充盈减少，不再增加每分钟心排出量加每分钟心排出量;小动脉收缩达到极限小动脉收缩达到极限n 动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而产生休克，此即为心脏压塞而产生休克，此即为心脏压塞n 低压力压塞，心包腔压力不高，原来有积液而无明低压力压塞，心包腔压力不高，原来有积液而无明显症状而血容量减少而发生，见于血透与脱水患者。显症状而血容量减少而发生，见于血透与脱水患者。症状症状n 心包积液压迫肺、气管、大血管可引起肺淤血，肺心包积液压迫肺、气管、大血管可引起肺淤血，肺活量减少，通气受限制，从而加重呼吸困难，使呼活量减少，通气受限制，从而加重
4、呼吸困难，使呼吸浅而快。吸浅而快。n 患者常自动采取前倾坐位，使心包渗液向下及向前患者常自动采取前倾坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。移位，以减轻压迫症状。n 气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。n 食管受压可出现吞咽困难症状。食管受压可出现吞咽困难症状。n 心脏压塞心脏压塞 一般积液成环绕整个心包腔时出现一般积液成环绕整个心包腔时出现n 快速心包积液，即使仅快速心包积液，即使仅100m1可引起急性心可引起急性心脏压塞，出现明显的心动过速、血压下降和脏压塞，出现明显的心动过速、血压下降和静脉压上升，如心排出量显著下降，可产生静脉压上升，如心排出量显著下降，
5、可产生休克。休克。n 慢性心包积液慢性心包积液200-300ml以上逐渐出现，最大以上逐渐出现，最大可达到可达到2-3L心包积液体征心包积液体征n 心脏体征心脏体征n 心脏摩擦感心脏摩擦感n 心界普大心界普大n 心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失n 心音遥远，心包叩击音心音遥远，心包叩击音n 左肺受压征左肺受压征(Ewart(Ewart征征)n 心脏压塞征心脏压塞征n 脉搏细弱、脉压减小、奇脉搏细弱、脉压减小、奇脉脉心包积液体征心包积液体征n 奇脉：是指大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸奇脉：是指大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。也可通气性显著减弱或消失
6、、呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降下降10mmHg或更多。或更多。n 大量积液有支气管呼吸音（左肩胛骨下）（大量积液有支气管呼吸音（左肩胛骨下）（Ewart征）：左肺受压（利于支气管音传导）征）：左肺受压（利于支气管音传导）n 体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高。体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高。n 缩窄性心包炎吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的缩窄性心包炎吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张，
7、称吸气时颈静脉更明显扩张，称Kussmaul征。征。B超超 等级等级 体积体积(ml)液体宽度液体宽度(mm)部位部位 n 微量微量 3050 23 房室沟房室沟n 少量少量 50200 5 左室后壁左室后壁n 中量中量 200500 510 右室前壁右室前壁 1020 左室后壁左室后壁n 大量大量 500 15 右室前壁右室前壁 20 左室后壁左室后壁w无症状人群，超声心动图可发现10%左右的少量心包积液w正常妊娠妇女，约43%可存在无症状性心包积液，且在分娩后第1周完全吸收心脏压塞超声心动图改变心脏压塞超声心动图改变n 心脏受压心脏受压 n 心脏塌陷征心脏塌陷征 液体回流受阻所致。右房和右
8、室壁薄易塌陷。右室塌陷液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性敏感性92，右房，右房100，但特异性，但特异性87。n 呼吸时相变化显著呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。有所改善。n 房室瓣异常房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。二、三尖瓣随呼吸改变。吸气二尖瓣斜率降低吸气二尖瓣斜率降低n 低排状态低排状
9、态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降n 心脏摆动和荡动征心脏摆动和荡动征 n 下腔和肝静脉淤血扩张下腔和肝静脉淤血扩张心电图心电图ST段抬高，见于除段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，下型，aVR导联中导联中ST段压低；段压低；一至数日后，一至数日后，ST段回到基线，出现段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周波低平及倒置，持续数周至数月后至数月后T波逐渐恢复正常；波逐渐恢复正常；心包积液时有心包积液时有QRS低电压，大量渗液时可见电交替低电压，大量渗液时可见电交替除除avR和和V1导联外导联外PR段压低
10、，提示包膜下心房肌受损；段压低，提示包膜下心房肌受损；PR段段压低是临床隐形心包积液的标志。压低是临床隐形心包积液的标志。无病理性无病理性Q波，无波，无QT间期延长；间期延长；常有窦性心动过速。常有窦性心动过速。X线检查线检查n 超过超过250ml液体，烧瓶样；随体位改变而变动液体，烧瓶样；随体位改变而变动n 成人液体量少于成人液体量少于250ml、儿童少于、儿童少于150ml时，时，x线难线难以检出其积液。以检出其积液。CT（仰卧位）（仰卧位）50ml即为心包积液即为心包积液一度：少量积液，一度：少量积液，500ml 所有心腔及大血管根部，所有心腔及大血管根部，下界可达膈水平，脏壁间距明显增
11、宽下界可达膈水平，脏壁间距明显增宽CTMRIwMRI 30ml的液体即可被检测心包穿刺和心包积液分析心包穿刺和心包积液分析l病原学分析：肿瘤标志物；抗酸杆菌染色、抗酸杆菌病原学分析：肿瘤标志物；抗酸杆菌染色、抗酸杆菌PCR、腺苷脱氨酸（、腺苷脱氨酸（ADA）、分支杆菌培养等）、分支杆菌培养等l生化检查：渗出液、漏出液生化检查：渗出液、漏出液病因病因n 急性非特异性急性非特异性西方国家首位西方国家首位n 感染感染 n 自身免疫自身免疫风湿热、风湿热、SLE等等n 肿瘤性肿瘤性n 代谢疾病代谢疾病尿毒症、痛风、甲减尿毒症、痛风、甲减n 物理因素物理因素n 延迟性心肌延迟性心肌-心包损伤后综合征心包
12、损伤后综合征n 邻近器官疾病邻近器官疾病 胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死诊断诊断l凡患者有呼吸困难、心动过速、心影增大及凡患者有呼吸困难、心动过速、心影增大及静脉淤血现象而未能找到通常引起心力衰竭静脉淤血现象而未能找到通常引起心力衰竭的心脏病时的心脏病时l目前确诊心包积液较容易，但难确诊病因目前确诊心包积液较容易，但难确诊病因渗渗出出性性心心包包炎炎应应心心脏脏增增大大鉴鉴别别渗渗出出性性心心包包炎炎心心脏脏增增大大心心尖尖搏搏动动心心浊浊音音界界心心音音奇奇脉脉X线线检检查查心心电电图图超超声声心心动动图图位位于于心心浊浊音音界界内内或或不不明明显显随随体体位位变变化化
13、移移动动浊浊音音低低而而遥遥远远，除除风风湿湿性性可可伴伴有有杂杂音音外外，一一般般无无杂杂音音 有有心心影影呈呈三三角角形形或或烧烧瓶瓶状状，肺肺野野清清晰晰低低电电压压，多多导导联联 T 波波平平坦坦或或倒倒置置胸胸壁壁或或心心室室前前壁壁之之间间有有液液平平段段与与心心浊浊音音界界左左缘缘一一致致不不随随体体位位变变化化心心音音常常清清晰晰，常常伴伴有有杂杂音音无无心心影影呈呈球球形形或或靴靴形形，肺肺野野瘀瘀血血有有心心室室肥肥厚厚图图形形显显示示房房室室腔腔扩扩大大或或室室壁壁肥肥厚厚急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎l多见于青壮年，男性多于女性，发病前数周常有多见于青壮年，男性多
14、于女性，发病前数周常有上呼吸道感染史，起病急骤上呼吸道感染史，起病急骤l剧烈胸痛、发热，约剧烈胸痛、发热，约7070病例听诊有心包摩擦音病例听诊有心包摩擦音l有心包积液但很少发生严重心脏压塞有心包积液但很少发生严重心脏压塞l早期可记录到心电图早期可记录到心电图STST段抬高；常有白细胞总数段抬高；常有白细胞总数增加，血沉增快；增加，血沉增快；X X线示线示5050-90-90的患者有心影的患者有心影增大；增大；结核性心包炎结核性心包炎l凡患者有不明原因发热、大量心包积液、尤其是血凡患者有不明原因发热、大量心包积液、尤其是血性渗液应首先考虑性渗液应首先考虑l结核菌素皮肤试验，单独结核菌素皮肤试验
15、阴性不结核菌素皮肤试验，单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎能否定结核性心包炎l心包积液的腺苷脱氨酶活性升高（正常心包积液的腺苷脱氨酶活性升高（正常45U/L=30mmHg(4kPa)呼吸窘迫，进行性低血压，其他循环障碍呼吸窘迫，进行性低血压，其他循环障碍注意：第一次：注意：第一次：=100ml;第二次：第二次：=300500ml;抽液要抽液要缓慢缓慢n 绝对禁忌症：主动脉夹层绝对禁忌症：主动脉夹层n 相对禁忌症：不能纠正的凝血性疾病，抗凝治疗，相对禁忌症：不能纠正的凝血性疾病，抗凝治疗，血小板血小板50109/l，积液量少，后壁与局限的积液，积液量少，后壁与局限的积液对症治疗对症治疗
16、非甾体抗炎药非甾体抗炎药l布洛芬，布洛芬，300-800mg/日，日，q6-8hl 阿司匹林，阿司匹林，650mg，q3-4hl 吲哚美辛，吲哚美辛，25-50mg，qid吗啡类药物及皮质激素吗啡类药物及皮质激素l 胸痛严重，上述治疗胸痛严重，上述治疗48h内无效内无效l 泼尼松，泼尼松，60-80mg/日，分次服用日，分次服用l 5-7日后，逐渐停用日后，逐渐停用注意事项注意事项由于激素和某些非甾体抗炎药如吲哚美辛、布由于激素和某些非甾体抗炎药如吲哚美辛、布洛芬影响心肌愈合，增加心肌破裂的风险，洛芬影响心肌愈合，增加心肌破裂的风险，因此在心肌梗死急性期使用应小心而且应短因此在心肌梗死急性期使用应小心而且应短期、小剂量使用期、小剂量使用口服抗凝剂口服抗凝剂l急性期，不主张应用急性期，不主张应用l增加血性心包的可能增加血性心包的可能l如必须抗凝者，使用静脉肝素替代，并密切如必须抗凝者，使用静脉肝素替代，并密切观察观察预后预后取决于病因取决于病因病毒性、特发性、心脏损伤后综合病毒性、特发性、心脏损伤后综合征通常为自限性，临床表现及实征通常为自限性，临床表现及实验室检查多于验室检查多于2-6周消退周消退
