1、第四章第四章 病历管理病历管理本章重点本章重点 病历的概念，病历与病案、病历资料的病历的概念，病历与病案、病历资料的区别和联系；区别和联系；医疗机构和医务人员在写书和保管病历医疗机构和医务人员在写书和保管病历方面的义务和要求；方面的义务和要求；病历书写的基本要求。病历书写的基本要求。第一节第一节 医疗机构病历管理医疗机构病历管理 法律依据：法律依据：医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 时间：时间：2002年年9月月1日起施行日起施行 目的：为加强医疗机构病历管理，保证目的：为加强医疗机构病历管理，保证病历资料的客观、真实和病历资料的客观、真实和 完整性。完整性。一、病历的概念一、病历的概
2、念1.概念概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。资料的总和。包括门（急）诊病历和住院包括门（急）诊病历和住院 病历。病历。20092009年卫生部新起草制定的年卫生部新起草制定的基于健康基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南档案的区域卫生信息平台建设指南中中,对病历所下的定义是：医疗机构在特定对病历所下的定义是：医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。过程的系统、规范记录。2.2.病历与病案的区别病历与病案的区别 不
3、同时期的称谓不同时期的称谓 我国传统医学对病人的诊疗记录称为我国传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案。诊籍、医案或脉案。现代医学称为病案、病历、病史等。现代医学称为病案、病历、病史等。病历与病案的区别病历与病案的区别 历有过程之义，案有案卷之义。历有过程之义，案有案卷之义。病案是病历档案的简称，强调其档案属病案是病历档案的简称，强调其档案属性，因此只有归档保存的病历才可称之性，因此只有归档保存的病历才可称之为病案。为病案。从病历资料的建立之时起到整理入档之从病历资料的建立之时起到整理入档之前均应称为病历。前均应称为病历。病历一旦交到病案室，并经病案管理人病历一旦交到病案室，并经病案管理
4、人员整理、登记、归档之后即成为病案。员整理、登记、归档之后即成为病案。病案是指患者在门（急）诊、住院（留病案是指患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。材料。目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录（medical recordmedical record），而是指更为广义），而是指更为广义的健康记录（的健康记录（health recordhealth record）2020世纪世纪9090年代初西方发达国家开始采用健康记年代初西方发达国家
5、开始采用健康记录这一名称，这与家庭医师、社区医疗紧密相录这一名称，这与家庭医师、社区医疗紧密相关，通过这些初级医疗及健康检查，形成了更关，通过这些初级医疗及健康检查，形成了更为完整的个人健康档案，为医院的医疗提供有为完整的个人健康档案，为医院的医疗提供有价值的信息。价值的信息。基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南在使用了健康档案的概念。在使用了健康档案的概念。健康档案健康档案 是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过是
6、以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录）。息资源（文件记录）。健康档案与病历的区别与联系健康档案与病历的区别与联系 病历是健康档案的主要信息来源和重要组成病历是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历的全部，具有高度的目的性和抽象性。的全部，具有高度的目的性和抽象性。3.3.病历与病历资料的区别病历与病历资料的区别 资料有两层含义：一是生产、生活中必需
7、的东资料有两层含义：一是生产、生活中必需的东西，如生产资料、生活资料；二是用作参考或西，如生产资料、生活资料；二是用作参考或依据的材料，如收集资料、参考资料、统计资依据的材料，如收集资料、参考资料、统计资料。料。可将前者理解为有具体用途的物，即有具体的、可将前者理解为有具体用途的物，即有具体的、外在的、固定的形态；后者可理解为具有文字、外在的、固定的形态；后者可理解为具有文字、符号、图像等内容的物。符号、图像等内容的物。在法律上有形物为物证，无形物为书证在法律上有形物为物证，无形物为书证,病历资料显然指后者而非前者。病历资料显然指后者而非前者。包含同样内容的同一物可表现为不同的包含同样内容的同
8、一物可表现为不同的存在形式。即可以是有形物，也可以是存在形式。即可以是有形物，也可以是无形物。无形物。病历资料应当是指病历所包含的资料，病历资料应当是指病历所包含的资料，并非一种新的东西。并非一种新的东西。它应当是病历形式的具体规定，即指医疗机构它应当是病历形式的具体规定，即指医疗机构及其医务人员在医疗执业中形成的可供参考和及其医务人员在医疗执业中形成的可供参考和借鉴的文字、符号、图表、影像等材料。借鉴的文字、符号、图表、影像等材料。它主要是从病历中所包含的内容上来界定和规它主要是从病历中所包含的内容上来界定和规定，而不是从病历的整体上来规定。定，而不是从病历的整体上来规定。病历或病案更强调的
9、是它们的整体属性。病历或病案更强调的是它们的整体属性。4.病历文书病历文书 从内容上来划分包括客观病历和主观病历两个从内容上来划分包括客观病历和主观病历两个部分部分 客观病历包括住院志、医嘱单、检验报告、客观病历包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录和卫生部规定的其他病历资料。记录和卫生部规定的其他病历资料。主观病历包括死亡病例讨论记录、疑难病例主观病历包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录程记录5 5个文件。个文件。二、病历的保管二、病历的
10、保管1.建立病历管理制度建立病历管理制度 设置专门部门或配备专（兼）职人员，设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构住院病历和病案的保存具体负责本机构住院病历和病案的保存与管理工作。与管理工作。构建有门（急）诊病历档案的，其门构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管，没（急）诊病历由医疗机构负责保管，没有该部门或保管人员的，其门（急）诊有该部门或保管人员的，其门（急）诊病历由患者负责保管。病历由患者负责保管。2.严格病历管理严格病历管理 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医
11、务人员及医疗除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私、即归还，不得泄露患者隐私、三、医疗机构应当受理复印或复制病三、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形历资料申请的情形1.1.患者本人或其代理人患者本人或其代理人2.2.死亡患者近亲属或其代理人死亡患者近亲属或其代理人3.3.保
12、险机构保险机构四、医疗机构应当受理复印或复制病四、医疗机构应当受理复印或复制病 历资料申请的情形历资料申请的情形1.1.申请人为患者本人的，应当提供其有效申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。身份证明。2.2.申请人为患者代理人的，应当提供患者申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。患者代理关系的法定证明材料。3.3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明
13、材料。死亡患者近亲属的法定证明材料。4.4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属的法定证有效身份证明，死亡患者与其近亲属的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。法定证明材料。5.5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，
14、其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或法律另外规定的除外。法定证明材料。合同或法律另外规定的除外。6.6.公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。人员的有效身份证明后予以协助。五、医疗机构
15、可以为申请人复印或者五、医疗机构可以为申请人复印或者 复制的病历资料内容复制的病历资料内容 门（急）诊病历和住院病历中的住院志门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。录、出院记录。六、医疗事故争议时病历的封存六、医疗事故争议时病历的封存 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务
16、质量监控的部门或专（兼）职人疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下员应当在患者或其代理人在场的情况下,封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员保管。量监控的部门或专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。封存的病历可以是复印件。第二节第二节 病历写书基本规范病历写书基本规范 法律依据：法律依据：病历书写基本规范（试病历书写基本规范（试行）行）生效时间
17、：生效时间：20022002年年9 9月月1 1日日 颁布部门：卫生部颁布部门：卫生部一、医疗机构及其医务人员病历书写义务一、医疗机构及其医务人员病历书写义务 正常情况下，医疗文书的内容是医药卫正常情况下，医疗文书的内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成的思想的真生人员对于医疗过程所形成的思想的真实记录，具有客观性和反映客观事实的实记录，具有客观性和反映客观事实的特征，因而也符合证据的基本属性，反特征，因而也符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。映了证据采用的真实性原则。在在执业医师法执业医师法中规定：医师实施医中规定：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证疗、预防、保健措施，签
18、署有关医学证明文件，必须亲自诊察、调查，并按照明文件，必须亲自诊察、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或者销毁医疗文书及有关资料。造或者销毁医疗文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符的医学证明与执业类型不相符的医学证明 文件。文件。在国外许多国家，有关医疗卫生法律上在国外许多国家，有关医疗卫生法律上对于医药卫生人员书写医疗文书，也都对于医药卫生人员书写医疗文书，也都有亲历性方面的要求。有亲历性方面的要求。病历是医药卫生人员及医疗机构内部配病历是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗的辅助人
19、员在其特定的工作岗位合治疗的辅助人员在其特定的工作岗位上依法定职责形成的，制作这些病历资上依法定职责形成的，制作这些病历资料是其法定义务，属于正常业料是其法定义务，属于正常业 务活动范围内的份内工作。务活动范围内的份内工作。医疗机构及其医务人员书写病历，是医医疗机构及其医务人员书写病历，是医疗执业活动的必然要求，这既是法律的疗执业活动的必然要求，这既是法律的要求，也是医患双方医疗服务合同约定要求，也是医患双方医疗服务合同约定的要求。的要求。重要性重要性病历文书是评价医疗质量的依据病历文书是评价医疗质量的依据 质量评价一般包括环节评价和事后评价，事质量评价一般包括环节评价和事后评价，事后评价更大
20、程度上就是依据医务人员书写的病后评价更大程度上就是依据医务人员书写的病历，它是重要的具有说服力的证据。历，它是重要的具有说服力的证据。病历资料应当记录医疗过程，保证医疗病历资料应当记录医疗过程，保证医疗过程的可溯性过程的可溯性 病历是医务人员医疗活动的实时记录文件，病历是医务人员医疗活动的实时记录文件，是医务人员用文字表述的方式描记了自己实施是医务人员用文字表述的方式描记了自己实施医疗行为的全过程。因此病历资料是再现医疗医疗行为的全过程。因此病历资料是再现医疗过程的重要证据，病历资料的翔实与存在，保过程的重要证据，病历资料的翔实与存在，保证了整个医疗过程具有可重塑性，保证了医疗证了整个医疗过程
21、具有可重塑性，保证了医疗行为的可溯性，从而也便于卫生行政部门管理行为的可溯性，从而也便于卫生行政部门管理和监督。和监督。病历资料是医患之间沟通交流的工具，病历资料是医患之间沟通交流的工具，是医疗服务合同中医方的约定义务是医疗服务合同中医方的约定义务 医疗行为属于医疗服务合同行为，是在患方医疗行为属于医疗服务合同行为，是在患方要约医方承诺之后达成的以医疗服务为内容的要约医方承诺之后达成的以医疗服务为内容的契约。契约。在此契约中，医方应当给患者提供优在此契约中，医方应当给患者提供优质的医疗服务，同时还应当就医疗过程质的医疗服务，同时还应当就医疗过程予以记录，以证明自己的履约行为。予以记录，以证明自
22、己的履约行为。医疗服务既然是一种契约履行，患方就医疗服务既然是一种契约履行，患方就有权了解契约的履行情况，医患双方就有权了解契约的履行情况，医患双方就履约过程出现的问题随时可能需要进行履约过程出现的问题随时可能需要进行协商，医疗机构需要通过自己记载的病协商，医疗机构需要通过自己记载的病历资料来向患方说明情况。历资料来向患方说明情况。二、病历规范书写的义务二、病历规范书写的义务1.按照规范性文件规定的格式来书写病历按照规范性文件规定的格式来书写病历 病历是一种特殊的公文性文件，因此文书的格病历是一种特殊的公文性文件，因此文书的格式、书写内容的顺序、表述方式、文件排列顺序式、书写内容的顺序、表述方
23、式、文件排列顺序等，都应当符合规范要求。等，都应当符合规范要求。2.2.按照规范性文件规定的内容要求书写病历按照规范性文件规定的内容要求书写病历 在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，医护人员会了解到患者的很多信息，而应当收录医护人员会了解到患者的很多信息，而应当收录到病历中的信息需遵循到病历中的信息需遵循病历书写基本规范病历书写基本规范中中的要求来进行的要求来进行3.病历书写人员的要求病历书写人员的要求 病历应当按照规定的内容书写，并由病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写实习医务人员、试
24、用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写病历。后书写病历。4.4.特定文件制作时间的要求特定文件制作时间的要求 按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范和和医疗事医疗事故处理条例故处理条例中相应要求，医护人员在中相应要求，医护人员在书写病历时，都应遵循这些时间要求，书写病历时，都应遵循这些时间要求，不得违背。不得违背。5.5.修改方式方法的要求修改方式方法
25、的要求 严格按严格按病历书写基本规范病历书写基本规范来书写。来书写。上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。书写病历的责任。如果病历书写错误的修改方法不规范，如果病历书写错误的修改方法不规范，将会成为病历书写缺陷的硬伤，一旦出将会成为病历书写缺陷的硬伤，一旦出现不规范修改，由于其书写错误的内容现不规范修改，由于其书写错误的内容被掩盖或者遮挡，势必影响原先书写内被掩盖或者遮挡，势必影响原先书写内容真实性的认定，从而在诉讼中患方经容真实性的认定，从而在诉讼中患方经常会以此为由要求认定医疗机构书写的常会以此为由要求认定医疗机构书写的病历资料无效。病历资料无
26、效。二、病历书写基本规范二、病历书写基本规范1.1.病历书写的概念病历书写的概念 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。2.2.病历书写的基本要求病历书写的基本要求 住院病历书写应当使用住院病历书写应当使用蓝黑墨水蓝黑墨水、碳素碳素墨水墨水，门（急）诊病历和需复写的资料，门（急）诊病历和需复写的资料可以可以使用蓝或黑色的圆珠笔。使用蓝或黑色的圆珠笔。病历书写应当使用中文或
27、医学术语。通病历书写应当使用中文或医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用程中出现错字时，应当用双线双线划在错字划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用
28、期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历病历，应当经过在本医疗机构合法执业，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员进修医务人员应当由接收进修的医疗机应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。修改时，应当注明修改时，应当注明日期，日期，修改人员签名，并保持原记录清修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的因抢
29、救急危患者，未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内小时内补记补记，并加以注明。，并加以注明。对按照有关规定需取得患者同意方可进对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患手术、实验性临床医疗等），应当由患者者本人本人签署同意书。签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字签字
30、，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在上述人员无法及时签字为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。授权的负责人签字。因实施因实施保护性医疗保护性医疗措施不宜向患者说明措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属按近亲属法定代理人法定代理人关系人的顺序关系人的顺序决定签署同意书决定签署同意书，并及时记录。，并及时记录。3.3.门（急诊）病历书写要求及内容门（急诊）病历书写要求及内容 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊
31、手册封面）、病历记录、化验单（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。（检验报告）、医学影像资料等。门（急）诊病历首页（门诊手册封面）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容的内容 姓名姓名 性别性别 出生年月出生年月 民族民族 婚姻状况婚姻状况 职业职业 工作单位工作单位 住址住址 药物过敏史药物过敏史 门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。病历记录。初诊病历记录初诊病历记录 就诊时间：就诊时间：要确切要确切 科别：科别：别忘记别忘记 主诉：主诉：要规范要规范 现病史：现病史：要详细要详细 既往史：既往史：要提及要提及
32、 阳性体征、必要的阴性体征：阳性体征、必要的阴性体征：要记录要记录 辅助检查结果：辅助检查结果：灵活掌握灵活掌握 诊断及治疗意见：诊断及治疗意见：要具体要具体 医师签名：医师签名：要全名要全名复诊病历记录复诊病历记录 复诊内容为：复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。疗意见和医师签名等。与初诊比较：与初诊比较：病史和体检均较简单。病史和体检均较简单。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 门（急）诊病历应当由接诊医师在患者门（急）诊病历应当
33、由接诊医师在患者就诊时就诊时及时及时完成。完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观期间的观察记录观察记录。4.4.留观病历问题留观病历问题 规范规范未明确规定如何书写未明确规定如何书写 部分医院参照部分医院参照“住院病历住院病历”，部分医院，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参照院参照“24小时内入出院记录小时内入出院记录”超过时超过时间收住入院。间收住入院。5.5.住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 住院病历内容包括首页、住院志
34、、体温单、医住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志的书写形式分为入院记录、再次住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入
35、院记录、或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录。入院记录的要求和内容入院记录的要求和内容 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。期、病史陈述等。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容
36、包括发病情况、主要症状序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。一段予以记录。既往史是指患者过去的健康和疾病情既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史
37、、预防接种史、手术外伤史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、史、输血史、输血史、药物过敏史等。药物过敏史等。个人史，婚育史、女性患者的月经史，个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。家族史。体格检查应按照系统循序进行书写。体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结,头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）,直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神
38、经系统等。经系统等。专科情况根据专科情况记录。专科情况根据专科情况记录。辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。查及结果。应写明日期及医疗机构名称应写明日期及医疗机构名称。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。要主次分明。书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。充诊断，仅有初步诊断即可。再次或多次入院记录是
39、指患者因同一种再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是：特点是：主诉是记录患者本次入院的主要症状主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；（或体征）及持续时间；现病史中要求首现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结行小结，然后再书写本次入院的现病史。，然后再书写本次入院的现病史。患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小时内入出院记录。小时内入出院记
40、录。患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录。病程记录包括病情变化情况、重要辅助检病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。亲属告知的重要事项等。6.6.病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容首次病程录首次病程录 内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断
41、、诊疗计划等。疗计划等。该项内容已显得相当重要。该项内容已显得相当重要。日常病程记录日常病程记录 首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危病危病重病重稳定稳定稳定的慢性病顺序，稳定的慢性病顺序，分别在分别在1 12 23 35 5天记录一次。天记录一次。其中病其中病危患者记录要具体到分钟。危患者记录要具体到分钟。上级医师查房记录上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院后主治医师首次查房记录应当于患者入院后4848小小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情和诊时内完成。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定。疗情况而定。科主任或副高以上医师
42、查房时间未明确要求。科主任或副高以上医师查房时间未明确要求。查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等.疑难病例讨论疑难病例讨论 由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职技术职称称。交接班记录交接班记录 指指经治医师经治医师发生变更之际，交班和接班医师对发生变更之际，交班和接班医师对患者
43、情况进行简要总结的记录。患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后交班记录在交班前完成，接班记录在接班后2424小时内完成。小时内完成。转科记录转科记录 包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。均应在指定时限内完成。均应在指定时限内完成。阶段小结阶段小结 指患者住院时间较长，由指患者住院时间较长，由经治医师每月经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。所作病情及诊疗情况总结。交接班记录、转科记录可代替阶段小结交接班记录、转科记录可代替阶段小结.抢救记录抢救记录 是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间
44、及措施、参加内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。时间抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。时间具体到具体到分钟分钟。会诊记录会诊记录 分别由申请医师和会诊医师书写。分别由申请医师和会诊医师书写。术前小结术前小结 是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项.术前讨论记录术前讨论记录 指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上指患者病情较重或手术难度较大，手术
45、前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。出现的意外及应对措施所作的讨论。术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、方案、可能出现的意外及防范措施可能出现的意外及防范措施、参加讨论、参加讨论者的姓名、者的姓名、专业技术职务专业技术职务、讨论日期、记录者、讨论日期、记录者的签名等。的签名等。麻醉记录麻醉记录 是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。理措施的记录。应另页书写。手术记录手术记录 应当另页书写，由手术者
46、在术后应当另页书写，由手术者在术后2424小时内完成。小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。名。手术护理记录手术护理记录 另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名巡回及器械护士签名等等.术后首次病程记录术后首次病程记录 是参加手术的医师在患者术后是参加手术的医师在患者术后即时即时完成
47、的病程完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。施、术后应当特别注意观察的事项等。手术同意书手术同意书 是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中和术后肯内容包括术前诊断、手术名称、术中和术后肯出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。名等。特
48、殊检查、特殊治疗同意书。特殊检查、特殊治疗同意书。出院记录出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当由经治医师在患者出院后疗情况的总结，应当由经治医师在患者出院后2424小时内完成。小时内完成。出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录死亡记录 由经治医师在患者死亡后由经治医师在患者死亡后2424小时内完成。其中小时内完成。其中诊疗经过重点记
49、录病情演变及抢救经过。记录诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。7.7.发出医嘱时的注意事项发出医嘱时的注意事项 医嘱内容及起始、停止时间由医师书写医嘱内容及起始、停止时间由医师书写.内容应准确、清楚，内容应准确、清楚，每项只包含一个内每项只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟容，并注明下达时间，应具体到分钟。医嘱不得涂改，需取消时，应当用医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色红色墨水墨水标注标注“取消取消”并签名。并签名。一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救一般情况医师不
50、得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师签名、执行时间、执行护士签名等。
