1、 2014年，在院领导的指导下，通过院科两级共同努力，我院病历质量总体水平较前有了明显提升。全年归档病案 22724 份，较去年的19290 份增加了3434 份，病案甲级率95.4%，较去年的93.7增加了1.7%。在上级部门的各项检查中，我院病历质量的持续提高得到了专家的一致认可。虽然通过大家的共同努力，病历书写工作取得了一些成绩，但我们清楚的看到，我院病历质量较病历规范化书写要求还相差甚远，病历中还不同程度存在一定问题。1.病案首页、入院记录、病情告知书三处诊断不一致。2.病案首页药物过敏栏未填写。3.病案首页病理报告结果未填写。4.有创操作未在病案首页“手术及操作”栏填写。5.病案首页
2、手术时间与手术记录手术时间不一致。6.病案首页缺科级质控医师签字。7.未在病人入院后24小时内完成入院记录。8.入院记录缺医师签字。9.入院记录中辅助检查空缺。10.入院记录中记载“对青霉素、链霉素过敏”，首次病程记录记载“无药物过敏史”。11.首次病程记录照搬入院记录，未归纳提炼。12.首次病程记录中缺药物过敏史。13.缺病人入院后48小时内主治医师首次查房记录14.首次上级医师查房记录缺病情分析，无诊断意见。15.缺入院后连续3日的病程记录。16.修正诊断缺关于修正诊断的病程记录。17.3级、4级手术缺术前讨论记录。18.术前讨论无总结意见。19.术前讨论不规范，只有主任医师意见，余均为“
3、同意治疗方案”。20.术前小结书写不规范。21.未在手术后24小时内完成手术记录.22.手术记录缺术者签字。23.手术治疗缺替代医疗方案。24.手术病历中缺手术风险评估表。25.缺手术后连续3日的病程记录。26.行二次手术病程中未提及二次手术原因。27.缺麻醉医师术后访视记录。28.缺病情告知书。29.修正诊断后缺关于修正诊断的病情告知书。30.病情告知书缺医师签字。31.病情告知书缺患方签字，且无相关原因记录。32.有创检查、有创治疗缺知情同意书。33.输血病程记录中输血指征不明确。34.输血病程记录中未记录血型。35.输血不良反应回报单填写不规范。36.告病危，无危重病例讨论记录。37.告
4、病危，病程记录未记录病危情况.38.病程记录中记载病情危重，医嘱未下病危。39.请他科会诊，无相关会诊记录。40.转科无会诊程序41.未在抢救后6小时内完成抢救记录。42.抢救记录缺上级医师签字。44.严重拷贝，不认真检查导致错误。病人失语，病史陈述者：本人。病人神志模糊，不能应答，病史陈述者：本人、可靠。病人嗜睡状,病史陈述者：本人。病人昏迷状，专科查体“声音无嘶哑”。2岁患儿，病史陈述者：本人、可靠。入院记录中病人信息栏“未婚”，婚姻史中“子女均体健”。主诉：腹泻、发热，现病史：大小便正常。现病史：大小便正常，病程记录：入院时留置导尿10余天。45.其他：病历出科前未认真检查，顺序紊乱，个
5、别病历有缺页。部分科室上级医师未及时审阅病历，签字不及时。医、护之间对同一病人药物过敏反应问题记录不一致。归档病历中皮试结果抗菌药物未填写，而该药物已使用。1.非手术科室病历优于手术科室。2.病历中存在的问题，90%以上属于责任心问题，多为低级错误，完全可以避免。3.病历仍存在严重拷贝问题。4.个别科室医患沟通不到位，医护之间配合不够默契。4.病历缺乏内涵。5.部分科室病历由一线医师完成，上级医师未及时审阅，质控医师及科主任没有全程监控，只是签名。6.极个别科室主观质量意识不强，不认真参加院级病历质量培训，科内培训及日常检查不力。1.从源头做起。各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师，
6、质控护士要及时审阅病历，质控医师、质控护士要随时督查科室运行病历质量，科主任、护士长、质控医师、质控护士对出科前的每一份病历要严格把关，争取出科前的每一份病历都为甲级病历。2.各科室医务人员要不断加强业务技能和相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件的学习，在落实病历书写质量控制的基本标准和重点要求的同时，不断提高病历内涵质量。3.院级质控要不断学习，提高管理艺术及管理水平，加强全院集中培训、网络培训、新来院 医务人员岗前培训、运行病历实时监控、入科督查，针对问题病历面对面培训，强化病历书写规范化。4.每季度召开一次科室质控员会议，总结反馈工作中存在的问题，制定整改方案。5.加大考核力度，落实
7、奖惩制度。2015年，院级质控将把病历质控工作重心转移至运行病历的实施监控，采取抽查反馈督查整改落实情况。对能够按照病历规范化书写要求认真书写病历、科级质控认真履行各自职责的科室及个人，给于院周会表扬，与年终评优、职称晋升挂钩，并给予相应的物质奖励。对同一问题、同一缺陷反复出现的科室和个人，给予院周会点名批评、科主任约谈、取消当年评优资格、扣除当月绩效等处罚。1.病历是医生在诊疗过程中的一种文字记录，是 患者就医过程的体现。2.出现医疗纠纷时，病历是执行法律的依据，自我保护的手段。3.病历可以一定程度上反映出医务人员的医疗 水平。4.病历可做为学习、科研的重要资料。5.病历有助于医务人员医疗水平的提高。6.病历是医保部门评估医生诊疗是否规范合理 的唯一依据。病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如临深渊，如履薄冰。病历是有历史意义的公共财富，不能看成病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责。责。谢谢谢谢 !
