1、1PPT课件碳青霉烯暴露影响，包括医院生态、个碳青霉烯暴露影响，包括医院生态、个体生态体生态首选：策略性使用、保护性使用首选：策略性使用、保护性使用替换：治疗无效后经验性替换替换：治疗无效后经验性替换替换：目标治疗、治疗有效的经验性策替换：目标治疗、治疗有效的经验性策略轮换略轮换2PPT课件细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点出现了无药可用的细菌感染出现了无药可用的细菌感染3PPT课件Multi Drug ResistantMulti Drug Resistant多重耐药多重耐药Pan Drug ResistantPan Drug Resistant
2、全耐药全耐药Extensively Drug ResistantExtensively Drug Resistant广泛耐药广泛耐药4PPT课件XDRPDRMDR3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-21-2种药物种药物敏感敏感全耐药全耐药包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-11225PPT课件1.抗假单胞菌青霉素2.头孢菌素3.碳青霉烯类4.单环酰胺类5.喹诺酮类6.氨基糖苷类 7.多粘菌素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.抗
3、假单胞菌青霉素2.头孢菌素3.碳青霉烯类4.单环酰胺类5.喹诺酮类6.氨基糖苷类 7.多粘菌素8.舒巴坦9.四环素类10.替加环素Matthew E.Falagas,et al.JMM,2006,55,161916296PPT课件7PPT课件转化：从体外获得基因，转化：从体外获得基因，包括死亡菌株包括死亡菌株接合：从其他细菌获得接合：从其他细菌获得耐药质粒耐药质粒转导：通过噬菌体获得转导：通过噬菌体获得耐药基因耐药基因细菌从体外获得耐药基因，并在抗生素压力细菌从体外获得耐药基因，并在抗生素压力下被筛选成为优势菌下被筛选成为优势菌8PPT课件由adeS感受抗生素压力，adeR发生突变，导致ade
4、ABC过度表达，泵出抗生素其底物包括碳青霉烯等突变遗传给子代9PPT课件10PPT课件耐药菌导致更多初始抗感染治疗的不合理耐药菌导致更多初始抗感染治疗的不合理耐药菌直接导致治疗失败，死亡率及治疗耐药菌直接导致治疗失败，死亡率及治疗费用上升费用上升耐药菌走向社区耐药菌走向社区细菌耐药形式继续恶化细菌耐药形式继续恶化针对针对MDRMDR菌株治疗药物匮乏菌株治疗药物匮乏11PPT课件肠杆菌科细菌：主要是大肠埃希菌和肺肠杆菌科细菌：主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，尤其是产炎克雷伯菌，尤其是产ESBLsESBLs的菌株的菌株铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌
5、12PPT课件不动杆菌不动杆菌全球流行，全球流行，ICUICU菌株波及全院及护理机构菌株波及全院及护理机构分离率、耐药率快速上升分离率、耐药率快速上升碳青霉烯耐药率超过碳青霉烯耐药率超过5555，不适合经验治疗，不适合经验治疗 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌院内感染、清除困难院内感染、清除困难推荐联合治疗推荐联合治疗碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药3030左右，治疗过程耐药发展左右，治疗过程耐药发展13PPT课件14PPT课件 除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%6
6、0%15PPT课件抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.516PPT课件医院医院铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌总株数总株数（）（）总株数总株数（）（）华山医院华山医院91.111819.6瑞金医院瑞金医院133.96014.0协和医院协和医院40.821342.2同济医院同济医院71.4235.4浙医一附院浙医一附院122.020027.0广州一附院广州一附院00.0189.5
7、重医一附院重医一附院63.662.3北京医院北京医院143.02727.3儿科医院儿科医院00.000.0儿童医院儿童医院11.01611.8甘肃人民医院甘肃人民医院00.054.1新疆医大一附院新疆医大一附院00.000.0安徽医大一附院安徽医大一附院123.9239.7昆明医大一附院昆明医大一附院72.000.0合计合计85/48671.7709/416317.02008年年85/41302.1340/312010.917PPT课件ESBLsESBLs大肠约40、肺克约50碳青霉烯、酶复合制剂为治疗选择碳青霉烯碳青霉烯KPC金属酶，NDM-1ampC酶+孔蛋白缺失18PPT课件19PPT课
8、件20PPT课件21PPT课件22PPT课件抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南4.687.6美罗培南4.291.8厄他培南5.983.9头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星9.110.075.387.0哌拉西林/他唑巴坦10.479.3头孢他啶31.061.6头孢吡肟22.069.6庆大霉素41.156.923PPT课件Carbapenem Exposure既往既往9090天内使用过碳青霉烯类抗生素，天内使用过碳青霉烯类抗生素，使用时间定义不清晰、有研究认为使用使用时间定义不清晰、有研究认为使用5 5天足够对患者菌群造成明显影响天足够对患者菌群造成明显影响亚胺培南美罗培南帕尼培南医院生态、个体生态改
9、变医院生态、个体生态改变Infection Control and Hospital Epidemiology.2011,vol.32,no.924PPT课件铜绿、不动、肠杆菌科细菌的挑战铜绿、不动、肠杆菌科细菌的挑战高危因素包括：碳青霉烯类使用、入住高危因素包括：碳青霉烯类使用、入住ICUICU、住院时间长、侵入性操作住院时间长、侵入性操作治疗困难治疗困难院内流行、院感控制院内流行、院感控制25PPT课件耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义首选：策略性使用、保护性使用首选：策略性使用、保护性使用替换：治疗无效后经验性替换替换：治疗无效后经验性替换替换：目标治疗、治
10、疗有效的经验性策替换：目标治疗、治疗有效的经验性策略轮换略轮换26PPT课件对单个病房碳青霉烯类抗生素使用后微生物分离率、耐药率影响的文献较少。有研究显示通过优先运用厄他培南来减少二代碳青霉素类药物的使用能够提高铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性。另外有烧伤病房研究指出：系统化经验性使用亚胺培南治疗能够减少对烧伤病房细菌生态的影响。从耐药监测结果看，近年无论非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重点区域、其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5Ronan L Floch et al Burns 31(2
11、005);866-86927PPT课件Diagnostic Microbiology and Infectious Diesease,2009碳青霉烯类保持最低耐药率，但近年出现抬头28PPT课件Diagnostic Microbiology and Infectious Diesease,2009碳青霉烯类保持最低耐药率，但近年明显抬头29PPT课件碳青霉烯类保持最低耐药率，但近年快速升高Diagnostic Microbiology and Infectious Diesease,200930PPT课件肺杆肺杆株数株数200521362006283420073037200834352009
12、45562010503231PPT课件（CHINETCHINET数据）数据）32PPT课件33PPT课件影响患者与菌群的平衡的破坏肠道菌群口咽部菌群皮肤菌群阴道菌群Lancet Infectious Diseases 2001;1:10111434PPT课件n使用对定植抗力影响小的抗菌药物，使用对定植抗力影响小的抗菌药物，能够降低耐药菌出现和在患者间的播能够降低耐药菌出现和在患者间的播散，以及耐药基因在微生物间播散的散，以及耐药基因在微生物间播散的风险风险Lancet Infectious Diseases 2001;1:101114越广谱越无奈？越广谱越无奈？35PPT课件n引起显著肠道菌群
13、改变：引起显著肠道菌群改变：减少：肠杆菌、链球菌、金葡菌增加：肠球菌、白色念珠菌厌氧菌减少：梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属Alpe Adria Microbiol J 1993;3:13764.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:52427.JAC.1990,26:399-409.36PPT课件碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物多因素分析发现四种因素导致耐多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加药菌增加37PPT课件DMID 66(2010)1
14、6.IRPA与与ISPA比较，唯一比较，唯一有统计意义有统计意义的危险因素的危险因素是亚胺培南是亚胺培南的使用的使用IRPA定植的定植的危险因素包危险因素包括，住院时括，住院时间长、入住间长、入住ICU、碳青、碳青霉烯使用等霉烯使用等38PPT课件DMID 66(2010)16.碳青霉烯使用与入住碳青霉烯使用与入住ICU既是患者肠道铜既是患者肠道铜绿定植的危险因子，也是碳青霉烯耐药绿定植的危险因子，也是碳青霉烯耐药铜绿定植的危险因子。铜绿定植的危险因子。39PPT课件DMID 66(2010)16.碳青霉烯使用时间越长肠道被碳青霉烯使用时间越长肠道被CRPACRPA定定植可能性越大，使用超过植
15、可能性越大，使用超过3030天定植可天定植可能性大于能性大于7070！40PPT课件CRPA感染患者菌株来源一半来自内源性移位、一半来自外源性传播！AAC,2007.19671971.41PPT课件 Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa(CR-PA)42PPT课件增加肠道定植、导致内源性感染筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRPA感染风险43PPT课件P=0.04ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,May 2009.19831986.44PPT课件C.G.Prates,et al.Epidemiol.
16、Infect.2011.72.8 CRAB感染患者分离感染患者分离前前30天内使用了碳青霉烯天内使用了碳青霉烯45PPT课件碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及由此所致不良临床预后的关键Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e994746PPT课件 Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanniiEmergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hosp
17、ital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov.2000,p.4086409547PPT课件 巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素,结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例-对照研究发现:结论:碳青霉烯类药物是导致碳青霉烯类药物是导致MDRMDR不动杆菌产生的危险因素不动杆菌产生的危险因素Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):
18、301-9.Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯19316.120.00148PPT课件 Once imipenem resistant,almost all antimicrobial agents resistant?49PPT课件AntibioticsResistant rate(%)Resistant rate(%)Resistant rate(%)CRABCSABP valueCC22Other STsPvalue*ST92-CSABST92-CRABPvalueCe
19、ftazidime94.756.80.00110021.10.001100100Cefepime98.056.80.00197.623.70.00196.997.60.62Piperacillin96.760.80.00198.228.90.00110097.6Amikacin91.451.40.00192.815.80.00193.892.90.62Gentamycin98.056.80.00110021.10.001100100Ciprofloxacin98.058.10.00199.423.70.001100100Minocycline87.545.90.00188.613.20.001
20、87.595.30.15Piperacillin/tazobactam98.059.50.00198.226.30.00110097.6Ampicillin/sulbactam70.437.80.00172.310.50.00168.872.90.41colistin13.81.4MIC%TMIC临床临床疗效疗效细菌学细菌学疗效疗效头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦9 924241212104 104 29 29 治愈治愈清除清除191912126 6165 165 74 74 治愈治愈未清除未清除151512126 6145 145 44 44 治愈治愈未清除未清除21
21、2116168 877 77 23 23 治愈治愈未清除未清除12124848242458 58 15 15 治愈治愈未清除未清除25258 84 4100 100 51 51 失败失败未清除未清除282824241212158 158 44 44 失败失败未清除未清除6 63232161661 61 0 0 失败失败未清除未清除171712126 668 68 0 0 失败失败未清除未清除13134848242444 44 10 10 失败失败未清除未清除引自张菁教授幻灯引自张菁教授幻灯96PPT课件舒普深舒普深3.0 Q8H3.0 Q8H，增加临床疗效，增加临床疗效较好的药物经济学较好的药
22、物经济学药物轮换策略药物轮换策略对对CRABCRAB、CRECRE、CRPACRPA筛选压力小筛选压力小97PPT课件CRAB治疗-含舒巴坦制剂对不动杆菌具有固有的抗菌活性.根据体外药敏实验结果选择用药.降低感染死亡率.国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量为6g/d,甚至在12g/d时仍有较好的安全性,但在治疗效果上与9g/d组并无统计学差异.Clin Microbiol Rev 2008:21:538-582.Lancet Infect Dis 2008:8:751-762.Scand J Infect Dis 2007:39:38-43.98PPT课件舒普深3g，q6h（4g舒巴坦）相
23、当于舒巴坦1g，q6h99PPT课件舒巴坦对不动杆菌的高亲和力舒巴坦对不动杆菌的高亲和力对对ESBLsESBLs、VREVRE的抗生素选择性压力小的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带舒巴坦对染色体天然携带AmpCAmpC酶没有诱酶没有诱导性导性CMI 2008 Jan;14 Suppl 1:185-8.100PPT课件抗菌药物抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽窄食单胞菌（16611661株）株）耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦13.8%65.2%左氧氟沙星左氧氟沙星10.7%86.1%复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑11.2%86.7%米诺环素米诺环素3.4%82.1%2010年
24、CHINET数据除对下表中所列药物进行监测外，其他药物如头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶，以及碳青霉烯类药物均无数据。101PPT课件耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义影响，包括医院生态、个体生态影响，包括医院生态、个体生态经验性初始治疗需要关注的问题经验性初始治疗需要关注的问题替换：治疗无效后经验性替换替换：治疗无效后经验性替换替换：治疗有效的经验性策略轮换替换：治疗有效的经验性策略轮换102PPT课件根据微生物学结果、结合药敏选择药物根据微生物学结果、结合药敏选择药物对主要（被干预）细菌有效：如产对主要（被干预）细菌有效：如产ESBLESBL菌、菌、CR
25、ABCRAB、CRPACRPA等等不应诱导出其他耐药菌不应诱导出其他耐药菌药物经济学药物经济学危重患者兼顾合并感染、继发感染：最危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌常见非发酵菌103PPT课件不动杆菌的首选不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一佳选择之一产产ESBLsESBLs肠杆菌科细菌的最佳选择之一肠杆菌科细菌的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一重症患者混合感染的最佳选择重症患者混合感染的最佳选择104PPT课件耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义耐药时代背景和碳青霉烯暴露的定义影响，包括
26、医院生态、个体生态影响，包括医院生态、个体生态经验性初始治疗需要关注的问题经验性初始治疗需要关注的问题替换：治疗无效后经验性替换替换：治疗无效后经验性替换替换：初始治疗后的目标治疗替换：初始治疗后的目标治疗105PPT课件肠杆菌科：很少碳青霉烯耐药肠杆菌科：很少碳青霉烯耐药碳青霉烯敏感的铜绿假单胞菌碳青霉烯敏感的铜绿假单胞菌碳青霉烯敏感的不动杆菌碳青霉烯敏感的不动杆菌敏感的革兰阳性菌敏感的革兰阳性菌106PPT课件减少碳青霉烯长期使用对医院生态、个减少碳青霉烯长期使用对医院生态、个体生态的影响体生态的影响较少碳青霉烯压力下耐药菌的筛选较少碳青霉烯压力下耐药菌的筛选药物经济学药物经济学107PP
27、T课件1.1.使用抗假单胞菌使用抗假单胞菌内酰胺类抗生素作为治内酰胺类抗生素作为治疗的核心疗的核心2.2.不要使用最近一个月内应用过的不要使用最近一个月内应用过的内酰胺内酰胺类抗生素类抗生素3.3.不要使用最近一个月内耐药的不要使用最近一个月内耐药的内酰胺类内酰胺类抗生素抗生素4.4.内酰胺类抗生素与氨基糖苷类（阿米卡内酰胺类抗生素与氨基糖苷类（阿米卡星）联合治疗星）联合治疗Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007108PPT课件患者，男，患者，男，3535岁，工人岁，工人主诉：因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞主诉：因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞安人民医院烧伤
28、科安人民医院烧伤科诊断：特重度烧伤：诊断：特重度烧伤：7171烧伤，浅烧伤，浅3939、深深2525、77 轻度吸入性损伤轻度吸入性损伤 患者平时体健，无任何慢性疾病史，心、肺、患者平时体健，无任何慢性疾病史，心、肺、肝、肾功能检查均正常肝、肾功能检查均正常109PPT课件头孢呋辛头孢呋辛入院入院削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、阿米卡星舒普深、阿米卡星6d8d血：鲍曼血：鲍曼(IMP:S,CPS:S)痰：鲍曼痰：鲍曼(IMP:S,CPS:S)亚胺培南亚胺培南0.5q6hT:3940 110PPT课件头孢头孢呋辛呋辛削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、舒普深、阿米卡星阿米卡星
29、6d8dIMP:S,CPS:ST:3940 11d植皮术植皮术18d9dIMP:S14dPDRABPDRAB嗜麦芽嗜麦芽亚胺培南亚胺培南SORRY，基本，基本没什么药了没什么药了?111PPT课件MIC:64ug/ml 112PPT课件头孢头孢呋辛呋辛削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、舒普深、阿米卡星阿米卡星6d8d鲍曼鲍曼T:3940 11d植皮术植皮术18d14dPDRAB PDRAB嗜麦芽嗜麦芽亚胺培南亚胺培南舒普深舒普深2g q6h21d38.5 113PPT课件最后的防线最后的防线幸运的是：幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：不幸的是：碳青霉烯耐药紧随
30、碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天目前是夕阳西下目前是夕阳西下?114PPT课件国内第一株发现的产国内第一株发现的产KPCKPC肺炎克雷伯菌，在分离到肺炎克雷伯菌，在分离到CRKPCRKP前该患者共接受治疗亚胺培南前该患者共接受治疗亚胺培南80g80g产气肠杆菌从敏感株在体内被诱导成耐药株，产气肠杆菌从敏感株在体内被诱导成耐药株，亚胺培南使用亚胺培南使用0.5g q8h 0.5g q8h 12d12d俞云松等俞云松等.IJAA 32(2008)302307.俞云松等俞云松等.AAC 2007,51.763765115PPT课件俞云松等俞云松等.IJAA 32(2008)302307.116PPT课件俞云松等俞云松等.IJAA 32(2008)302307.117PPT课件充分评估致病菌、耐药性，策略性使用碳青霉烯，选择药物强调个体化充分了解当地耐药监测结果，注意碳青霉烯耐药非发酵菌在临床的快速增加强调对碳青霉烯的保护、减少碳青霉烯暴露带来的耐药菌筛选压力118PPT课件
