1、五月份业务学习五月份业务学习肠外肠内肠外肠内营养营养营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的应用指征 适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情
2、况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)TPN 禁忌证1234胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人肠外营养的禁忌 禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重
3、症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)静脉营养制剂的种类 糖类 脂肪 蛋白质 维生素 矿物质 水肠外营养没有统一配方，必须含有人体所需的全部营养素。微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营 养 配 方糖TPN组成 全营养混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。配制静脉营养制剂时注意事项 严格按无菌操作规则在临用前新鲜配制；
4、配制好的营养液如不能马上输注，应在4C冰箱保存，且不应超过48h；添加电解质、微量元素时，应注意配伍禁忌；为配制方便，减少污染，现有容量为3L一次性使用的无菌静脉营养液袋，将一日所需的全面营养要求均装人袋中，使用非常方便。全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂血气TPNTPN的监测肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006
5、)肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。常用的肠内营养剂能全力能全力 肠内营养混肠内营养混悬液悬液百普力百普力 常用的肠内营养剂氨基酸单体配方 瑞代、益力佳瑞代、益力佳适用于合并糖适用于合并糖尿病者尿病者 整蛋白、多肽、短肽、氨基酸 整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收 氨基酸 游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相
6、连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)18肠内营养制剂的选择 消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂，避免渗透性腹泻，需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能全素、能全力等。炎性肠病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽
7、类制剂，无需消化或稍经消化即可吸收，吸收好坏仅取决于机体的吸收面积，而与消化功能无关，如爱伦多、要素膳、百普力等。输注方法 营养泵/输液器持续输注法（持续性喂食）总量以24小时持续地经喂食管输注 营养泵/注射器间歇输注法 一次性喂食全天的营养液分4-6次于短时间内经喂食管给予 间歇性喂食一天中既有较长时间的持续性喂养，又有较长时间的 休息肠内营养的方法在进行肠外营养一段时间后应逐渐向肠内营养过渡：1）肠外营养与管饲结合；2）单纯管饲；3）管饲与经口营养结合；4）正常肠内营养。同时注意监测水和电解质平衡及营养素摄入量，避免加重肠道负担。肠内营养与肠外营养选择并发症的预防并发症的预防调调“三度三度
8、”浓度、速度和温度浓度、速度和温度体位体位肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 代谢性并发症代谢性并发症患者营养评估患者营养评估 营养途径选择营养途径选择肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键调整好调整好“三度三度”三度即速度、浓度、温度l 起始浓度6%，4060mL/h，30min后按1015mL/h递增，直到预期的液量；l最终浓度可达25%,速度可达100mL/h(60-100ml/h);l如使用泵，要按计划调节设置各项参数；l一般温度为3840C，过热致黏膜损伤，过冷致腹痛腹泻l正确输注营养液冲管药物冲管夹管消化道症状的护理 肠内营养液输入速度的控制：使用肠内营养液的量，浓度需由小到大，速度由慢到快。肠内营养液的温度：用恒温增温仪将温度控制在3840C。营养液的量：量的增加应循序渐进 泛酸：适当增加胃酸分泌抑制药物 胃潴留：每次输注前抽吸，以了解胃是否排空。胃潴留的诊断喂养管喂养2h，胃残留量200ml 若有胃潴留行胃肠减压。谢谢大家！谢谢大家！27 结束语结束语
